迄今为止失智症的发病机制尚未完全明确，故多采取综合性的治疗及管理措施。本节着重介绍常见类型的失智症治疗方法，以及目前对失智症治疗的展望。治疗方法主要针对药物治疗，而其他诸如认知康复、运动疗法等，可以参考其他章节。

胆碱酯酶抑制剂增加突触间隙乙酰胆碱含量，是现今治疗轻、中、重度阿尔茨海默病的一线药物，主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲。其中多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏，除可改善阿尔茨海默病患者认知功能、全面功能和日常功能外，对阿尔茨海默病精神症状也有一定的治疗作用。

大多数患者对胆碱酯酶抑制剂具有较好耐受性，部分可出现腹泻、恶心、呕吐、食欲下降和眩晕等不良反应。胆碱酯酶抑制剂使用中存在明确的量效关系，剂量增高疗效增加，但较高的剂量容易发生不良反应。除口服剂型，现有的卡巴拉汀透皮贴剂和多奈哌齐口腔崩解片增加了阿尔茨海默病患者服药依从性，一定程度上可降低药物不良反应。

现有的4种胆碱酯酶抑制剂中多奈哌齐为选择性脑内乙酰胆碱酯酶抑制剂，对外周乙酰胆碱酯酶的作用少；卡巴拉汀为乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶双向抑制剂；加兰他敏有抑制胆碱酯酶和调节突触前膜烟碱受体发生变构的作用，减少乙酰胆碱重摄取，增加突触间隙内乙酰胆碱含量；石杉碱甲为选择性胆碱酯酶抑制剂。4种胆碱酯酶抑制剂之间作用机制和药物活性的差异，支持胆碱酯酶抑制剂药物间转换治疗，即使用胆碱酯酶抑制剂治疗阿尔茨海默病中，如使用一种药物治疗无效或因不能耐受药物不良反应停药时，换用其他胆碱酯酶抑制剂治疗，仍可能获得一定疗效。

阿尔茨海默病患者脑内兴奋性氨基酸含量降低。N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体开放是完成记忆-长时程效应的一个重要环节。阿尔茨海默病时NMDA受体处于持续的轻度激活状态，导致记忆-长时程效应缺失，认知功能受损，同时引发钙超载、细胞凋亡等兴奋性氨基酸毒性。盐酸美金刚是一具有非选择性、非竞争性、电压依从性、中亲和力的NMDA受体拮抗剂，为FDA批准的第一个用于治疗中、重度失智症治疗药物。美金刚（20mg/d）治疗中、重度阿尔茨海默病可改善认知功能、日常生活能力、全面能力及精神行为症状，如妄想、激越等精神行为异常。此外，研究指出美金刚还能选择性改善中、重度阿尔茨海默病一些关键认知域障碍如语言、记忆、定向力、行为、视空间能力。

不同程度阿尔茨海默病患者对美金刚治疗有较好的耐受性。服用美金刚的患者中，少数患者可能出现恶心、眩晕、腹泻和激越的不良反应。美金刚与胆碱酯酶抑制剂2种类型药物作用机制的差别，支持两者在治疗中联合应用。研究证实美金刚与胆碱酯酶抑制剂合用也可治疗中、重度阿尔茨海默病，能有效改善患者认知功能及日常生活能力，且与单独使用胆碱酯酶抑制剂相比，不增加不良反应发生率。

其他药物，如尼麦角林、银杏叶制剂、鼠尾草提取物、抗氧化剂维生素E、非甾体抗炎药、他汀类、奥拉西坦和茴拉西坦等对阿尔茨海默病有一定的防治作用，但是循证医学证据需要进一步完善。

多奈哌齐对VaD的总体疗效可能与其对AD的疗效相当。但有研究指出多奈哌齐组心血管事件不良反应高于安慰剂组。加兰他敏对VaD疗效的荟萃分析提示加兰他敏对继发于血管损害的失智有一定的疗效，但不良反应发生率高、脱落率高。卡巴拉汀对VaD治疗可能无效，但对VaD合并AD的患者有一定效果。

美金刚显著地改善轻、中度血管性痴呆认知（ADASCog）和行为，对整体功能及临床总体变化（CIBIC-plus）也有一定的改善作用，治疗的耐受性好，尤其小血管病患者。

研究发现，阿司匹林治疗组VaD患者第2年脑灌注显著改善，第3年治疗组认知功能有改善。但荟萃分析提示，虽然阿司匹林被广泛应用，但没有证据表明阿司匹林对VaD有效。己酮可可碱能改善脑微循环、增加组织氧供，用于治疗周围血管病。有研究发现己酮可可碱治疗9个月能较安慰剂显著地改善整体和认知功能。

尼莫地平对多发梗死性痴呆的疗效研究未发现其对认知、功能或总体结局有显著性改善。其他包括麦角碱类、益智剂、阿米三嗪、银杏叶制剂、维生素E、抗氧化剂、高压氧、血清素与组胺受体拮抗剂、血管活性剂等许多药物治疗VaD也在尝试中，也有将控制血压、调脂等作为VaD二级预防的药物治疗手段。

多奈哌齐、卡巴拉汀及加兰他敏可改善DLB患者认知功能，同时也能减轻患者精神症状。胆碱酯酶抑制剂的耐受性良好，部分患者可能在服药过程中出现恶心、呕吐等胃肠道反应。多奈哌齐、卡巴拉汀治疗DLB可改善患者认知功能，同时能减轻淡漠、焦虑、幻觉妄想及行为紊乱等伴发精神症状。美金刚可改善DLB患者认知功能，但少数患者可能加重激惹、妄想和视幻觉等精神症状。

多巴胺制剂改善DLB的运动症状的疗效不确切。胆碱酯酶抑制剂引起帕金森病锥体外系症状加重较少见，多与震颤有关。卡巴拉汀的大样本安慰剂对照的研究发现，卡巴拉汀治疗组有10%的患者诉有主观的震颤加重，1.7%的患者因此而终止治疗，但在客观的运动检查上卡巴拉汀治疗组与安慰剂组的差异无统计学意义。

FTD病因不明，目前尚无有效的对因治疗，临床以对症治疗和支持治疗为主。胆碱酯酶抑制剂治疗FTD无效，甚至有研究提示部分FTD患者服用胆碱酯酶抑制剂后可能加重精神行为症状。美金刚治疗FTD试验正在研究中。对FTD患者常出现的攻击行为、激越等行为障碍者可审慎使用小剂量地西泮、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或普萘洛尔（心得安）等。应保证FTD患者足够的营养摄入，增强机体抵抗力，防止并发症的发生。护理中要训练患者尽可能长久地维持正常的生活能力。功能训练和家庭心理支持甚为重要。

治疗精神行为症状的目的是减轻患者症状，提高患者、家属或照料者生活的安全性和舒适性。如果症状为轻度，危险程度很小，尽可能以非药物治疗（心理治疗）来改善症状。非药物治疗以支持性心理治疗为主，医师通过语言、情感和行为来影响患者的心理和行为，进而改善或解除症状。

精神行为症状与认知功能损害有关，认知功能改善后精神行为症状也会减轻。改善认知的药物（如胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸受体拮抗剂），精神行为症状（BPSD）的改善可作为其疗效评价的指标，而且大部分研究都表明，胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸受体拮抗剂具有显著改善BPSD的效果，促认知药应作为失智症患者治疗BPSD的基础用药。

严重的BPSD需使用精神药物治疗。使用精神药物与否应根据患者的痛苦水平和症状对患者及照料者的危害程度来确定。如果症状使患者很痛苦或伴随的激越、冲动、攻击行为，使患者或他人处于危险之中，则是药物治疗的适应证。在精神药物治疗前应明确症状类型，以便选择合适的药物。由于精神药物有许多不良反应，故不管使用什么药物治疗，都必须对疗效进行认真评价并根据病情变化调整治疗方案。随着失智症的进展，BPSD可能加重或减轻，应相应地增加或减少剂量，更换药物或停药。治疗失智症精神行为症状的药物主要有抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药。

近年的研究表明，抗精神病药（包括传统和新型药物）治疗失智症的BPSD存在一定风险。抗精神病药治疗失智症患者的BPSD的死亡率比安慰剂增高约1.5倍，主要原因是增加心脑血管事件、肺部感染等严重不良事件发生率。为此，美国FDA要求生产厂家在说明书上以黑框警示。一般认为，抗精神病药对幻觉妄想等严重精神病性症状具有肯定疗效。因此对于严重的精神病性症状，临床医师在权衡利弊的情况下可谨慎使用。

抗精神病药主要治疗幻觉、妄想、冲动攻击行为等精神病性症状，可以分为典型（或传统）抗精神病药和非典型（新型）抗精神病药两类。常用的典型抗精神病药包括氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯普噻吨（泰尔登）、舒必利等。非典型抗精神病药主要有氯氮平、利培酮、奥氮平和喹硫平。典型抗精神病药的不良反应相对较多，尤其锥体外系副作用、抗胆碱能副作用、过度镇静、体位性低血压等，故已较少应用在老年患者中。非典型抗精神病药除氯氮平外，上述不良反应相对较少，比较适合老年失智症患者治疗。氯氮平虽系非典型抗精神病药，因其镇静、抗胆碱等不良反应比较严重，而且可引起致命的白细胞缺乏症，故用于老年人要特别慎重。失智症患者由于脑器质性病变和躯体衰老，代谢和排泄能力衰退，容易发生药物蓄积，对抗精神病药的耐受性较差，故治疗剂量通常只需青壮年剂量的1/3~1/2。

抑郁是失智症患者的常见表现，有效的抗抑郁治疗能改善认知功能和患者的生活质量。伴抑郁的失智症患者即使不符合抑郁症诊断标准也应考虑药物治疗。各种抗抑郁药的疗效差异不大，有效率多在70%~80%之间，但不良反应差别很大。三环类抗抑郁药（TCAs）常有明显的抗胆碱和心血管系统不良反应，包括视物模糊、口干、心悸、尿潴留、麻痹性肠梗阻、加重或诱发老年患者的闭角性青光眼、体位性低血压、心脏传导阻滞等，老年失智症患者应慎用。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物不良反应较少，而且服用方便，每天只需服药1次，药物过量也比较安全，比较适合老年患者使用。这类药的不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻、激越、失眠、静坐不能、震颤、性功能障碍和体重减轻等。各种SSRIs引起的上述不良反应的严重程度和频率可有不同，如：帕罗西汀、氟伏沙明具有一定的镇静作用，可在一定程度上改善睡眠；氟西汀引起失眠、激越的可能性较大，适合用于伴有淡漠、思睡的患者。使用SSRIs时还应考虑它们对肝脏P450酶的影响。老年患者常共患有多种躯体疾病，需要同时使用其他治疗躯体病的药物。相对而言，舍曲林和西酞普兰对肝脏P450酶的影响较小，安全性要好些。抗抑郁药文拉法辛为5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs），对抗胆碱及心血管系统的不良反应小，耐受性也比较好，起效比较快，可酌情选用。米氮平是特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA），为双受体阻滞剂，起效快，抗抑郁作用强，为新一代的抗抑郁药，但用于老年人的临床研究比较少。

主要是苯二氮䓬（BDZs）类药，用于焦虑、激惹和睡眠障碍的治疗。BDZs的差异主要是半衰期的长短和镇静作用的强弱。一般可分为长效制剂（半衰期20小时左右）如地西泮、氯硝西泮、氟西泮等；中效制剂（半衰期10小时左右）如阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮等；短效制剂（半衰期3小时左右）如三唑仑、咪达唑仑（速眠安）等。半衰期较短的药物多用于入睡困难，半衰期较长的药物适合焦虑、激惹和睡眠的维持治疗。BDZs的常见不良反应有思睡、头晕、共济失调、记忆障碍、呼吸抑制、耐药、成瘾、撤药综合征等。苯二氮䓬类药能增强酒精和抗精神病药的镇静作用，突然停药可致抽搐，使用时应加以注意。半衰期短的药物记忆障碍、撤药综合征较多，半衰期长的药物思睡、运动损害较重。治疗失智患者的睡眠障碍是为了减少或减轻失眠、易醒和夜间混乱，以增加患者的舒适度，减轻家属和照料者的痛苦。药品的选择一般是根据除睡眠障碍外是否还存在其他症状而定，例如：如果患者同时有精神病性症状和睡眠障碍，一般在睡前给予抗精神病药，如无禁忌证，可选镇静作用相对较强的抗精神病药如奥氮平、喹硫平等；如果抑郁和睡眠障碍并存，可在睡前给予具有镇静作用的抗抑郁药，如曲唑酮、米氮平等。如患者只有睡眠障碍或焦虑激越，才考虑使用BDZs。

失智症患者的用药注意事项：①老年人肾脏排泄能力减退、肝脏代谢缓慢，密切观察药物不良反应，防止药物蓄积；②注意躯体疾病和药物的相互影响；③锥体外系副作用可加重运动障碍，增加跌倒风险；④抗胆碱能药副作用可加重认知损害，导致谵妄，加重心血管和前列腺疾病；⑤直立性低血压可导致跌倒；⑥镇静作用可导致呼吸抑制；⑦尽量避免多种药物联用。

失智症患者精神药物的使用原则：①评估用药的必要性，权衡用药的利弊，谨慎调整剂量。②坚持个体化用药原则，首选口服药物，并参考药物不良反应选择合适药物。③精神症状首选非典型抗精神病药，例如利培酮、奥氮平、喹硫平等；改善抑郁症状首选SSRIs类抗抑郁药，例如西酞普兰、舍曲林等；存在焦虑症状者若应用SSRIs类效果不佳，可选择苯二氮䓬类药。④低起始剂量，缓慢增量，直至症状改善。

药物治疗是目前失智症治疗的主要方法之一。研究者对失智症治疗药物疗效评价，除认知功能外，也重视失智症患者全面生活质量的改善。疗效判定方法和评测标准较先前进一步丰富，在神经心理测查方法基础上，利用单光子发射计算机断层显像（SPECT）检测脑血流，MRI测量海马、内嗅皮质或全脑萎缩率，定量脑电图、波谱核磁（MRS）、经颅多普勒超声（TCD）等方法被逐步应用到失智症疗效评价中。如Hongo等试验观察41例AD患者，利用基线期和治疗后评价SPECT和ADAS-cog评分，探讨多奈哌齐治疗后疗效，结果显示ADAS-cog评分好转患者，其右侧眶额皮质局部脑血流量在服用多奈哌齐后也有改善。

随着年龄的增长，人体的各个组织器官功能都有所变化，尤其老年人的结构、生理功能、营养代谢都较年轻人发生明显的变化，表现为基础代谢率下降，各脏器功能下降，尤其消化系统退化明显，导致营养不良的风险大大增加，在失智症患者中表现得更加明显。

失智症患者往往面临着体重减轻及营养不良，出现这种情况主要与其病情有关系，如在临床前期的时候，患者往往出现嗅觉或者味觉功能异常，在轻中度的时候，可能由于注意缺陷或者执行功能受损有关系，到了重度的时候，往往出现拒绝进食的情况等。而营养的问题与其认知功能的恶化呈现出恶性循环的关系，也就是，营养问题会加重失智症的进程，而失智症会恶化营养状况。

对于失智症患者，应进行营养筛查。密切监护患者的体重并进行记录。尽可能提供一个令人愉悦的就餐环境。根据患者的喜好，提供充足的食物。积极鼓励患者进食，尽可能去除营养不良的原因，尽量避免限制失智症患者的饮食。尽管合并有糖尿病、高脂血症及高血压，低糖、低脂、低盐饮食对他们也是不合适的。对于进食不能提供足够的营养，口服营养制剂可以作为一个有益的补充，改善患者的营养状态，但是对认知功能没有明显的改善。由于缺少大型的临床试验，没有充足的证据证明有效或者无效，下列情况是属于不推荐的：促进食欲的药物。不要期望不饱和脂肪酸、维生素B族、叶酸、维生素E、硒、铜、维生素D或者药膳等营养制剂对失智有治疗作用。对于重度失智症的患者，不建议留置胃管进行鼻饲进食。对于终末期的失智患者，反对应用任何人工营养物质，不管肠道内还是肠道外营养，因为有可能加重患者的感染，增加患者胃肠的负担等，而终末期的患者其饥饿的感觉不明显，主要的不适是口渴，可以通过滋润口唇等方式解决。

世界卫生组织对姑息治疗的定义是：姑息治疗医学是对那些对治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理。控制患者有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视。其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。需要说明的是姑息治疗不等同于临终关怀。姑息治疗首先是一种治疗，是一种支持治疗或者叫舒缓治疗，不仅仅治疗疾病本身，更关注患者本人。

老年失智症患者晚期或重度失智时，日常生活能力丧失，长期卧床，多伴有肺部感染、尿路感染、营养不良或压疮等多种并发症，生活质量很差。老年失智症患者认知功能受损及精神行为症状突出，其照顾者要承受体力、心理、经济等巨大压力，尤其是直系亲属照顾者（如子女、配偶）带来巨大的心理压力和沉重的生活负担。长期繁重的日常生活护理给照料者身心健康带来很大影响，很多照顾者会出现压抑、焦虑、抑郁等心理问题和生理上的不适。因此为了提高失智症患者的生活质量，减轻照料者的负担，有必要在失智症患者中开展姑息治疗。然而有一些因素在影响着失智症患者的姑息治疗。

由于该病是慢性进行性疾病，病程长短不定，使医务工作者很难准确识别患者何时处于晚期和疾病终末期，从而无法界定接受姑息治疗的时间。明确的预后可以对疾病的进展有合理的期待和准备，很多姑息照护和临终关怀的服务对象为生命在6个月之内的患者。相对而言，此种标准对于失智症患者较难实施。

失智症患者被诊断的那一瞬间，就意味着存在认知功能的下降，尤其重度失智的患者，有失语失认等认知缺陷，无法准确表达其需求。患者的期望和意愿是实施姑息治疗的核心，一般情况下癌症或其他慢性疾病末期的患者可以表达他们对治疗和照护的期望，但晚期失智症患者无法表达，很难达到患者的期许，不能达到姑息治疗的预期目标。

姑息治疗在肿瘤患者中应用广泛，能够缓解患者的疼痛，改善生活质量，家属能够接受。而失智症患者的表达因其不能被有效感知，其治疗、护理等方案需要征求家属意见（除非事前有相关协议），当患者出现急性症状时，家属可能会希望医护人员采取积极的治疗措施，致使患者接受不恰当的处理。

因失智患者面临上述困境，相应地开展姑息治疗相对较少，加上起步较晚，照料者，甚至医务人员相应知识均较少。比如不知如何与老年失智症患者沟通，不知如何评估患者的症状和痛苦，尤其患者存在明显的兴奋躁动时，不能理解患者的需求，往往采取镇定或者镇静的方式，不能提供高质量的姑息照护。当患者出现感染、吞咽困难、持续发热等问题被转到医院治疗而非接受姑息照护是很普遍的现象。另一方面，由于医护人员面对患者死亡时会有负罪感，而且可能引起医患纠纷，使得多数医护人员将生命末期患者的处理重点放在急症或潜在可逆的症状，而不是选择姑息照护。

目前国内外医疗保健体系均缺乏足够可及的姑息照护机构，而失智症作为慢性非恶性疾病，适合的机构更少。姑息治疗的完成需要团队协作，成员包括医师，护士，社会工作等，共同讨论来决定进入姑息照护的时机，制定晚期老年痴呆症患者姑息照护方案，安排患者病情进展过程中的各种治疗和护理措施。缺少跨学科的姑息照护团队，都影响姑息治疗的利用。

尽管存在很多问题，但仍做了一些有益的探讨：

1.姑息治疗时机的选择　姑息治疗并非临终关怀，其时机可以从下列几个方面进行选择：根据症状，如果患者处于重度痴呆的程度，就可以进入姑息治疗的阶段；其他如一些评估量表，如功能性评估量表或者死亡危险分数等。

2.加强姑息治疗的知识的普及及团队建设　首先要普及姑息照护的观念，使广大的人民群众及医务人员能够正确认识姑息治疗，树立现代的死亡观念。建立跨学科的专业团体，强化养老院、社区服务中心、医院等机构医护人员的姑息照护和晚期失智症患者的照护知识。

3.具体措施　积极实施高级护理计划，以患者为中心，通过医护人员、患者、家属及照顾者之间的讨论，建立治疗策略，满足患者生命末期的意愿，充分尊重患者的自主权，提高生活质量。在患者有能力时能够建立高级护理计划，当患者不能表达自己的意愿和愿望时，作为姑息治疗和护理决策的指导，可以更好地满足患者的需要。

非常多的文献报道提示失智症患者通过团体训练、怀旧疗法等多种形式的康复治疗使患者从中获益，特别在提高生活自理能力，减轻家庭医疗支出和家庭照护的负担，对患者本人、家庭和社会都有非常积极的作用。具体可参见本书第五章相关内容。