钝性暴力致心脏破裂临床较少见，约占胸部钝性伤的0.3%～0.5% ^[1]，患者大多在现场及送往医院途中死亡，仅13%～17%的患者能生存到入住医院而得到进一步治疗 ^[2]。即使入院后，临床上容易误诊、漏诊且救治困难。钝性伤所致的心脏破裂患者总体死亡率（从受伤至手术）约为50%～100%，一旦发生心脏停搏，手术死亡率近似100% ^[1，3]。入院时若能及时快速做出诊断及急诊开胸手术修复心壁破口，是成功救治的关键。本例多发伤患者送达医院后，通过FAST评估诊断钝性心脏损伤，及时临床识别心脏压塞所导致的心脏骤停，急诊室快速进行复苏性剖胸 ^[4]、心包减压和胸内心脏按压使心脏得以复苏，同时迅速手术修复了心壁破口。

患者男，56岁，已婚。

因“高处坠落伤致头胸腹伤30分钟”于8月5日来院。

患者家属代诉入院约30分钟前，患者在货车上卸货时不慎踩空从货车上滑倒后坠地受伤，坠落高度约1.5m，地为硬质水泥地面，左侧躯干先着地，滑倒及跌落途中身体有无被阻挡物撞击情况不详。伤后出现意识障碍，烦躁，伴四肢抽搐，无大小便失禁，无肢体自主活动，无呕吐。伤后立即由他人拨打“120”后，由120急诊送入急诊抢救室，同时“120”医生途中通知创伤科于抢救室待诊。

07：07患者到达抢救室，于急诊部抢救室对患者进行了快速初步评估，测得患者生命征：P 136次/min，R 32 次/min，BP 65/32mmHg。 GCS 评分 7（E2V2M3）。立即予以气管插管建立高级人工气道、持续监护及建立下肢双路静脉通道补液、抗休克等处理。急诊床旁FAST评估提示“心包积液、腹腔少量积血”。

于07：18患者突发心脏骤停，抢救医生未行胸外心脏按压，而第一时间于急诊室床旁立即进行了复苏性紧急剖胸（左前外侧第4/5肋间剖胸切口）并行心包切开减压，从心脏骤停至打开心包减压约为2分钟。心包切开即有大量心包积血涌出，心包减压的同时保留心包内血凝块，减压并立即行胸内心脏按压复苏（图22-1），肾上腺素1mg静脉推注一次，经持续心脏按压约4分钟后，07：24患者心脏复跳（心脏骤停后约6分钟复跳），心脏复跳后HR 151次/min，窦性心率，BP 80/31mmHg，血压无血管活性药物维持（图22-2），血压有继续回升并稳定。

心脏复苏后继续维持高级生命支持、复苏治疗，快速完成伤情评估。患者血流动力学欠稳定，深昏迷，GCS评分3分（E1V1M1），气管插管、机械通气（容量控制VCV模式，氧支持浓度60%）。患者氧饱和度维持100%，体表、四肢冰凉，贫血、休克貌，脉搏细弱。双侧瞳孔散大，直径约5.0mm，对光反射迟钝。左侧胸壁及腹壁可见多处皮肤擦挫伤痕，左前胸壁可扪及多根肋骨骨擦感。急诊剖胸复苏后，左胸可见左前外侧剖胸伤口长约15cm，心包减压状态，胸腔、心包腔内持续缓慢渗血，无搏动性大出血，心脏自主搏动，节律尚规整。腹部丰满、稍膨隆，腹软，无肌紧张，肠鸣音未闻及。

急诊复苏及完成评估，确认患者自主心搏恢复，气道评估安全，机械通气并氧合维持正常后，患者经绿色通道快速送入手术室。于07：40送达手术室并对患者进行了确定性剖胸探查。术中发现：左胸腔内残余积血约400ml，心包内残余少量积血及血凝块100g左右，心脏搏动尚有力。术中进一步敞开扩大心包切口，吸出心包内残余积血，清理心包内血凝块，探查心脏。发现心脏挫伤明显，心壁有散在淤血，心肌挫伤明确（图22-3）。右心室前壁一约1cm挫裂伤，清除附壁血凝块后可见大量鲜血活动性搏动性涌出，左心室前侧壁靠近心尖部位见大小约0.8cm裂伤伴活动性出血（图22-4、图22-5）。

术者手指指腹堵住心脏破口控制出血（图22-6），迅速用3-0 Proline缝线依次间断缝合修补各心脏裂口（图22-7）。修补止血可靠后再于膈神经后心包开窗引流（图22-8），原心包探查口予以间断缝合。术中出血共约200ml，术中未输血。完成剖胸手术后，患者HR 99次/min，BP 131/95mmHg，CVP2.7kPa（图22-9），双侧瞳孔缩小至约3mm，对光反射消失。再次于手术室复查床旁腹部彩超提示腹腔少量积血，较术前未见明显增加。手术室评估稳定后，于09：15结束手术，手术总历时约1小时35分钟。术后转ICU继续行重症监护及复苏治疗。

转入ICU后，于12：35，患者开始出现血压下降，BP 67～74/34～37mmHg波动，立即予多巴胺、去甲肾上腺素静脉泵入，同时积极复苏，通知创伤科医师急会诊。会诊发现患者腹腔穿刺抽出不凝血，再次急诊床旁B超复查提示肝周、胆囊窝积液较前增多，考虑腹腔进行性出血后，立即送往手术室急诊剖腹探查。

患者于12：58再次在手术室于全麻下行了剖腹探查术。手术发现：腹腔内积血大于500ml，血凝块50g，主要积聚于肝周，肝脏右叶膈面约1.5cm撕裂伤口，裂口深约1cm，创面伴活动性渗血。小肠系膜多处挫伤，无活动性出血及搏动性血肿，距屈氏韧带约1m及2m处各有一处约2cm左右小肠浆肌层挫裂伤。术中行了肝修补缝合，小肠浆肌层挫裂伤间断浆肌层垂直褥式预防性缝合；安放腹腔引流后关腹结束手术。术中出血约200ml，手术历时约55分钟，术中输悬浮红细胞400ml，手术结束后生命征持续稳定，HR 78次/min，BP 117/71mmHg，SpO ₂100%（图22-10）。术后继续回ICU监护、复苏治疗。

于ICU继续复苏、脑保护、降颅内压、呼吸机辅助通气、抗感染、输白蛋白、保护脏器功能、维持内环境稳定及一系列对症、支持治疗。

术后患者生命征维持稳定，但患者持续昏迷未醒。8月7日完善术后CT评估，头颅CT：“蛛网膜下腔出血，脑实质密度弥漫性降低，脑肿胀。左侧上颌窦内侧壁及右侧上颌窦外侧壁骨折；鼻窦腔积血；右侧额颞顶部及左侧颞顶枕部头皮血肿”。胸部 CT：“左侧少量气胸，肺组织受压约10%；左肺上叶下舌段、下叶肺挫伤，双侧胸腔少量积液（血）伴双下肺轻度萎陷；右肺上叶前段肺大疱；胸骨及双侧多根肋骨骨折，前纵隔少量积血”。全腹部CT：“腹腔少量积气，腹、盆腔少量积血、积液。胆囊壁肿胀，升结肠、横结肠肠壁肿胀。肝脏（多发）及左肾小囊肿。双肾周少量渗出。”

患者在ICU基本生命征维持正常，8月11日顺利拔除腹腔引流；8月13日顺利拔除胸腔引流管。患者持续深昏迷状态，鼻饲营养。8月14日再次复查CT评估，头颅CT：“蛛网膜下腔出血，脑肿胀较前减轻；双侧小脑半球及小脑蚓部缺血性改变。”胸部CT：“左肺上叶后份、下叶感染灶；左下肺部分不张、膨胀不全；左侧胸腔少量积液；胸骨及双侧多根肋骨骨折；前纵隔积血已吸收。”

于ICU维持监护、治疗23天后，患者仍持续昏迷未醒。8月28日，患者家属因经济原因，放弃继续治疗，签字自动办理出院，失随访。

1.多发伤（ISS 75）

1.1　急性颅脑损伤

1.1.1　脑挫伤（AIS 3）

1.1.2　脑肿胀伴蛛网膜下腔出血（AIS 3）

1.2　胸部钝性伤

1.2.1　钝性心脏损伤伴心室破裂（AIS 6）

1.2.2　心包积血伴急性心脏压塞（AIS 4）

1.2.3　心肌重度挫伤（AIS 4）

1.2.4　左侧肺挫伤（AIS 2）

1.2.5　双侧多发肋骨骨折（AIS 3）

1.2.6　胸骨骨折（AIS 2）

1.3　腹部钝性损伤

1.3.1　肝脏撕裂伤（AIS 2）

1.3.2　小肠浆肌层挫裂伤（AIS 2）

1.3.3　肠系膜挫伤（AIS 2）

2.损伤并发症

2.1　心源性休克

2.2　缺血缺氧性脑病

2.3　肺部感染

ISS＝75

钝性心脏损伤伴心脏破裂，起病急、进展迅速、致死率高，大多数患者死于现场或转运途中，也有部分患者死于抢救过程中。钝性暴力往往合并心肌广泛挫伤，因此其救治难度远大于穿透性心脏损伤。快速识别钝性心脏损伤并争分夺秒抢救至关重要。心脏压塞时，患者可出现烦躁不安、低血压和休克等症状并快速进展导致心脏骤停，而典型的Beck三联症（中心静脉压升高、低血压、心音遥远）发生率仅35%～40%。快速和正规的急诊评估流程（ABCDEF）尤为重要。在本例患者的抢救过程中，到达急诊抢救室后通过急诊床旁FAST（F）迅速识别导致休克的原因，及时诊断钝性心脏损伤伴急性心脏压塞。而当患者出现心脏骤停后，可以第一时间进行急诊室复苏性剖胸、心包减压及胸内心脏按压复苏，提高了钝性心脏损伤后心脏骤停的复苏成功率。

钝性损伤导致心脏破裂多位于心室和心房游离壁。最常见的是右心房破裂，其次为左心房、右心室和左心室，少数属多心腔破裂 ^[5]。

由于创伤后导致的低血容量、心脏压塞或张力性气胸所致心搏骤停，胸外按压的效果不如正常血容量性心搏骤停。正因如此，胸外按压的优先级低于可逆转原因的立即处理，如剖胸探查、控制出血等 ^[6]。

急诊手术开胸解除心脏压塞、修补破裂心壁是患者可能获救的唯一途径。急诊剖胸复苏操作以解除心脏压塞、恢复心脏停搏、控制出血、维持有效血液循环为主 ^[4]。在复苏性剖胸时，打开心包后心包内血凝块不宜盲目取出，心包敞开减压不能过于彻底，否则可能导致因心脏压塞或血凝块堵住的心脏破口在骤然减压或血凝块去除后出现难以控制的急骤出血。同时积极快速准备手术环境、器械和人员，行进一步探查及修复心脏破口。对于搏动的心脏，术者迅速用手指压迫心室破口控制出血，对于心房或大血管则用侧壁钳控制出血，待初步复苏措施完成后，进行确定性心脏修补术缝合心室裂口时，需特别小心避开冠脉血管，可采用垂直褥式缝合避开冠脉血管以防止心脏缺血。压力低的腔静脉、心房和心耳裂伤可用连续缝合或荷包缝合修补。

在严重多发伤患者的救治中，评估及再评估需全程贯穿整个早期救治的各个环节，该例在剖胸术前、术中及手术结束后进行FAST评估。术后转ICU后继续床旁超声评估，发现具备剖腹指征后，及时行了剖腹探查及修补肝脏破口止血。

虽然患者在住院期间脑复苏尚未成功，可能尚有如合并颅脑损伤等其他影响因素，但在救治本例多发伤合并钝性心脏破裂的一系列急诊评估和处理的救治经验仍值得讨论和总结。

胸部钝性伤引起心脏破裂病例并不少见，抢救成功的关键是争取手术时间。钝性损伤导致心脏破裂最常见的是右心房破裂，其次为左心房、右心室和左心室。心脏压塞是心脏破裂的常见临床表现，胸部创伤患者入院时有典型的心脏压塞症状，应考虑有心脏破裂的可能。如患者已处于休克状态，可在抗休克的同时做好开胸探查修补心脏破裂的准备，争取在最短的时间内手术。本案例在入院11分钟后患者突发心脏骤停，抢救医生未行胸外心脏按压，而第一时间于急诊室床旁立即进行了复苏性紧急剖胸，这为患者抢救赢得时机，保证后续抢救治疗。

在手术进路上，左侧开胸最易处理左心损伤，特别是左心房损伤；而胸骨切口是右心损伤手术修补的最佳入路，在无法确定心脏破损部位时，左侧开胸为推荐。

心脏破裂修补方法：心房破裂出血可先用黏膜钳钳闭出血，心耳出血可用血管钳或心耳钳止血，用4-0无创伤双头针线做褥式缝合修补。对钝性伤致心脏破裂口残缺不齐或破口周围有破烂，造成缝合困难者，取用患者自体心包片做垫片加固缝合。心室破裂出血，可用手指压迫止血，用3-0无创伤双头缝针做褥式缝合。小破口可每针用涤纶垫片缝合，大的破口用长度足够覆盖修复区的长条形涤纶垫片加固破口两缘，防止缝线割裂心肌。在缝针时，注意缝住适量多的心肌，且在缝合后不留较大的针孔。

本案例抢救及时，救治过程规范有效，但对于头部伤情评估应提前。开胸复苏后查体发现双侧瞳孔散大，直径约5.0mm，对光反射迟钝。此时应注意颅脑损伤情况，应尽快完成对颅脑伤情评估。

[1]BRATHWAITE CE，RODRIGUEZ A，TUMEY SZ，et al.Blunt traumatic cardiac rupture[J].Ann Surg，1990，212（6）:701-704.

[2]CH’NG S，PLUNKETT B，HARDIKARA，et al.Blunt cardiac rupture in the setting of previous steruotomy.Ann Thorac Surg，2012，94（4）:1343-1345.

[3]SHORR RM，CFITTENDEN M，INDECK M，et al.Blunt thoracic trauma.Analysis of 515 patients[J].Ann Surg，1987，206（2）:200-205.

[4]都定元.重视复苏性剖胸探查术在濒死创伤患者救治中的应用[J].中华创伤杂志，2016，32（7）:577-581.

[5]KATO K，KUSHIMOTO S，MASHIKO K，et al.Blunt traumatic rupture of the heart:an experience in Tokyo[J].J Trauma，1994，36（6）:859-861.

[6]都定元.欧洲复苏委员会复苏指南，2015:创伤性心搏骤停[J/CD].中华卫生应急电子杂志，2016，2（1）:6-9.