第十一节　全前脑畸形

1.全前脑畸形是前脑不能正常分裂形成两侧大脑半球，导致侧脑室和第三脑室融合引起的一组颅面部畸形。分为三个主要类型：无分叶全前脑，半分叶全前脑和分叶全前脑。

2.全前脑的病因复杂，染色体数目异常特别常见，一些已知的综合征也与全前脑相关，如Smith-Lemli-Opitz综合征与Charge综合征。目前，明确的全前脑致病基因有十余种，其中4种基因突变（SHH、ZIC2、SIX3、TGIF）占整个检测到的单基因病例的25%。

3.全前脑预后差，无叶全前脑与半叶全前脑为致死性。叶状全前脑可活至成年，但神经系统严重发育迟缓。

全前脑畸形（holoprosencephaly）也称前脑无裂畸形，是前脑发育障碍引起的一组复杂的颅面部畸形。前脑不能正常分裂形成两侧大脑半球，导致侧脑室和第三脑室融合，颜面和脑组织结构和功能缺陷。

发病率约为胚胎中1∶250，出生婴儿1∶5 000～10 000。

前脑包括间脑和端脑。在第4～8周，原始前脑经过分裂与憩室化后形成端脑、前脑，随即分化出脑室系统。在受精后25～30天，前脑从神经管头端向外发育。开始时仅为起自前神经孔背唇中线上的一个囊泡，作为第三脑室和室间孔的原基，并且间脑和端脑的嗅叶在其周围发生。在30～40天时，中线囊泡发生分裂并向外形成袋状，构成两侧脑泡，随后发育成侧脑室被边缘叶所包绕的部分。在第80～90天，侧脑泡进一步发生精细改变而形成复杂的管状结构，是未来的边缘上叶的核心。因此，前脑形成的主要时期是胎龄第2～3月，在此阶段发生障碍即引起一组复杂的颅脑和面部畸形。全前脑分为三个主要类型：①无分叶畸形，最严重的一型。前脑完全不分裂，导致单一的脑室和融合的大脑半球。大脑镰、胼胝体、透明隔、穹窿、视束、嗅球缺如。丘脑融合。②半分叶畸形：大脑半球有轻度分裂的趋势，半球裂部分形成，特别是后部。原始枕角可能发育。③分叶畸形：大脑半球有明显的分裂趋势，半球裂几乎完全形成。脑室完全分开。

最早孕12周可以诊断。①无叶全前脑：脑内结构紊乱，正常结构如侧脑室，丘脑显示不清，仅可见一个较大的原始脑室，中央见单一丘脑回声结构，呈融合状 （图1-27）。脑中线结构消失，透明隔腔及第三脑室消失。胼胝体消失，脑组织变薄。面部结构严重异常：可出现长鼻畸形或象鼻畸形，单眼眶或眼眶缺失，单眼球，中央唇裂。早孕期不能显示大脑镰，胎头呈“气球样”。②半叶全前脑：前部为单一脑室腔且明显增大，后部可分开为两个脑室，丘脑融合，枕后叶部分形成；颅后窝内囊性肿物，多为增大的第四脑室或颅后窝池；可合并Dandy-Walker畸形；眼眶及眼距可正常，扁平鼻。也可合并有严重面部畸形，如猴头畸形，单鼻孔畸形等。③叶状全前脑：胎儿期超声诊断困难，不易识别。透明隔腔消失时应想到本病可能，可伴有胼胝体发育不全，冠状切面上侧脑室前角可在中线处相互连通。面部结构一般正常。

全前脑超声多能诊断，对于叶状全前脑超声不能确定时，MRI可协助诊断，表现为：前部已可见近乎完整的半球间裂及大脑镰；在额下回区，双额叶部分融合，灰白质直接相连；侧脑室体狭窄，而枕角与颞角已发育完好；双额角融合成方形，伴透明隔缺如。

双侧大脑半球被扩张的侧脑室取代，脑中线漂浮，大脑镰与半球间裂存在，丘脑因第三脑室扩张而被分开。但无特殊的全前脑面部畸形。

透明隔缺失、侧脑室后角扩张、呈泪滴状改变、第三脑室扩张上移，侧脑室前角、侧脑室体部向外侧展开，失去向中线靠拢的结构，双侧脑室平行。需与叶状全前脑鉴别。MRI可以协助诊断。

1.全前脑的病因复杂，遗传因素和环境因素都可能是致病因素。染色体数目异常特别常见，占全部病例的32%～41%；其中13-三体综合征占染色体异常的75%，三倍体占约20%，18-三体综合征相对少见，只占1%～2%。21-三体综合征病例偶有报道，推测二者并无相关性。另外，部分三体或单体合并全前脑的病例也有报道，包括：18p、18q、14q、13q、7q、3p、13q、10q等。一些已知的综合征也与全前脑相关，如 Smith-Lemli-Opitz综合征与Charge综合征。前者是胆固醇代谢异常之遗传性疾病，是因7-去氢胆固醇还原酶（7-dehydrocholesterol reductase，DHCR7）基因缺陷，造成酵素功能缺损，导致体内合成胆固醇的最后一个步骤发生问题，使胆固醇的前驱物7-Dehydrocholesterol （7-DHC）无法转换为胆固醇，大量堆积于体内而致病。后者是一种罕见的先天性症候，其特征是颅面结构、周围神经系统、耳、眼和心脏畸形；致病基因为CHD7（一种依赖于ATP的染色质重塑蛋白），呈常染色体显性遗传。

2.明确的全前脑致病基因有十余种（表1-11），其中4种基因突变（SHH、ZIC2、SIX3、TGIF）占整个检测到的单基因病例的25%。

结构超声仔细检查胎儿颅内结构及整个胎儿，必要时胎儿MRI确定全前脑的分型诊断。诊断一旦确立，由于预后差，孕周允许的话选择终止妊娠。

无叶全前脑与半叶全前脑为致死性。叶状全前脑可活至成年，但神经系统严重发育迟缓。

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