第三节　胸廓成形术

一、胸膜外胸廓成形术

胸膜外胸廓成形术是在骨膜下切除一组肋骨，使局部胸壁塌陷，以缩小该部位胸腔的手术。术后6～8周从骨膜新生的肋骨将保持局部胸壁塌陷，使胸腔永远缩小。

切除肋骨的数目和长度应根据病变范围而定，一般需要切除5～6条肋骨。如需切除5条以上肋骨时，应根据患者的体质分两期或三期完成。一般多作两期手术：第1期切除第1～3(或第4)肋骨；第2期切至第7或第8肋骨。每一肋骨切除的长度，也因肋骨的斜行走向而不同。肋骨后端应尽量贴近椎体切断，包括将横突切除，以消灭椎体旁沟，使肺被彻底压缩。第1肋骨后段在肺尖平面以上，可以保留较长，而且不必切除横突。第1肋骨前端应在靠近胸骨缘切断，下面的肋骨前端可以逐渐延长保留一段；第3肋骨切至肋骨软骨关节；第7肋骨切至腋中线。这样可使胸廓在同一平面塌陷。

第2期胸廓成形术应在第1期手术后2～3周进行。需行第3期手术者也要在第2期后2～3周进行。间隔时间太短，患者体力尚未恢复，切口也未愈合；间隔时间太长，第1期切除的肋骨骨膜已有新生骨出现，使局部胸廓硬化，将影响第2期手术肋骨切除后的胸壁塌陷〔图19-4〕。如患者一般情况不佳，血红蛋白太低，出现切口感染或结核播散等情况，则应根据情况延长间隔时间。手术步骤与第1期相同。将第1期手术皮肤瘢痕切除，摘除残留线头。如原切口太高，可将原切口中段瘢痕切除，下段向下延长至准备切除的最下一肋骨平面。

肺部分切除术后加作胸膜外胸廓成形术时，切除肋骨的数目和长度应根据残腔大小而定。一般无论切除上叶或下叶，残腔均在胸腔上部。手术目的不是为了萎陷肺内病灶。因此，压缩范围要求不严，可以不必切除第1肋骨、肋软骨及横突。

1.慢性纤维空洞型肺结核，空洞壁不厚，位于一侧上外部，下叶肺有广泛小病灶，对侧肺则无病或仅有轻微较稳定的病灶，没有支气管内膜结核，全肺切除有些可惜；或年龄在45岁以上，一般情况不佳，估计肺叶切除有较多困难和危险者。

2.一侧毁损肺，纵隔向患侧移位，对侧也有病灶，肺功能和全身情况不允许全肺切除者。

3.肺结核作部分肺切除后，余肺内有不太稳定的病灶，可在切肺术的同时或术后2～3周作胸膜外胸廓成形术，使余肺不致出现代偿性扩张，以致病灶破裂、复发或播散。

4.肺结核或其他疾病作肺部分切除术后，如余肺内有广泛纤维化，将不能代偿扩张，以致残腔不能消灭，腔内不断积液，甚至继发感染或发生支气管胸膜瘘，应作局部胸膜外胸廓成形术，以消灭残腔，预防或治疗支气管胸膜瘘和残腔感染。

5.全肺切除术后，胸腔内积液机化收缩，可造成纵隔向术侧明显移位，以致气管和大血管扭曲，引起心悸、气急、咳嗽。胸廓成形术可以纠正纵隔移位，改善症状。

1.肺结核病情不稳定，有中毒症状；病变位于肺下部或靠近纵隔；空洞壁厚或属较大的张力性空洞；对侧肺或身体其他部位有活动性结核病灶；支气管内膜有弥漫性结核或狭窄，并有支气管扩张者。

2.两侧毁损肺。

3.年龄太大，肺功能明显减低者。

1.肺结核患者应先行抗结核药物治疗1～2周，术前1～2日加用青霉素。肺切除术后残腔不能消灭，需在术后2～3周进行胸廓成形术者，如胸腔内没有感染，除尚需继续注射链霉素外，可在术前1～2日注射青霉素；如有感染，则应早期持续应用有效的抗生素治疗。

2.胸腔内有积液的患者，术前应作胸腔穿刺，抽尽积液，并在胸内注射青霉素；感染严重者，应先作胸腔引流，在中毒症状消退后再作胸廓成形术。

3.患者的一般情况和呼吸功能应尽可能改善，长期卧床的患者应每日起床活动1～2小时，直到自由活动时不气急，安静时脉搏每分钟不超过100次，才可进行手术。

1.肋间神经阻滞或局麻可使患者保持清醒，便于术中配合咳嗽，减少手术危险性和术后并发症。

2.气管内麻醉适用于第1期胸廓成形术及精神紧张的患者；但对肺结核患者，有可能因术中咳嗽反射消失，痰液流入余肺内而发生播散。

3.部分患者也可选用硬膜外麻醉。

以第1期胸膜外胸廓成形术为例。

侧卧位，术侧手臂消毒包扎后置于身旁，使肩胛骨放松，以利术中将该骨抬起。作后外侧切口，上端起自肩胛骨上缘或肩胛冈平面，沿棘突与肩胛骨内缘间的中线向下，在肩胛骨下角以下约3cm处向前绕过肩胛下角，直达第6或第7肋骨腋中线。

切开皮肤、皮下组织后，显露肌层，在切口后段切断斜方肌和菱形肌，前段切断背阔肌及前锯肌。分开肩胛下疏松组织，提起肩胛骨。在肩胛骨与第5肋骨之间安置一小号胸腔自动拉钩，将肩胛骨向上抬起，即可显露第2肋骨以下各肋。切断第5肋骨以上的上后锯肌和前锯肌在肋骨的附着处，进一步扩大显露。在第6肋骨以下的前锯肌附着点，一般不需要切断〔图19-5(1)〕。

第1和第2肋骨的外形与其他肋骨不同，二者的上、下侧均增宽成面，内、外侧则变薄成缘，即具上、下面和内、外缘；而其他肋骨则具上、下缘和内、外面。在第2肋骨的中段上面，除有前锯肌附着外，还有后斜角肌附着；第1肋骨的上面有中斜角肌，外缘有前锯肌，内缘结节上有前斜角肌附着。在前斜角肌结节前有锁骨下静脉，结节后有锁骨下动脉，紧贴第1肋骨转向腋窝。在显露第2和第1肋骨时，必须将这些肌肉附着点切断；在切前斜角肌时，必须十分注意，以免损伤锁骨下动、静脉，造成大出血的危险〔图19-5(2)、图19-5(3)〕。

切开第3肋骨后端骶棘肌筋膜附着处，将骶棘肌拉开；再切开第3肋骨骨膜，将骨膜剥离，切除第3肋骨〔图19-5(4)、图19-5(5)〕。在横突上、下剪开横突间肌腱和韧带，用咬骨钳将横突与残留的肋骨后端咬除，残端用纱布暂时填塞止血〔图19-5(6)〕。如前端切除不够，可再用骨膜剥离器剥离骨膜：先剥内面，再剥上、下缘，则外面将自行分离；然后，用咬骨钳或骨剪齐肋骨软骨关节处切断。

剪断后斜角肌在第2肋骨的附着处〔图19-5(7)〕，在骨膜下切除第2肋骨。因第2肋骨的斜面与第3肋骨不同，故应先切开和剥离外缘的骨膜，然后剥离上、下面，最后剥离内缘。

在切除第2肋骨后才能显露第1肋骨。切除第1肋骨时需特别谨慎。将前锯肌和中斜角肌附着处剪断后，仔细切开第1肋骨外缘骨膜，用骨膜剥离器将外缘骨膜剥开(有时肋间肌附着处不能剥开时可予剪断)，然后剥离肋骨下面。剥离时，用力方向应与肋骨走向平行，且应以两手握住剥离器，左手握在剥离器前段，使剥离动作平稳，不致向内滑脱而误伤锁骨下动、静脉或臂丛神经。剥开下面后，以同样方法改用圆刃剥离器剥开肋骨上面。最后剥离内缘。剥离时，应注意将左手指保护剥离器尖端，使其与锁骨下动、静脉隔开〔图19-5(8)〕。在将内缘骨膜大部剥开后，可见前斜角肌附着在前斜角肌结节上；同样，应在手指保护下，紧贴骨面，切断附着处〔图19-5(9)〕。内缘分离后，第1肋骨前段后上方的锁骨下动、静脉即自行塌陷。切断第1肋骨后段，将该骨向外拉开，使其前段显露更加满意。将前段尚未完全剥开的骨膜剥开后，在贴近胸骨处剪断，即可摘除第1肋骨〔图 19-5(10)〕。

检查无出血后冲洗创面；如肋骨残端尚有出血，可用骨蜡止血。最后将肩胛骨复位，分层缝合切口。肩胛下区放引流管引流积血(一般在24小时内可流出300～400m l)，既利压缩，又可减少感染机会。在上胸部和腋下垫置大量碎纱布，用胶布加压包扎，使局部胸壁保持塌陷。

1.胸廓成形术对组织损伤较大，失血较多，尤其在剥离骨膜时出血量多且难止住。所以，除操作要细致和及时止血外，在剥离骨膜、切除肋骨时，操作要快而果断，但又须注意不要分破胸膜。在切除肋骨、骨膜收缩后，较小的出血点即能自动止血。此外，应根据失血量和速度，及时输血，以免发生休克。如果胸膜已被分破，应安放胸腔引流管，以免出现血气胸。

2.前斜角肌以腱性韧带在第1肋骨前斜角肌结节处附着很紧，应用剪刀剪断，而不应试图用骨膜剥离器强行剥开，以免损伤锁骨下血管。在剪断第1肋骨时，如有条件，宜用特制的第1肋骨剪；如无条件，在下剪时，应特别注意肋骨剪尖端不要插入太深，以免在剪断肋骨的同时损伤肋骨后上方的锁骨下血管。万一锁骨下血管被撕破引起大出血时，应立即用手指或纱布压迫破口，另由麻醉师在锁骨上窝内1/3处向下压迫，暂时止血。在吸尽手术野积血后，查明出血部位，用细针线修复血管裂口，然后放松锁骨上压迫。如有少量漏血，可先用湿盐水纱布压迫止血；如出血仍多，可加针修复。如果锁骨上窝压迫不能止血，无法放松对血管破口的压迫以修复出血点时，应当机立断，在锁骨上另作┓形切口。即从锁骨中段开始，沿锁骨上缘至胸锁关节向下沿胸骨外缘转至第2肋间，在胸骨及锁骨内侧段，将附着的部分胸大肌及胸锁乳突肌切断；在骨膜下用线锯切除锁骨内半段。如第1肋骨尚未切除，也可经这一切口先将其前段切除。这样，即可显露锁骨下动、静脉，用线带环绕上、下段血管，拉紧线带暂时止血后，予以修复。如果裂伤很大，可将血管分离后予以切断再吻合，或作自体血管移植。只有在患者情况不能继续等待时，才作锁骨下动脉或静脉结扎。约有10%患者在结扎锁骨下动脉后发生术侧上肢坏死。

3.为了更好地压缩肺尖部，可作肺尖松解术。即切开第1肋骨下面骨膜，作胸膜外剥离。前面剥至第2肋骨，后面剥至第5肋骨平面，纵隔面右侧剥至奇静脉，左侧剥至主动脉，使肺尖部完全向下萎陷〔图19-6〕。为了避免肺尖重新扩张，可将剥下的胸膜固定在胸壁上。剥离后应注意止血，以防胸膜外积血。

4.第2肋骨与第1肋骨形状比较相似，手术中应注意辨明，以免误将第2肋骨作为第1肋骨，遗留第1肋骨未被切除，使胸壁不能彻底塌陷。二者较明显的区别是：第1肋骨有前斜角肌结节，第2肋骨无此结节。

1.继续抗生素治疗，体温正常2日后可停用青霉素。肺结核患者应继续用抗结核治疗：可注射链霉素60～90g(术后第1个月每日1g；第2个月开始每周2g，分2次注射)。口服异烟肼宜持续1年。必要时加用或改用其他抗结核治疗。

2.肋骨切除部位的胸壁软化，可出现反常呼吸、缺氧，甚至危及生命，用碎纱布加压包扎，一般可消除反常呼吸，也有利于早期起床活动。如果加压包扎仍不能消除反常呼吸，有气急、发绀时，应经气管内插管或面罩作加压辅助呼吸。加压包扎应维持10日以上。

3.如术中分破胸膜，作胸腔引流后仍有血气胸时，应反复胸腔穿刺，抽尽积液。

4.由于反常呼吸，咳痰无效，以致支气管内分泌物堵塞，可引起肺不张。应积极鼓励咳嗽，并作蒸汽吸入，导管吸痰；必要时作支气管镜吸痰。

5.肋骨切除后，术侧肋间肌失去牵制作用，可造成脊柱侧弯(凸面向术侧)。应鼓励患者向术侧卧，并在术侧腋下垫一小枕，起床活动时注意姿势，头部放正，不要偏向健侧，多做呼吸运动，以纠正畸形。

6.有时手术中分破肺表面病灶，可引起术后胸膜外间隙结核性感染，形成冷脓肿或瘘管。应先予引流，待一般情况好转、血沉稳定后，做肩胛下角切除及肌肉填充术。

7.肩胛下区引流管于术后24～48小时拔除。

二、胸膜内胸廓成形术

胸膜内胸廓成形术是将一组肋骨连同局部增厚的胸膜切除，使胸壁软组织更好地塌陷。根据脓胸腔的部位和大小，可以选用不同的手术切口。

主要用于不适合做胸膜剥脱或胸膜肺切除术的慢性脓胸(包括结核性脓胸和有支气管胸膜瘘的患者)。对于这类患者，只有用胸膜内胸廓成形术才能使胸壁塌陷，与脏胸膜相贴，从而消灭脓腔，治愈脓胸。由于慢性脓胸患者的肺和纵隔均已固定，胸壁软化后不致有引起反常呼吸的危险，所以在脓腔上、下径不超过7条肋骨，脏层脓腔壁不超过锁骨中线，患者一般情况较佳时，可一次完成手术；否则宜分期手术。

1.慢性脓胸患者由于长期化脓性感染，血浆蛋白消耗很多，体质都比较差，甚至有肝、肾淀粉样变，而手术时的组织破坏很大，出血又很多。因此，术前应增加营养，纠正贫血，改善一般情况，并应每日起床活动，增强呼吸功能和循环功能。

2.手术应在没有急性感染的情况下进行。结核性脓胸继发化脓性感染时，应先反复做胸腔穿刺，并向胸内注射青霉素，以控制继发感染。如不能控制，则先做胸腔引流，待继发感染被控制以后，再做胸膜内胸廓成形术。无论是结核性或化脓性脓胸，在做胸廓成形术前，应做胸腔穿刺，抽尽积脓。注入抗生素，尽量减少术中对切口的污染机会。

3.术前1～2日(或更多几日)开始抗生素治疗。结核性脓胸患者，术前1周开始抗结核药物治疗。

4.摄正、侧位X线片，确定脓腔大小和位置。

这一手术破坏性大，且胸膜增厚成纤维板，甚至钙化，部分肋间肌已有纤维性变化，注射麻药很难浸润，宜选用气管内全麻；如有较大支气管胸膜瘘，最好用双腔插管，以免脓液流入对侧支气管，引起窒息或播散。

适用于较大的脓腔。

与胸膜外胸廓成形术相同。切口上、下端高度根据脓腔部位而定。如原来有胸壁瘘管或引流口，应将管口周围瘢痕组织一并切除。

在骨膜下切除脓腔下部的肋骨一段，经肋床切开增厚的胸膜，吸尽积脓，迅速刮除脓腔壁层和脏层的肉芽组织，以减少胸膜面的出血〔图 19-7(1)〕。

查清脓腔大小，将覆盖脓腔的肋骨全部在骨膜下切除。切除的范围应较脓腔四周大2～3cm，使胸壁肌肉能满意下陷，填塞脓腔底部〔图19-7(2)〕。

将各条肋间肌束、肋骨骨膜及肋间血管和神经一并分离后保留；切除增厚的壁胸膜，边缘部向外倾斜，使成碟状，以利填塞〔图19-7(3)〕。

如脓腔底不深，肋间肌下沉后可以接触到腔底，即可开始缝合。

如肋间肌不能触及腔底，可逐条交替将肋间肌束前端或后端(或在中段)切断，使肌束下塌，填塞脓腔底部。为了促使脏胸膜面生长肉芽，还可以将其作“#”形切开〔图19-7(4)〕。如有支气管胸膜瘘，可用肋间肌覆盖固定，或先将瘘口附近的脏层脓腔壁切除，然后覆盖肌肉。

分离切口附近胸壁肌肉，用细肠线将肌肉间断褥式缝合固定在脏胸膜上；如有可能，可将切口两侧肌肉重叠；如两侧肌肉不能拉拢，可作成肌瓣填塞。先不结扎，在彻底冲洗及撒入青、链霉素粉剂后再扎紧缝线。缝针不要太多、太密，以利引流〔图19-7(5)〕。在肌肉外置2～3条引流管引流后，分别缝合皮下组织和皮肤，用碎纱布加压包扎〔图19-7(6))。

1.胸膜内胸廓成形术比胸膜外胸廓成形术的损伤更大，出血更多。肋骨因增厚的胸膜收缩牵拉，已变硬、变厚，断面呈三角形；肋间隙也已缩小，甚至各肋互相紧靠，难以操作。因此，除应根据失血量输血外，操作更应仔细、果断、迅速，以减少失血量。脓腔内壁上的肉芽很易出血；如果出血，可在切除一条肋骨、探查脓腔后，迅速用刮匙将全部肉芽刮尽，用热盐水纱布填塞，剩下的纤维板将很少出血。

2.有时壁胸膜纤维化十分严重，甚至已经钙化(肋间肌肉也可能局部纤维化)，在切除壁胸膜时，如剪刀不能剪开，可用骨剪剪开。纤维化的肋间肌如能保留，仍可用来填塞，但应尽量保存肋间神经，不致出现术后腹壁肌肉松弛；但如难以保留，也可切除。

1.继续用抗生素治疗。

2.术后3～4日如已无引流物，即可拔除引流条，继续加压包扎，10日后才能放松包扎。如引流量较多，应延长引流时间，逐渐拔出引流条。

3.加强营养，必要时少量、多次输血。

适用于胸腔侧面、低于第3肋骨平面和较小的脓胸腔。患者侧卧，沿腋中线垂直切开。切口长度和高度按脓腔范围而定。如有皮肤瘘口应予切除。如脓腔前后径较大，可在切口下端加作一横切口，成一形或L形，以显露全部脓腔。其余切除肋骨、胸膜及填塞、缝合的步骤同经后外侧切口手术步骤〔图19-8(1)、图 19-8(2)〕。

同经后外侧切口胸膜内胸廓成形术。

(姜传福)