镇静催眠药是精神科临床的常用药，在不同的疾病中都可能使用此类药物。在临床用药中，应根据疾病特点、病情的严重程度、躯体情况和并发症，合理使用，避免滥用和减少不良反应。

此类精神障碍包括：阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障碍、脑外伤所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、颅内感染所致精神障碍和躯体疾病所致精神障碍，其共同特点是具有中枢神经系统器质性改变。精神障碍与原发病的严重程度有关，病情多变，治疗常需根据病情发展对症治疗。器质性精神障碍发生行为改变、兴奋躁动，对治疗不合作等情况可以短期使用镇静催眠药。巴比妥类药物有中枢镇静作用，此类精神障碍时不宜使用，而苯二氮 类镇静催眠药能够改善患者上述症状，可以小剂量短期使用。症状缓解后尽快停药或改药，避免发生药物依赖。注意患者是否存在意识障碍如谵妄等表现，此种情况尽量不使用镇静催眠药，以免加重意识障碍。

导致精神障碍的活性物质有阿片类、酒精、苯丙胺类中枢兴奋剂等。阿片和酒精急性中毒时不得使用镇静催眠药，中枢兴奋剂中毒如发生惊厥、行为激越可用苯二氮 类镇静催眠药对抗。在上述活性物质成瘾后，戒断症状期可以合并使用苯二氮 类镇静催眠药以减轻症状，特别是焦虑，但不能长期大剂量使用，以免引起苯二氮 类镇静催眠药依赖。

指各种有害物质进入体内引起机体中毒，导致脑功能失调产生的精神异常。中毒后急性期多不宜使用镇静催眠药，以免加重中枢镇静作用和意识障碍。肾上腺皮质激素长期使用或急性停药出现的精神障碍，在确定无意识障碍而有焦虑症状时，可短期、小剂量使用苯二氮 类镇静催眠药。

精神分裂症是以感知、思维、情感和行为紊乱等多种症状和精神活动的不协调为主要症状的一组精神疾病。精神分裂症急性发作可表现为兴奋冲动，攻击性和对治疗不合作。在这种情况下可以在使用抗精神病药物的同时合并苯二氮 类镇静催眠药，以增强镇静作用。兴奋控制后应尽早减量、停用。精神分裂症的不同亚型和各个病期都可以伴失眠或睡眠节律紊乱，此外还可存在焦虑抑郁症状。苯二氮 类镇静催眠药可以用于改善睡眠和缓解焦虑。但长期使用苯二氮 类镇静催眠药容易导致依赖，应尽量坚持小剂量和短期使用。已经发生苯二氮 类镇静催眠药依赖者，可以用半衰期长的药物代替半衰期短的药物，或使用有镇静作用的非典型抗精神病药物替代苯二氮 类镇静催眠药。

失眠是抑郁症最多的主诉症状，抑郁症伴随睡眠障碍、焦虑以及对失眠本身的焦虑都容易导致患者服用苯二氮 类镇静催眠药。特别是某些患者认为一旦改善睡眠，抑郁的症状就能够缓解，因此在不进行抗抑郁药系统治疗的情况下单独使用苯二氮 类镇静催眠药来治疗失眠和焦虑。这极易造成苯二氮 类镇静催眠药过量使用和形成依赖。抑郁症患者如有严重失眠，可选择具有镇静作用的抗抑郁药解决失眠障碍，早期抗抑郁治疗中可以小剂量使用苯二氮 类镇静催眠药，但尽量在2～4周内停用。

在躁狂发作期和抑郁发作期都可以使用苯二氮 类镇静催眠药作为辅助治疗。但应以非典型抗精神病药物和情感稳定剂作为治疗基础。苯二氮 类镇静催眠药必须短期内减量、停用，以免形成药物依赖。

常见的焦虑障碍形式有广泛性焦虑、恐惧症、惊恐障碍、强迫症、躯体形式障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等。苯二氮 类镇静催眠药从药物归类时已被归于抗焦虑药，因此苯二氮 类镇静催眠药一度在各种焦虑障碍中作为主要的治疗药物。由于抗焦虑药的依赖性越来越受到关注，而且它们的治疗焦虑障碍通常不能达到痊愈，因此抗焦虑治疗的首选药物从2000年后发生明显变化。各种抗抑郁药成为治疗各种焦虑障碍的首选药物，归类于抗焦虑药的5-羟色胺部分激动剂丁螺环酮被作为抗焦虑治疗的强化药，而苯二氮 类镇静催眠药作为短期、小剂量使用的辅助药。各种焦虑障碍仍然可以合并使用苯二氮 类镇静催眠药，但必须坚持短期小剂量原则，尽量在2～4周内停药。

新生儿（出生到1个月）、婴儿（1个月到1岁），甚至儿童（1岁到12岁），有许多与成人不同的生理、生化特点。由于其体重、组成在不断变化，药物所产生药理效应也有所不同，例如，新生儿的神经系统仍在发育阶段，且血脑屏障发育尚未成熟，药物易通过血脑屏障并直接作用于较脆弱的中枢神经系统产生不良反应，如吗啡类药物易引起呼吸抑制；抗组胺药、苯丙胺、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊厥。

另一方面，由于小儿自身的药物体内处置过程的特点，多数药物在新生儿、婴儿或儿童的反应与成人显然不同。

儿童胃肠道处于发育阶段，从出生到成人几乎是连续变化的。新生儿与婴儿的胃排空时间和胃液pH值与成人不同，新生儿胃排空时间大于6～8小时，出生后6～8个月才逐渐接近成人。刚出生时由于胃黏膜未完全发育，胃酸分泌很少，胃液pH值为6～8，数小时后将为2，然而在以后几天内因胃酸缺乏而pH值回升，2～3岁才接近成人胃液pH值。此外，新生儿肠蠕动不规则，胆汁分泌功能不全，肠道中微生物对药物的代谢在新生儿成长过程中也有变化。上述因素均影响药物自胃肠道的吸收，改变药物的生物利用度。

新生儿药物代谢较慢，需要1个月时间才能达到成人水平，主要为葡萄糖醛酸化和N-去烷基途径的酶系统功能不全，因此，新生儿氧化还原作用和葡萄糖醛酸化作用比成人低，而去甲基化作用和硫酸络合作用则高于成人。以葡萄糖醛酸转移酶为例，刚出生时，其活力只有成人的1%。因此许多依赖葡萄糖醛酸络合后消除解毒的药物易引起中毒。出生后1个月药物的代谢速率增加明显，此后变缓，1年后接近成人水平。

新生儿肾排泄能力（单位体表面积）明显低于成人，新生儿肾小球滤过率约10ml/（min•m ²），2～4个月后达成人水平。新生儿肾功能比成人低，因此影响所有经肾排泄的药物或活性代谢物的体内消除。新生儿和婴儿的肾功能缺乏昼夜节律。尿pH值较成人低，尿浓缩能力差，碳酸氢钠阈值偏低，均影响某些药物的排泄。

临床医师和药师应了解儿童不同发育时期的生理生化特点，药物的特殊反应，严格掌握用药特征，做到合理用药，防止或降低药物不良反应。

儿童用药剂量是一个既重要又复杂的问题。由于儿童的年龄、体重逐年增加，体质强弱各有不同，因此很难用统一的公式来计算出准确而又具体的给药剂量，这就需要临床医师和药师在实践中具体问题具体对待，因人而异。另外，给药间隔过短，给药过频，既不方便，也易导致体内血药浓度过高，理想的做法是依据测定的体内药物浓度来调整给药剂量与间隔时间。

一般来说，能吃奶的或耐受经鼻饲给药的婴幼儿，经胃肠给药较安全，应尽量采用口服给药。新生儿皮下注射药物可损害周围组织且吸收不良，故一般不用。静脉给药时，一定要注意控制滴注速度，切不可过快过急。要防止药物渗出引起组织坏死。使用外用药物时，时间不宜太长，因为婴幼儿皮肤角化层薄，药物易透皮吸收，引起中毒。

在临床实践中，儿童的用药方案多是根据其体表面积、年龄、体重按比例缩小成人剂量方案获得的。事实上，儿童并非按比例缩小的“成人”，这种用药方案往往难以达到预期目的。因此，在用药过程中，需要根据小儿特点和药理特性，制订个体化给药方案，并对重点药物实施监测管理，避免发生不良反应。

60岁以上的患者，随着年龄增长，机体大多数器官的组织与功能都有相应的改变，特别是神经系统、心血管系统、内分泌系统。所有这些都将影响药物效应，例如：中枢神经系统的细胞一般无再生能力，随着年龄的增加，机体老化，神经细胞丢失，脑重量减轻，出现萎缩。这些均会影响具有中枢神经系统功能药物的敏感性，导致老年机体可能出现更多的不良反应。而且随着记忆力下降，老年人常会发生误服药物的现象，用药依从性下降，从而影响药物的疗效。

另一方面，老年人组织器官的变化，也会造成药物在体内的处置与健康年轻人不同，他们机体的药动学过程具有以下特点：

胃肠道对于药物吸收过程起着极其重要的作用，老年人生理上会出现一些特征，例如：胃黏膜、胃腺逐渐萎缩、胃细胞数减少、小肠绒毛变短、小肠黏膜表面积减少等。这些改变，必然影响药物的吸收过程。胃黏膜萎缩导致胃酸减少或缺乏，使胃内pH值升高，肠肌张力、动力的降低；消化道血流量和组织血流量减少，血流减慢使胃肠蠕动减缓；胃肠壁上皮细胞转运机制的受损等；所有这些因素都可能使药物在体内的吸收延缓，进而影响药物在体内代谢的下一步过程。

在机体老化过程中，每公斤体重的脂肪组织量明显增加，老年男性的脂肪含量为总体重的35%，老年女性为50%。脂肪组织的增加将导致具有很强脂溶性药物的分布容积将增大，肌肉组织的减少可使亲水性药物的分布容积减少。研究表明，人到老年，机体体液内的水分减少，脂肪组织增加，肌肉组织减少，这些明显影响药物在体内的分布。同时，老年人体内的蛋白浓度和药物对蛋白分子亲和性降低，将导致体内游离型药物浓度提高，进而引起分布容积及药物消除增加。另外，老年人循环系统退化，各脏器的血管壁增厚，动脉粥样硬化，管腔变窄，各器官血流量受到影响而发生改变，尤其是肝、肾血流量将减少，这些都将影响药物在机体内的分布，特别是脂溶性精神药物，会导致药物分布容积增加，与蛋白结合的药物减少，游离药物浓度增加，因而药理效应增强。

机体老化过程中肝脏代谢反应变异很大且不可预测，主要是通过肝脏血流动力学、肝脏代谢能力和蛋白结合来影响药物在机体内的药理效应。功能性肝细胞总数减少、肝的总体积减小、肝血流量减少、代谢酶活性减弱，蛋白结合的改变均可使药物在肝脏的代谢减缓，从而增加药物对肝脏的毒性潜能，血浆药物浓度升高。而且，老年患者常伴有躯体疾病，如合并用药将使药物的相互作用多，表现在肝代谢酶的竞争，亦给药物代谢带来影响，特别是精神药品，因其大多数药物是经肝脏代谢。

肾脏为精神药品排泄主要器官。已证明，人至40岁后，肾血流量呈进行性减少，每年1%～2%，而且老化过程中肾体积明显减少并伴有肾功能单位数目的减少，导致肾小球滤过率、肾小管排泄能力随年龄增加而降低。所有这些因素都直接影响肾脏的排泄功能，使精神药物排泄减慢，血浆药物浓度升高，药理作用加强甚至出现毒性。

根据上述种种老年增龄引起的生理变化对药效和药物代谢带来显而易见的影响，以及临床治疗经验，在给老年患者处方精神药品时应考虑以下用药原则：

和治疗年轻患者一样，老年人疾病治疗成功与否取决于症状判断和疾病诊断的准确。医生需要根据症状特点和疾病诊断，确立治疗目标，制定安全、有效的治疗方案。因为诊断不同，治疗方案各异。错误的治疗，将因用药不当而带来严重后果。

明确诊断后，医生必须根据病情特点，有针对性地选择疗效好、副作用少的药物，正确合理用药，这对老年患者尤为重要。而且，在选择治疗药物过程中需要注意：需要了解和考虑药物化学结构与药物作用的特点，从某些药物的构效关系可预知药物对脏器或神经系统的毒性作用，老年患者应避免应用对脏器或神经系统毒性较为明显的药物；需要从近期和远期疗效结合上来选用药物。镇静催眠类药物一般具有用药的依赖性，因此长期应用会有成瘾性，停药会产生戒断症状，选择用药时需要注意；尽量选择在体内代谢途径最简单的药物，最好是无活性代谢物的药物，如奥沙西泮的代谢途径较地西泮简单，活性代谢产物亦较少，在改善老年失眠患者时用前者更合适；避免长期大剂量地使用中枢镇静催眠药，例如苯二氮 类药物，因为这类药物除具有镇静作用外，还有不可避免的肌肉松弛作用，长期服用，患者会出现明显的无力甚至行动障碍，还可能加重老年患者本来就已存在的认知功能损害。

对老年患者进行精神药物治疗时，起始量宜低，一般为年轻患者起始量的1/2～1/4，缓慢增量。在加量的过程中特别注意药物所致不良反应症状的严重程度，随时调整剂量，尽量做到用药方案个体化。而且，治疗中除重视疗效评定外，亦应注意对不良反应的观察和检查，争取疗效最好，不良反应最轻，使老年患者在治疗中真正受益。当患者经治疗达到预期目的时，可有计划地减量，避免出现药物依赖和耐药性。如病情需要长期服药时，应定期更换药物。停药不宜过快，应逐渐减量至停药或定期间断性停药，以防出现症状反跳或出现“停药综合征”。

治疗前后，应注意老年患者的营养状况及内分泌功能，如过瘦或过胖，血浆蛋白水平和白/球蛋白的比例，甲状腺功能低下或亢进，这些因素均可直接影响药物在体内的代谢过程和药效。治疗过程中，应特别注意合并用药情况，在急性药物治疗期间应尽可能减少合并用药，避免药物相互作用所产生的不良反应。

老年患者对药物的反应敏感，且个体差异大，用药后多数患者并不出现不良反应，但个别老年患者可能发生意想不到的严重不良反应。因而在药物治疗中，至关重要的是注意观察老人的意识状态、神经系统、生命体征和躯体状况有无发生异常的变化，定期仔细进行神经系统和躯体检查，进行血、尿常规，肝、肾功能、心电图和脑电图监测。

老年患者在进行药物治疗的同时应给予积极的心理治疗，如关心、安慰患者，创造良好的物质环境，让老人生活在安静、舒适、清洁、少刺激的温馨环境中进行治疗，并以和蔼可亲、耐心的态度，通俗易懂的语言对老人进行疾病知识和心理健康的教育，解除老人对疾病的顾虑和恐惧焦虑的心情。急性疾病发作期，老人多数吃不好、睡不好，体力消耗很大，应给予支持疗法，如保证营养，必要时可静脉滴注葡萄糖和维生素C及能量合剂，以取得辅助治疗的效果。

妊娠期与哺乳期是人类一生中的一段特殊时期，由于胎儿生长发育的需要，孕产妇机体会发生一系列适应性生理变化，尤其胎儿、胎盘的存在及有关激素的影响，使药物在孕产妇体内的吸收、分布、生物转化及排泄过程均有特点：

妊娠早期，恶心、呕吐可减少药物的吸收；由于大量雌激素、孕激素的影响，胃酸和胃蛋白酶分泌减少、胃蠕动减慢，使弱酸类药物吸收减少，肠蠕动减弱，增加药物与黏膜接触机会，使弱碱类药物如镇痛、安眠类药物的吸收增多。妊娠晚期由于肺潮气量和肺泡交换量的增加，吸气量增加，使吸入性药物吸收增加，可利用其他给药途径，使平时通过胃肠吸收药物迅速达到有效水平。

正常妊娠期体重平均增长10～20kg，体液总量约增加一倍，血浆增加多于红细胞，血液稀释，药物吸收后进入增多的血浆、体液及脂肪组织中，使药物稀释程度增加，造成药物分布容积增加，使妊娠期妇女血药浓度低于非妊娠期妇女，药物需要量也高于非妊娠期妇女。1/3的妇女有水肿，可使细胞外的容量增加，水溶性药物的Vd在正常人比较小，而在孕妇则显著增加，虽然清除率没有改变，但清除时间会延长。妊娠期血浆容积增加，使血浆白蛋白被稀释，浓度减低，形成生理性血浆蛋白低下。同时妊娠期很多蛋白结合部位被内泌素等物质所占据，使药物蛋白结合能力下降。与蛋白结合的药物是无活性的，只有非结合部分即游离药物能产生药物效果及药物不良反应，并能经胎盘输送给胎儿。游离药物增多，使孕妇用药效增高。

体内药物主要在肝脏进行生物转化，肝脏微粒体的细胞色素P450酶系统是促进药物生物转化的主要酶系统，微粒体还存在水解酶及葡萄糖醛酸转移酶，葡萄糖醛酸转移酶可促进过氧化反应的药物与葡萄糖醛酸结合。妊娠期葡萄糖醛酸转移酶的活性降低，肝脏酶系统功能变化，使肝脏生物转化功能有所下降，易产生蓄积性中毒。

肾脏是药物主要排泄器官。妊娠期肾血流量几乎增加1倍，肾小球滤过量增加2/3，可使一些主要以原形经肾排泄的药物或活性代谢物排出增多，尿中含量增高。另一方面，药物还可通过胆汁自肠道排出。妊娠期由于葡萄糖醛酸转移酶活力降低，结合的药物量减少，在肝肠循环中再吸收量会增多，使药物在血液内及组织内半衰期延长。哺乳期乳汁也是药物排泄的途径，由于乳汁pH值比血浆略低，碱性药物可自乳汁排泄，从而对新生儿产生一定的影响。

在整个妊娠期，母体-胎盘-胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位，三者中胎盘这一特殊器官起着重要的传送作用，胎盘功能十分复杂，胎血和母血并不直接流通，而由胎盘绒毛膜板相隔，它不但具有代谢和内分泌功能，且具有生物膜特性，故相当多的药物可通过主动转运和被动扩散通过胎盘屏障进入胎儿体内。由于只有分子状态的药物通过，所以扩散速率依赖于游离药物的浓度、药物的脂溶性和药物的电离程度。药物在胎盘的转运部位是血管合体膜，它由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜及毛细血管内皮细胞5层组成的生物膜。正常足月妊娠时绒毛的总交换面积可达10～12m ²，其厚度由25μm变为2μm，使母-胎间生物膜变薄，交换更容易。药物经胎盘转运的方式包括：

1）单纯扩散：根据扩散原理，物质可通过细胞膜从高浓度区被动地扩散至低浓度区。绒毛间血窦中某物质增多时，该物质输送到胎儿的速度增快；相反，胎儿体内某物质浓度增多时则由母血经胎盘转运速度减低。水、电解质、气体及分子量小于1000的药物都是靠这种单纯扩散方式通过胎盘。另外，孕妇体内还存在一种“促易扩散”现象。即某些物质在胎盘内的特异载体系统作用下，其扩散速度远快于单纯扩散。例如葡萄糖即是以这种方式通过胎盘。

2）主动转运：物质通过细胞质膜从低浓度处逆方向扩散至高浓度处，需要消耗能量。氨基酸、水溶性维生素，电解质K ⁺、Na ⁺及免疫球蛋白等，在胎儿血中浓度均高于母血，通过此形式经胎盘转运。

3）胞饮作用：母体血浆中的大分子物质如蛋白质、病毒及抗体等被胎盘合体细胞吞入细胞内，直接进入胎儿血中。

4）经膜孔或细胞裂隙通过：这种转运方式较少见。胎盘小孔与胃肠道及血脑屏障的小孔相似。直径约1nm，只限于分子量小于100的分子才能通过。

部分药物需要在胎盘经过代谢转化，才能成为容易经胎盘输送的物质，例如母血中葡萄糖在入胎儿循环以前，需经胎盘磷氧基化，转变为果糖。胎盘中有许许多多有活力的酶系统，具有生物合成及降解药物的功能，因此有些药物通过胎盘代谢增加活性，而有些药物则减低活性。

胚胎期已经出现胚胎的中枢神经活动，妊娠期妇女服用镇静、安定、麻醉、止痛、抗组胺或其他中枢神经制剂，可抑制胎儿神经的活动，并影响脑的发育。产程中给孕妇使用麻醉剂（如乙醚、氯仿等）、镇痛药（如吗啡、哌替啶）、安定药（如地西泮）、可引起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现不吃、不哭、体温低、呼吸抑制或循环衰竭等。阿片及其生物碱对呼吸中枢有抑制作用，分娩时期应禁用，以免影响新生儿。孕妇对阿片如有依赖性，即使临产时停用，新生儿也会出现戒断症状，甚至死亡。

巴比妥类和安定能抑制新生儿的呼吸，在新生儿体内消除很慢，低体温，可出现周期性呼吸停止及吮吸不良等症状；吩噻嗪类，孕妇长期大量使用吩噻嗪药物，会引起胎儿视网膜损害，也可能影响胎儿的智力发育。

由于孕产妇使用药物在多数情况下不可避免，基于药物作用的两重性，临床给药时应充分考虑妊娠期及哺乳期母儿所发生的一系列生理变化，孕妇的生理功能受到干扰会间接损害胎儿，或药物透过胎盘直接影响胎儿，因此，需要慎重确定药疗方案，在用药过程中应注意以下用药原则：

（1）妊娠期和哺乳期尽可能避免使用药物，尤其是精神药品。

（2）不得已必须使用药物时尽可能选择对胎儿影响小的药物，用药时间尽量缩短，用药剂量最小。

（3）药物剂量应酌情调整。