第五节　鼻根部和鼻咽部脑膜(脑)膨出修复术

脑膜膨出可通过额骨上的缺损膨出于鼻根部，或通过筛板突出于鼻咽腔中，这两种畸形均不宜经鼻修复，而以经额部开颅修复为宜。

作发际内大冠状切口。用0.25%布鲁卡因加入少量肾上腺素(100ml液体内加入1∶1000肾上腺素1～2滴)浸润整个皮瓣的帽状腱膜下层，以便于分离及止血。皮瓣沿帽状腱膜下分离后向前翻转，用湿盐水纱布包裹。

骨瓣可先做一侧(通常先做右侧)，并跨越中线，探查后如有必要再做左侧骨瓣〔图12-8(1)〕。双侧骨瓣分别向颞侧翻转，额骨中部不必留骨桥。婴儿的骨瓣极易从颞肌分离而脱落，作骨瓣时应小心。骨瓣翻转后，皮瓣下用纱布垫托好，勿使骨瓣与颞肌之间张力过大而撕脱。

这类膨出大部分位于筛板处。修补方法有硬膜外及硬膜内两种入路。

硬膜外入路：将额叶硬脑膜与颅前窝底分离，直到膨出囊的蒂部〔图12-8(2)〕。如脑压较高，显露不易，可于手术开始时酌情用脱水剂或开颅后经额角作脑室穿刺减压，然后将囊蒂部的硬脑膜在前方和两侧切开，进入囊内。囊内大多有脑组织，处理原则同颅顶脑膜膨出。如其外观正常并能与囊壁分离，分离后推入硬脑膜内，否则可沿蒂部切断，最后将囊蒂后部硬脑膜切断，使膨出囊的囊壁与额叶底部硬脑膜完全断离〔图12-8(3)〕。硬脑膜上的缺损可用骨膜、颞肌筋膜或其他材料修复。修复时最好沿缺损部边缘紧密缝合〔图12-8(4)〕。有困难时，可将修复材料的游离缘送入硬脑膜下腔，然后间断缝合固定数针。

硬脑膜入路：沿颅骨瓣前缘横行切开硬脑膜。两侧切口靠近中线时即可清晰显露上矢状窦的近端，用两把止血钳夹住后切断、缝扎，也可先上、下缝扎后切断。自该处把附于鸡冠处的大脑镰剪断，即可同时显露双侧颅前窝。用脑压板轻轻地抬起双额叶直到膨出部〔图12-8(5)〕。如有脑组织膨出，将其钝性分离，从双侧轻轻抬起使之复位或蒂部切断〔图12-8(6)〕。沿颅骨缺损边缘切开硬脑膜，将缺损的硬脑膜紧密缝合，或用附近的硬脑膜瓣翻转覆盖修复〔图12-8(7)〕，也可利用附近的大脑镰、颞肌筋膜或大腿阔筋膜以及其他材料修复。疝处颅外的硬脑膜可不必处理，其中如有脑组织残留，可用吸引器清除并止血。

颅骨缺损如小于1cm2不必修复，如缺损较大，可用小块颞骨填塞，也可以用有机玻璃修复。

关颅前用生理盐水冲洗伤口，然后于颅内装满生理盐水，以填补术中脑脊液的流失及预防颅内压过低而渗血。采用硬脑膜内入路时缝合双侧硬脑膜，切开的大脑镰附着点不必固定，已结扎的上矢状窦不必处理。在双侧硬膜外放置胶管引流。双侧额骨瓣复位后将骨膜缝合固定，如此法固定骨瓣不牢时，可在两骨瓣中央缘各作小骨孔，穿入粗丝线予以固定，以防骨瓣塌陷。头皮分两层缝合，头皮下置胶皮引流管，以防渗液积聚。

膨出突入鼻咽腔时，颅内囊颈分离、脑组织复位后，远侧段囊内的变性脑组织用吸引器吸除或刮匙刮除，但不可损伤鼻黏膜，以免与鼻咽腔相通而发生感染。

图12-8　鼻根部脑膜(脑)膨出修复术

1.手术部位应保持高位，如枕部的脑膜膨出应侧俯卧，鼻根部者应仰卧。头部抬高或半卧位。密切观察有无脑脊液漏，一旦出现，应立即送手术室再缝合。

2.注意有无颅内高压出现，如前囟张力大，可作间断的腰椎穿刺或脑室穿刺。如切口愈合满意，可于术后5～7日拆线。

3.鼻根部脑膜(脑)膨出经开颅修复后，仍有鼻根部畸形问题。膨出的囊壁待其纤维化后，多可恢复良好。但如囊壁肥厚或囊内残留脑组织过多，术后膨出较大有碍外貌，可于开颅术后1个月作鼻部整形。整形的方法是：从膨出处沿鼻根部作弧形切口，分离皮下组织，找出膨出的硬脑膜连同残存囊内容物予以切除，硬膜缝合。把多余的皮肤剪去，按正常鼻形缝合皮下组织及皮肤。

(卢军　李涛)