开放性颅脑损伤伴失血性休克患者，脑组织外露，神经外科医师常会将救治重点放在头部-脑组织外露急需清创与保护。而真正救治应按照ABCDE程序进行，救治的重点仍是止血、输血与颅内高压引起的脑疝。本例为全身多发刀砍伤患者，头颅三处开放损伤，脑组织均外溢，另有面颈与左肩部多处刀伤伴失血性休克，应用损害控制复苏，救治成功，患者神志清醒，步行出院。

患者男，62岁。

因“刀砍伤致神志不清、多处流血半小时”于7月16日19：00入院。

患者于半小时前被人用刀砍中头面部、项部及左肩部，当即神志不清，头顶、颌面部及全身多处流血不止，量较多，具体不详，简单包扎后即被送入急诊。入院查体：HR 78次/min，R 25次/min，BP 75/35mmHg，深昏迷，两侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射消失。颌面部多处皮肤裂伤，头顶部见多处裂伤，颈软，胸部无压痛反应，腹部柔软，四肢检查不配合（图11-1～图11-4）。

急诊行创面填塞止血、深静脉置管、备血、扩容、保温、气管插管，血压回升至90/55mmHg后急诊查头颅CT示：颅骨开放性骨折、脑挫伤、颅骨骨折。血常规如图11-5。同时直送手术室。

19：40行开放性颅脑损伤清创缝合术、上下唇撕脱伤清创缝合术。术中：见右侧额颞顶部似“H”形伤口，长度分别约15cm、10cm、4cm，头皮撕裂，伤口不规则，见颅骨骨折，脑膜破损，脑组织外溢，予生理盐水反复冲洗伤口，清除头发等污染物，再予稀释碘伏反复冲洗消毒，予清除坏死脑组织及头皮坏死软组织，骨缝予骨蜡封闭止血，逐层缝合头皮，置5片皮片引流，另有左侧头皮裂伤，长约8cm，予伤口清除污染物后冲洗消毒缝合。另颈部见10cm伤口深达颈椎，予生理盐水冲洗后碘伏消毒，逐层缝合。皮下置1根皮管引流，另上下唇撕裂，整形外科予清创缝合。整形外科再予左上臂及左肩两处伤口缝合。术中出血2 000ml，术前出血较多，输红细胞悬液 2 200ml，输血浆 1 450ml（图 11-6、图 11-7）。

23：25术毕转入创伤ICU。继续气管插管机械通气、补液抗感染以及持续监护治疗。

23：45术后血常规示：PLT 31×10 ⁹/L，有输血指征，予输血小板10U。

7月17日15：38复查头颅CT：左侧颧骨、顶骨、枕骨粉碎骨折；脑挫裂伤，脑内血肿。椎间盘CT：C ₂棘突及右侧椎板骨折（图11-8），已予颈托外固定。胸部CT：左上肺大疱，两侧胸腔积液，附见腹腔积液（图11-9）。患者复查头颅CT示血肿增大（图11-10），联系神经外科阅片后有急诊开颅手术指征，急诊行开颅左侧脑内血肿清除术+去骨瓣减压术。

7月17日20：30手术顺利，转入创伤ICU病房监测生命体征变化，气管插管，呼吸机辅助呼吸、预防感染、止血以及护脑、护胃、脱水、补液支持对症等治疗。

7月18日9：30患者昏迷，气管插管呼吸机VCV模式辅助呼吸，血氧饱和度可，24小时入量 4 280ml，出量 1 690ml。 查体：T 37.3℃、HR 71 次/min、BP 162/73mmHg，头部敷料包扎，头部引流管通畅，引出少量血性液，双侧瞳孔等大不等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，左肩部敷料见渗血明显，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，四肢不自主活动，左侧较明显。继续予以哌拉西林钠他唑巴坦钠3.375g q8h抗感染、泮托拉唑抑酸、氨溴索化痰、凝血酶止血、醒脑静促醒、吡拉西坦护脑治疗，加用甘露醇脱水，白蛋白支持，密切观察病情变化。

7月19日15：47血常规提示：Hb 66g/L，HCT 19%，PLT 31×10 ⁹/L，有输血指征，故予输红细胞悬液2U及血小板10U纠正贫血、改善凝血功能、提高携氧能力。

7月19日22：12患者出现高热，体温最高达39.2℃，考虑中枢性高热可能，但不能排除颅内感染及败血症可能，故予以血培养及痰培养检查。并予以冰毯降温治疗。

7 月20 日 14：48复查血常规提示 WBC 12.1×10 ⁹/L，RBC 2.77×10 ¹²/L，Hb 80g/L，HCT 23.5%，PLT 55×10 ⁹/L，NEUT%84%。T 38.5℃，不排除颅内感染及败血症可能，目前继续加强抗感染，稳定颅内压，营养支持及对症处理，注意神志、瞳孔、血红蛋白、体温变化。

7月22日10：20患者T 38.2℃，目前发热不能排除感染，治疗上继续加强抗感染，稳定颅内压，营养支持，考虑近期无法清醒且呼吸道分泌物较多，决定给予气管切开。

7月23日9：20患者T 38℃，根据药敏试验，停哌拉西林他唑巴坦，改用左氧氟沙星0.2g q12h抗感染，稳定颅内压，营养支持及对症处理。

7月24日14：23患者意识模糊，仍有发热，有配合动作，目前患者病昏迷程度较前好转，停醒脑静，改甘露醇125ml q12h，观察病情变化。

7月25日14：23，请感染科会诊认为目前诊断肺部感染明确，根据痰培养药敏结果，加用亚胺培南-西司他丁钠0.5g q8h抗感染治疗。

7月26日14：23患者伴发热，最高T 38.1℃，对声音刺激敏感。患者病情有好转，需加强抗感染治疗，防止颅内感染，继续营养支持及对症处理。

7月29日15：58患者体温正常，对声音刺激敏感，气管切开面罩吸氧，血氧饱和度可。

7月30日10：55患者脱机后血氧饱和度可，病情尚稳定。

8月1日14：10患者意识模糊，能自动睁眼，予金属套管堵管后面罩吸氧，氧饱和度可，咳嗽能力强，痰能咳出，无畏寒、发热。考虑病情尚稳定，予以拔管后转入创伤外科病房进一步治疗。

8月2日8：10患者目前情况稳定，局部头皮缺损，颅骨外露，创面左侧颅骨缺损，予行头皮扩创+局部皮瓣转移修复术。手术顺利，术后继续予监护、抗感染、换药等治疗。

8月6日14：14患者目前能自动睁眼。

8月11日19：09患者神志转清，生命体征平稳，肺部啰音消失，炎症指标正常，停左氧氟沙星及吡啦西坦。耳鼻咽喉科医师会诊后认为患者目前神志清晰，四肢活动良好，考虑近期可拔金属套管。

8月12日17：37。给予拔除气管套管后，氧合佳，呼吸平稳。

8月27日08：11患者一般情况可，神志清楚，对答切题，两侧瞳孔等大等圆，对光反射可，头皮缺损区肉芽生长可，结痂，腹软，无压痛，无反跳痛，四肢活动良好，创口恢复好，予出院，门诊定期随诊（图11-11、图11-12）。

1.刀砍致多发伤（ISS 33）

1.1　开放性颅脑伤

1.1.1　脑挫伤（AIS 3）

1.1.2　创伤性蛛网膜下腔出血（AIS 3）

1.1.3　创伤性硬膜外血肿（AIS 5）

1.1.4　颅骨粉碎性骨折（AIS 4）

1.1.5　头皮撕脱伤（AIS 2）

1.2　开放性面部伤

1.2.1　上颌骨粉碎性骨折（AIS 2）

1.2.2　面部多处皮肤裂伤（AIS 1）

1.3　开放性颈部损伤

1.3.1　颈2椎体开放性骨折（AIS 2）

2.损伤并发症

2.1　失血性休克

2.2　头皮坏死伴缺损

ISS＝5 ²+2 ²+2 ²＝33

患者住院42天，EICU 16天。

半年后随访，患者恢复可，无明显不适。

开放性颅脑损伤伴失血性休克时，早期评估仍是ABCDE程序，没有影响到气道与呼吸时，救治的重点仍是止血与输血。至于开放性颅脑损伤，要防治颅内高压引起的脑疝。颅脑刀伤，开放的颅腔常常降低了颅内的压力。失血性休克也可以引起双侧瞳孔散大，本例为全身多处刀砍伤患者，刀口长而深，来院时包扎简单，出血量很大，到院时又表现为心率快而血压低。失血性休克一定存在。止血与补充血容量是第一位。尽快闭合伤口、减少出血才是硬道理。急诊时应填塞止血，尽量减少出血，当然填塞时应做好纱布清点，以防术中漏取。

头颅三处开放损伤，脑组织均外溢，初见十分惊人。但此时患者表现为低血压，救治重点同样在于复苏。失血性休克、低体温，应该早期简化手术。分两组手术节约手术时间，颅脑组对患者颅脑清创时，只是作了简单的清创，另一组缝合了其他出血伤口，急回ICU复苏，纠正了失血与低体温。第二天复查头颅CT示出血量增加，有手术指征，急诊再给以去骨瓣减压+血肿清除术，术后患者生命体征平稳，这符合损害控制复苏理念。

后颈部的伤口深及椎管，枢椎骨折，脑脊液外漏。早期只作了简单的肌肉缝合，未做硬脊膜修补，术后脑脊液漏也不明显。对此类休克患者，早期的止血与防污是手术的关键，不必作太多的修复，本例硬脑膜与硬脊膜均未作一期修复，其影响亦有限。但刀砍伤的患者创口污染肯定存在，救命性的止血修复手术，很难做到伤口的清洁，应用抗生素时应早期、广谱、强效。术后还需密切观察伤口变化、监测患者的炎症指标及体温等，排除颅内感染与伤口深部感染。

对此类患者，早期除对患者肢体功能锻炼外，还需进行早期心理干预，密切关注患者心理康复，避免发生创伤后心理障碍，尤其是未成年人。

开放性颅脑损伤是指钝器、锐器或火器造成头皮、颅骨、硬脑膜破损，致使脑组织直接或间接与外界相通的颅脑损伤。交通事故意外的发生率越来越高，开放性颅脑损伤已逐渐成为神经外科常见的急危重疾病之一，发生率达17% ^[1]。

开放性颅脑损伤诊断较容易，但由于起病急、病情重、进展快，如果不能及时有效抢救，易对患者预后造成不良影响，本例患者在早期的损害控制处理为患者争取了良好的预后条件。

临床实际中对开放性颅脑损伤患者，在维持生命体征平稳的同时，积极行清创术治疗，一般清创处理争取在伤后6～8小时内进行，及时将污染、有异物、坏死的开放性脑损伤变为清洁、无异物、止血彻底的闭合性损伤 ^[2]。

本例患者为重度开放性颅脑损伤，要求我们在早期清创处理的基础上，同时行个性化治疗，对低血压、心律失常、瞳孔散大、对光反射消失、颅内感染、电解质紊乱等危险因素进行早期的控制干预，有利于改善预后。

急性开放性颅脑损伤的治疗原则包括三个方面：①纠正休克；②及时彻底的清创，变开放性损伤为闭合性损伤；③对脑挫裂伤、脑水肿以及感染的综合治疗 ^[3]。

本例患者就诊时已出现休克，早期的有效止血、抗休克治疗，术后未出现明显的脑组织缺血缺氧性改变，为患者能康复出院并能正常的生活创造了有利条件。

[1]李培建，樊娟，张洪钿，等.重型颅脑损伤去骨瓣减压术预后相关因素分析[J].中华神经医学杂志，2013，12（10）:1055-1058.

[2]HO KM，HONEYBUL S，LITTON E.Delayed neurological recovery after decompressive craniectomy for severe nonpenetratingtraumatic brain injury[J].Crit Care Med，2011，39（11）:2495-2500.

[3]岑茂良，黎文欢，杨栋礼，等.急性开放性颅脑损伤的治疗体会[J].广西医学，2004，5:748-749.