任务四 高血压的中西药用药指导
任务指导
一58岁女患者刚在心血管病门诊确诊为原发性高血压，医生开具的处方为马来酸依那普利片和硝苯地平控缓片以及中药全天麻胶囊。马来酸依那普利片10mg/次，1次/日，硝苯地平缓释片30mg/次，1次/日，全天麻胶囊一次4粒，一日3次。患者到医院药房拿药。请问药师应如何指导患者合理用药？应如何进行预防建议？
任务目标
▲会对高血压患者进行正确的中西药用药指导。
▲会对高血压患者进行合理的预防建议。
任务分析
任务资讯
高血压是原发性高血压的简称，是以血压升高为主要临床表现的综合征。目前国内高血压的诊断仍采用1999年世界卫生组织和国际高血压联盟建议的18岁以上成人血压水平分类标准（表1-15）。高血压是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素。高血压的患病率和发病率在不同国家、地区间有所不同。发达国家患病率大于发展中国家，发病率、患病率及血压水平随着年龄增加而增高。高血压在老年人当中较为常见。原发性高血压的病因有很多，基本分为遗传因素和环境因素。高血压具有明显的家族聚集性，同时也与高盐饮食、长期精神紧张等密切相关。根据高血压的临床特征，中医将其归纳为“眩晕”、“头痛”等范畴。“眩晕”是指以头晕眼花为主要表现的病证，是由于风、火、痰、瘀、虚导致的清窍失养而引发。“头痛”是指病人自觉头部疼痛为特征一种常见病证，其发生与外感或内伤导致的脉络拘急、失养，清窍不利有关。
大多数起病缓慢，渐进，一般缺乏特殊的临床表现，常见症状有头晕、头痛、颈项不适，疲劳、心悸等，在紧张和劳累后加重。大约20%的患者无症状。
原发性高血压目前尚无根治方法，虽然降压治疗不是治本，但也不仅仅是对症，降压治疗的最终目的是减少心脑血管疾病的发生率和死亡率。高血压2级或以上的患者，高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾等靶器官损伤的患者，凡血压持续升高6个月以上，改善生活行为后仍没有有效控制的，需要使用降压药治疗。
目前常用的降压药可分为五类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。
本类药通过减少血浆容量及心排血量以及通过减少血管壁的水、钠含量而减少外周血阻力以降压。
本类药通过减慢心率，减弱心肌收缩力，降低心排血量和血浆肾素活性而起到降压作用。
本类药物通过抑制钙通道，使钙离子无法进入周围动脉平滑肌细胞，从而降低了外周血管阻力，使血压下降。
本类药能通过抑制血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ，减慢有扩张血管作用的缓激肽的降解，促进有扩张血管作用的前列腺素的释放。
本类药物能阻断血管紧张素Ⅱ与其受体结合，达到降压的作用。
本病归属中医学当中的“眩晕”、“头痛”范畴。
眩晕首先要辨脏腑，其次辨虚实、辨标本。治疗以虚补实泻、调整阴阳为原则。可辨证选择“眩晕类”非处方中成药，也可辨证选药（表1-21）。
本病的治疗首先要辨头痛的轻重，一般来说，外感、寒厥、偏头痛较重，内伤、虚损头痛较轻，气虚晨起重，血虚午后重。其次辨头痛性质，重坠而胀者为痰湿，跳痛者为肝火，痛而胀者为阳亢，隐痛或空痛者为虚损。再次辨部位，虚损者痛在全头；阳亢者痛在枕部，多连颈肌；肝火者痛在两颞；偏头痛者痛在一侧，并连及同侧眼齿。可选择“头痛类”非处方中成药，也可辨证选药（表1-22）。
药师应重点询问患者年龄、性别、是否有家族史，以及血压情况、波动情况，是否服用过降压药，是否了解改善生活方式的治疗方法。以此判断病人的危险程度。如发现患者有眩晕的症状，应注意与中风前兆鉴别，以免延误病情。
小贴士
中风先兆：中风，就是脑血管发生意外，发作时病情凶险。中老年人，特别是老年人，要预防因衰老引起的血管退行性变窄、变脆、曲折和高血脂、脑动脉硬化、血液流变异常引起的突发中风。这类中风，身体往往没有突出明显的变化，但是，留意观察还是能够发现这些反常的先兆。
（1）眼睛有时看不清东西，过2～3分钟后又恢复正常。
（2）身体一侧或四肢麻木，特别是指尖麻木。
（3）有时突然头晕，有呕吐感，站立不稳。
（4）说话时，张开口而讲不出话来、或者是讲出的话词不达意。
（5）记忆力明显衰退，睡眠突然增多。
（6）神志反常，行为怪异，性格焦虑、孤僻、沉默，或易怒、或轻浮，鼻出血频繁。
高血压的治疗除了要改善生活方式外，应坚持用药，用药治疗时，应当适用最小有效量，如果这个剂量无效再适当加量，或联合用药。用药应维持24小时稳定降压，避免降压时有波动。中青年血压应降至（130/85mmHg），老年人应降至（140/90mmHg）。降压应遵循个体化原则，以病人实际情况出发，综合分析。当单一用药效果不满意时，可联合用药。常用的是利尿剂和β受体阻滞剂，利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂，利尿剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂，α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。此外，尽量选用一日1次具有24小时降压疗效的长效药，减少发生心脑血管事件的危险性。对合并冠心病的高血压患者，宜选用血管紧张素转化酶抑制剂和β受体阻滞剂；对合并糖尿病的患者选用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；也可选用钙通道阻滞剂和α受体阻滞剂，不宜单独使用β受体阻滞剂；对合并肾病的高血压患者，宜选用钙通道阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂；对妊娠高血压，宜选用硝苯地平、肼屈嗪和拉贝洛尔，如需长期治疗，可使用β受体阻滞剂如美托洛尔。避免使用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。血管紧张素转化酶抑制剂的不良反应常见咳嗽，如咳嗽严重，可换用其他抗高血压药。
在使用中成药时，要注意由于患者多为年纪较大的人，故而一般病机较复杂。单一用药往往难以达到满意疗效，要在详细辨证的前提下联合用药。特别要注意对于补益药的使用。高血压病人多半有正虚的表现，灵活运用补益药也是取得良好效果的关键。另外，对于肝阳上亢、肝火上炎表现的头跳、头胀的症状要高度警惕，要避免单独使用热性药，防止发生脑血管意外。对于牛黄类等苦寒药，要注意保护病人脾胃，可配合健脾胃药服用，或叮嘱病人不要空腹吃药，可在吃药前喝一些白米粥。
应开展健康教育，保持心情舒畅，改变不合理饮食结构，注意劳逸结合，防止肥胖和超重，戒烟戒酒等。有明显家族史者，应重点关注。一旦发现血压增高，应及时治疗。
任务实施
按照工作过程完成以上情景案例。
任务评价
案例指导
患者：请问给我开的这三种药（硝苯地平控释片、马来酸依那普利片、全天麻胶囊）应该怎么服用呢？
药师：大夫在处方当中写到了，马来酸依那普利片10mg/次，1次/日，硝苯地平缓释片30mg/次，1次/日，全天麻胶囊一次4粒，一日3次。
患者：那我是应该早上吃还是其他什么时候呢？
药师：一般上午吃比较好，但要注意最好每天固定时候吃。
患者：那我这三种药可以一起吃吗？
药师：硝苯地平控释片、马来酸依那普利片可以同服，但跟中药最好间隔2个小时服用比较好。
患者：我还需要注意什么吗？
药师：马来酸依那普利片有可能出现咳嗽的不良反应，硝苯地平控释片可能会有下肢水肿的现象。如果上述症状比较严重，需找医生进行处理。如果没有明显副作用，需要坚持用药，不能随便停药，经常监测血压，随时了解血压控制的情况，有利于医生参考来及时调整给药方案。
患者：我饮食上有什么注意的吗？
药师：您平常最应注意的首先就是一定要低盐低脂饮食，这样非常有利于控制血压和保护心脑血管。还有您一定要注意运动健身，增强身体的调控能力。最后就是保持充足的睡眠和良好的心态。