第二节 胸膜纤维板剥脱术
脏胸膜和壁胸膜上由于纤维蛋白沉淀、机化，形成一层坚硬的纤维板，不同程度的限制肺脏扩张，也限制胸廓的呼吸运动，不但严重影响呼吸功能，而且胸腔内形成慢性感染的死腔，长期不能消灭。理想疗法主要是剥脱肺脏表面的纤维板，使肺复张，恢复呼吸功能，消灭无效腔及克服感染。如果胸廓运动受严重的限制，也可根据具体情形，将增厚的壁胸膜纤维板同时剥脱。
1.机化血胸，血液中纤维蛋白沉淀于脏层和壁层的胸膜上，机化而形成纤维板，限制肺扩张。
2.慢性化脓性脓胸，脓腔长期存留，以至形成支气管胸膜瘘或皮肤胸膜瘘，只有肺内没有活动或残余病灶(如广泛纤维化、支气管扩张等)时，才可做肺的脏层纤维层剥脱术及必要时的壁层纤维板剥脱术。
3.肺结核病经人工气胸治疗，肺内病灶已被控制，但停止治疗后，肺脏因胸膜增厚而不能扩张，残留无效腔时，可作脏胸膜纤维板剥脱术。
4.结核性脓胸，长期不愈，而肺内病灶已经稳定，血沉不快，可作胸膜纤维板剥脱术。如肺内病灶不稳定或不可能痊愈者，则不能作此手术，以免肺复张后病灶恶化，只择胸廓成形术或胸膜肺切除术。
胸膜纤维板剥脱术是一种出血较多、破坏性较大的手术，对年老体弱、全身情况很差者，应慎重考虑。
1.化脓性脓胸者必须在急性感染被控制后才能手术。术前应反复胸腔穿刺抽脓，向腔内注入抗生素。
2.结核性脓胸者，在术前进行抗结核药物治疗2～4周，直至血沉正常。
3.术前2～3日注射抗生素。
4.备血800～1000ml。
5.鼓励患者做深呼吸等运动。
气管内插管、静脉复合麻醉。
侧卧位，后外侧切口，切除第6肋骨。如无效腔只占胸腔的一部分，则可根据无效腔部位，选择切除适当的肋骨。一般在胸腔顶和肋膈角最难剥脱，可切断切口上、下肋骨的后段，使显露满意。如胸壁有皮肤胸膜瘘，可将瘘口一并切除。
经第6肋床切开增厚的壁胸膜进入脓腔。即用吸引器吸尽腔内的积脓，清除全部内容物〔图20-4(1)〕，冲洗干净，用纱布揩干。
在肺脏前、后缘，仔细切开壁胸膜与脏胸膜间转折线上的纤维板，直达脏胸膜外的一薄层疏松结缔组织，经麻醉机稍作吹气，即可见肺组织从切口膨出〔图20-4(2)〕。
用组织钳将脏层纤维板的切缘提起，用手指和纱布球将纤维板与肺组织分离。剥离操作应在纤维板与脏胸膜之间的疏松组织中进行，但有时脏胸膜也会被一并剥脱而出现肺泡漏气，一般在术后24小时以内，肺表面就会被血浆形成的薄膜所覆盖，不再漏气。无论用手指或纱布球剥离，均应指向纤维板用力；如向肺组织加压，就有可能戳进肺组织而造成大量漏气。遇有坚韧的纤维组织，可用刀、剪切断，不能用钝器分离，以免撕破肺组织。一般说，锐器分离要比钝器分离安全〔图 20-4(3)〕。
脏层纤维板剥离后，用刮匙仔细刮除附在壁层纤维板上的干酪样物、肉芽组织、纤维素及钙化物等，直到纤维板露出灰白色的新鲜创面并有微量渗血后为止。渗血时，可用热盐水纱布垫压迫止血。一般在清除肉芽时往往出血很多，但如果迅速将肉芽刮净只剩增厚的纤维板时，出血反而减少或停止。如为单纯性脓胸或机化血胸，肺复张满意，即可准备结束手术。
(1)有时纤维板很厚而不能一次直接分离到脏胸膜(否则将损伤肺组织)，可先将绝大部分纤维板切除变薄，然后再仔细剥离剩下的一薄层纤维组织。
(2)有时纤维板与脏胸膜粘连很紧，难以分开，如勉强剥离，将造成肺组织裂伤时，也可不剥除该部分纤维板，而仅在该处纤维板上作多处“#”形切开，直达脏胸膜，这样也可以使该部位的肺脏适当扩张〔图20-4(4)〕。
(3)如果壁胸膜纤维板有碍膈肌运动，就可沿膈的边缘将纤维板切开，并彻底分离其粘连，使膈肌得到松解，以恢复膈肌运动。有时肺复张后，还不能填满残腔，可同时行肺松解术。松解范围以经麻醉机鼓肺后，肺能充满残腔为止。
(4)少数病例在全肺松解后仍不能充满残腔时，可同时加作局限性胸膜外胸廓成形术，而仍保留壁胸膜纤维板。但如果在肋骨切除后，壁胸膜纤维板很厚且硬，支撑脓腔，使胸壁下陷的程度受到限制时，则须再将壁胸膜纤维板切除，使胸壁软组织塌陷下去与脓腔底部贴紧，这样才能彻底消灭脓腔(见胸膜内胸廓成形术)。
(5)如存在支气管胸膜瘘，可保留瘘口周围一圈增厚的纤维板，并在瘘口的深层1～2cm处双重缝扎，然后将瘘口周围组织缝合加固；或在切除瘘口组织后，将纤维板作褥式缝合〔图20-4(4)〕。如瘘口部位的肺组织存在病灶，可作局部肺组织楔形切除或肺叶切除。
(6)缝合胸部切口：纤维层剥脱完毕后，冲洗胸腔，发现较大漏气时，应缝合闭锁；如遇有出血点，应仔细缝扎止血。然后在锁骨中线第二肋间和腋后线第8肋间各置胸腔引流管一条，随之，按层缝合胸壁切口。上胸引流管可连续负压-1.47～-0.98kPa(-15～-10cmH2O)吸引，以利排气和肺扩张；下胸引流管则接水封瓶，排出积血和渗出液〔图20-4(5)〕。
1.肋骨自动牵开器应随纤维板剥离的进度逐步扩大，如果牵开器扩大过快，将有撕裂肺组织的危险。
2.出血点必须仔细控制，膈面的出血尤其凶猛，应特别注意，以免发生失血性休克。
3.在分离纵隔面时，不要损伤膈神经；如在分离时，可用锐器分开，保留一长条纤维板在心包上，以免伤及神经。
1.持续负压吸引48～72小时摄片检查以了解肺扩张及积液的情况。
2.继续用抗生素，直至体温平稳，胸腔已无积液、肺完全扩张、胸腔引流管拔除后方可停用。
3.结核性脓胸需服抗结核药物3～6个月。
4.鼓励咳嗽及深呼吸，早下床活动，以利肺脏扩张。
(姜传福)