疼痛是一种主观体验，对于这种主观的感受进行定量分析是临床工作必须进行的。测量患者的疼痛强度、范围及其变化直接关系到对患者的诊断分级、选择治疗方法、观察病情变化、评定治疗效果以及有关疼痛的研究工作。但疼痛是一种复杂的现象，是病理生理、心理、文化修养、生活环境等诸多因素，经神经中枢对这些信息的调整和处理，最终得出疼痛的感受。因此对疼痛患者进行定性和定量是复杂和困难的，也没有任何一个仪器能估价疼痛的不同性质和强度。目前国内外较常采用的方法介绍如下：

目前，测量疼痛的主观评估主要包括3种基本方法：视觉模拟评分法、疼痛口述评分法和数字疼痛强度量表；而对于慢性疼痛综合征的患者，则需结合各种不同的问卷和量表，对疼痛患者进行全面的评估。疼痛图主要应用于不能口述的小儿，故在本章不做详述。

视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）测定的基本方法是使用一条游动标尺，正面是无刻度10cm长的滑道，“0”端和“10”端之间有一个可以滑动的标定物，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，背面有“0～10”的刻度。临床检查时，将有刻度的一面背向患者，患者根据疼痛的强度滑动标定物至相应的位置，疼痛测量尺的背面是有具体的刻度，根据标定物的位置可以直接读出疼痛程度指数。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。

VAS简单、易行、有效，相对比较客观而且敏感，在表达疼痛强度时，较少受到其他因素影响，广泛用于临床治疗前后和相关研究工作中。在患者初次使用VAS方法时，因为患者不习惯用这种方法表达疼痛的程度，医务人员应对该方法进行解释和说明，对患者应充分理解和有耐心，用贴近患者的语言和词汇或结合情绪表情图案进行多角度的解释和说明，特别是选择好两端点的词汇并充分说明，使患者能够充分理解并能正确与自身的疼痛强度相对应，建立起将感受到的疼痛强度用线性图形正确表达出来的概念。然而，在老年人、儿童、精神错乱和服用镇静剂的患者中，以及晚期癌痛患者情绪不好时，一般难以完成VAS评价。一般VAS用于8岁以上，能够正确表达自己感受和身体状况的患者。VAS的最大不足是仅对疼痛强度的测量，忽略了疼痛内涵的其他问题。

疼痛口述评分法（verbal rating scale，VRS）是将疼痛测量尺与口述描绘评分法相结合构成，特点是将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形表达，使描绘疼痛强度的词汇更容易使患者理解和使用。

本方法是通过患者口述描绘评分，让患者根据自身的疼痛强度选择相应关键词，但在临床上患者常常感到准确选择描绘疼痛强度的词汇是困难的，常需要使用更多描述语言加以模拟说明。口述描绘评分的方法容易使医务人员和患者进行交流，由于患者的文化素养和理解能力的差异，需要医务人员对表达疼痛强度的关键词汇加以解释和描述，使患者能够正确理解和使用口述描绘评分的方法表达自身的疼痛强度。在使用该方法时，观察者应注意患者在表达疼痛强度时会受到情绪的影响，要正确对待患者的情绪化因素并进行评价。

数字疼痛强度量表（numerical rating scale，NRS）是VAS的一种数字直观的表达方法，其优点是较VAS方法更为直观，患者被要求用数字（0～10）表达出感受疼痛的强度，由于患者易于理解和表达，明显减轻了医务人员的负担，是一种简单有效和最为常用的评价方法，通常可用疼痛与睡眠的关系，提示疼痛的强度，若疼痛完全不影响睡眠，疼痛应评为4分以下，为轻度痛；若疼痛影响睡眠但仍可自然入睡，疼痛应评为4～6分，为中度痛；若疼痛导致不能睡眠或睡眠中痛醒，需用镇痛药物或其他手段辅助帮助睡眠，疼痛应评为7～10分，为重度痛，也有将7～9分定义为重度痛，将10分定义为极重度痛。此法的不足之处是患者容易受到数字和描述性文字的干扰，降低了其灵敏性和准确性。

NRS可以以口述或书面的形式使用，此外，在临床上也用于生活质量的评价。NRS方法可以教会患者及其家属使用，在评价疼痛治疗效果时，患者在家中能够详细记录每天的动态变化，有利于对比治疗前后疼痛强度的变化，为治疗提供参考依据。

McGill疼痛问卷（McGill pain questionaire，MPQ）为一种多因素疼痛调查评分方法，它的设计较为精密，重点观察疼痛及其性质、特点、强度和伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互关系。MPQ采用的是调查表形式，表内包括人体图像指示疼痛的部位，附有78个分为4个组20个亚类分别表达从时间、空间、压力、热和其他性质等方面来描述疼痛的感觉特性的词（1～10组）；从紧张，恐惧和自主性质等方面描述疼痛的情感特性的词（11～ 15组）；描述受试者全部疼痛过程总强度的评价词（16组）和非特异性类（17～20组）四类（表3-2）。

MPQ有效、可靠，在不同的文化程度的人群中可以得到相一致的结果，在临床使用中可测定有关疼痛的多种信息和因素，适用于临床科研工作或较为详细的疼痛调查工作，但MPQ所使用的词汇有些较为抽象，难以理解和使用，对患者的要求较高，表中的词类比较抽象，相对复杂，所以有时患者难以理解，并且费时较多，临床应用中具有一定的局限性。MPQ中没有一个词对任何一种症状具有特殊的含义，MPQ有时对诊断没有特异性帮助。MPQ的感觉，情感和评价3组之间的区别的可靠性和有效性目前仍有争论。

MPQ疼痛问卷的描述语分成4大组：感觉（1～10）、情感（11～15）、评估（16）和其他方面（17～20）。每个描述语的排序值根据它在词表中的位置来确定。排序值的总和即为疼痛评估指数（PRI）。现存疼痛强度（PPI）级别为0～5。MPQ需要受过培训的医护人员协助患者完成。要求患者在每一组词中选择出最适合描述自己痛觉的词，没有合适的词可以不选。

MPQ的评分：疼痛的评估指数（pain rating index，PRI）是根据描述语的排序数值。每个组内疼痛最轻的词的排序是1，下一个词的排序依次为2等。计算所选出的词评分的总和，即可得出疼痛患者的MPQ总分。

由于MPQ包括内容多，检测花费时间长，且较烦琐，Melzack又提出内容简洁、费时较少的简化的McGill疼痛问卷（short-form of Mcgill pain questionnaire，SF-MPQ）。SF-MPQ是由MPQ的15个代表词组成，其中11个为感觉类，4个为情感类，每个描述语都让患者进行强度等级的排序：0-无，1-轻度，2-中度，3-严重（表3-3）。使用PPI和VAS提供总强度的指数。SF-MPQ适用于检测时间有限，需要得到比VAS或PPI更多信息的情况。

SF-MPQ也同样是一种敏感、可靠的疼痛评价方法，其评价结果与MPQ具有很高的相关性。SF-MPQ对各种疼痛治疗产生的临床变化敏感，对癌痛引起的慢性疼痛也同样有效。SF-MPQ应与VAS、PPI同时使用，以便于做总的疼痛强度评分。

疼痛记录表是威斯康星大学神经科疼痛研究小组研制的，使用这个调查记录表时，患者对疼痛的强度和干扰活动均要记分，记分参数的等级为0～10。虽然它产生大量的临床资料，但作为临床常规应用显得过于麻烦。在此记录表的基础上简化，并加入身体图便于记录疼痛的部位，产生疼痛简明记录表（brief pain inventory，BPI），见表3-4。

不论急慢性疼痛都会伴有程度不同的情绪变化，故需要有适当的评分以评价患者的情绪改变以及是否需要积极干预。情绪评分（emotional scale，ES）一般可借用VAS尺进行评定，“0”分端为“最佳情绪”，“10”分端为“最差情绪”。临床以“0～2”分为“优”：患者情绪良好，面容安静，应答自如；“3～5”分为“良”：情绪一般，安静，面容淡漠，指令回答；“5～8”分为“可”：情绪焦虑或抑郁，轻度痛苦面容，勉强应答；>“8”分为“差”：痛苦面容，呻吟不止，强迫体位，无法应答。由于情绪评分受周围环境，教育背景等多种客观因素影响，目前使用不多。

热辐射法（thermal radiation，TR）为温度测痛方法，它使用凸透镜聚焦，将热源发出的光线均匀地投射到受测试皮肤表面区域，随着热辐射能的增强，受测试皮区产生疼痛并逐渐增强，当热辐射疼痛与患者原有疼痛程度相等时，可用此时的单位面积皮肤每秒钟所受到的热量表示疼痛的强度。从测试开始的热刺激量逐渐增加至刚刚引起疼痛时的仪器所显示的热辐射量值即为“强度痛阈”，一般健康成年人约为836mJ/（s·cm ²）；而达到“强度痛阈”后继续增加刺激强度直至患者无法忍受时仪器所显示的热辐射量值即为“耐痛阈”；而在固定刺激强度不变的情况下，连续给予辐射热刺激直至刚刚引起疼痛的时间即为“时间痛阈”。

热辐射法在测量过程中能精确控制热辐射刺激的强度、时间和测试部位的面积，引起的痛觉明显而固定，一般不受其他因素的影响，可用于较为精确的实验检测，但操作不慎可能引起皮肤损伤。

电刺激法（electrical stimulation，ES）中多种类型的电流均可作为疼痛刺激源，目前常用的为方波电刺激，这是因为方波电流的上升和下降速率极高，波幅在瞬间内即可达到最大刺激值，也可降低到零，并且方波的波形规则既有利于掌握刺激强度，也有利于测量和计算。

电刺激测定痛阈在应用中定量精确、简便易行、重复性好，并且极少损伤组织。在具体操作中，电刺激的波幅、波宽、串长、程序和时间间隔等指标均可随意调整，它即可以用于皮肤测痛，也可以用于外周神经和中枢神经系统的测定，除了可以产生疼痛感觉外，也产生麻木感。

多数以压力作为刺激源，以往较常用弹簧式压力计，所给予的压力刺激量可以调节大小，并根据其刻度进行记录疼痛的产生及其程度。

以温度作为刺激源，此时周围温度应保持恒定，常常以20～25℃为宜，冷刺激时以1℃左右的冷水为刺激源，热刺激时以辐射灯照射为刺激源，分别记录疼痛出现时的温度和时间，使用冷、热刺激法时，应注意调节温度梯度，避免皮肤冻伤或烧伤。

临床上使用高渗盐水、酸或碱性溶液、离子、5-羟色胺、缓激肽和组胺等均可引起疼痛，但由于剂量不易掌握，目前已多被其他方法所代替。

由于疼痛可引起全身各系统不同程度的反应，因此常用的生理生化指标的测定均可在一定程度上作为反映疼痛的指标，尤其在伤害性刺激或损伤的急性期。疼痛的生理相关性可以用来阐明疼痛产生的机制，并为发现新的治疗提供线索。

疼痛最常测定的生理指标是潮气量、心率、血压、皮肤的电活动、肌电图、皮层诱发电位、血浆皮质醇、神经肽类等。这些指标在疼痛的急性期有一定的相关性，但随着疼痛的持续存在，许多指标逐渐恢复。此外，这些指标对疼痛本身缺乏特异性，在情绪激动和应急反应时也可以出现。许多研究显示疼痛过程中出现许多生理变化，但更多的是针对应激所做出的反应，并非疼痛所特有的。

由于疼痛刺激，呼吸浅快，因此潮气量降低，但少数情况下会发生过度通气。

各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快、血压升高并可伴有出汗或心律不齐。

由于交感神经活动增强，R-R间期缩短，ST-T变化或明显的心率不齐。

主要测定神经的传导速度和给予刺激后的反应强度，可分别测定感觉和运动神经，同时可通过分析给予刺激的参数，如电压、电流强度、波幅、传导速度等来判断神经的生理功能状态或治疗前后的变化，也可以间接评价神经功能的完整性。

疼痛使血清儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素等应激激素水平升高。

诱发电位（evoked potential，EP）是中枢神经系统感受外来或内在刺激后产生的生物电活动，中枢神经系统受到外在刺激后产生的生物电活动称为感觉诱发电位；根据刺激形式可分为体感诱发电位、听觉诱发电位、视觉诱发电位；根据诱发电位起源可分为皮层、皮层下和脊髓诱发电位。一般使用0.1～0.2mms的方波脉冲，频率为1～2Hz，强度以引起轻度肌肉收缩为限，通过针电极或表面电极刺激外周神经。

疼痛患者可以表现出一些行为方面的变化，间接地反映患者疼痛的程度。近来对疼痛的行为测量的研究，产生了各种复杂的观测技术和评分方法，用来评价与疼痛过程相伴的客观行为，给临床提供一些疼痛的客观依据。当与患者的主观自我测量一同使用时，行为测量可以提供疼痛的更完整的资料，但患者的心理状态可以掩盖行为表现。患者对疼痛自我评价和接受过培训的医护人员的评价很少一致，即使医师与患者的评价基本一致时，医师的评价疼痛强度也明显地低于患者自我评价。应注意行为测量的方法不能代替患者的自我评价。

1.行为测量主要用于婴儿、缺乏语言表达能力的儿童、言语表达能力差的成年人、意识不清不能进行有目的交流的患者、需要与患者主观自我评价一起使用时。

2.行为测量主要观察内容

（1）躯体行为：患者求医用药行为。

（2）功能损害：疼痛使患者的运动和活动减少、保护性体位、睡眠状况、人际关系的破坏等。

（3）疼痛的表情：疼痛患者表现出面部表情扭曲、惊恐和呻吟。

3.疼痛行为量表　疼痛行为量表（pain behavior scale，PBS）是对疼痛引起的行为变化做定量的测定。此评分法将10种疼痛行为按严重程度和出现时间做3级评分（0、1/2、1），患者的各项行为指标的总积分即为其疼痛行为的得分（表3-5）。PBS是一种使用简便、可靠、结果可信的疼痛间接评价方法，为提高评价结果的准确性，检测人员需要接受必要的训练，以统一检测标准。此外，还有改良Bourhis的行为阶梯表（表3-6）。

在大多数患者中，持续疼痛总伴随着自主神经反应，表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍、食欲减退、易怒，严重干扰患者的正常生活，造成“疼痛→失眠疲乏→疼痛→失眠心理障碍”的恶性循环。抑郁状态能改变疼痛信号的传递，降低患者应付疼痛的能力。慢性疼痛患者抑郁的发病率为10%～100%，多数报道为30%～60%，可能与研究疾病的类型、诊断标准、评估工具表及研究样本的人群之不同有关。

当患者的主诉症状和疼痛程度超出了体征和诊断性阻滞所能解释的范围时，需要对其进行相应的心理评估。心理评估可以显示患者对疼痛的心理反应，如工作问题、家庭压力、抑郁以及其他的心理障碍。进行评估时应首先了解患者以往的就诊记录，重点收集躯体方面的病史。详细了解患者药物应用史及其不良反应，是否存在药物成瘾、睡眠问题及性功能状况。还要了解患者的家庭背景、所受的教育、工作经历以及其对工作的满意度，这些在心理评估中是非常重要的。从这些信息中，医师可就患者应对能力的强弱给予评估。

许多慢性疼痛患者并无精神病史，但从精神病理学及其影响慢性疼痛形成及持续过程中的作用来看，精神因素不可忽视，进行评估有非常重要的作用。首先，精神病患者中慢性疼痛高发；其次，慢性疼痛患者并发精神症状者较多；再次，严重精神病理状态提示疼痛治疗转归较差。常用的疼痛患者精神病理学评估方法有：Beck抑郁调查表（BDI）、症状自评量表（90修正版）、Spielberger症状焦虑调查表、Beck焦虑调查表、Millon行为学健康调查表、明尼苏达多相个性调查表（MMPI-2）、患病行为问卷（IBQ）和多维度疼痛干扰量表（MPI）。对慢性疼痛患者的心理测评，MMPI与其后改进的MMPI-2应用最为广泛。MMPI-2包括567个进行“是与否”的选择项目，跨越7个心理测评领域，测定个体对测试反应的态度，以及10个主要临床精神病项目测定精神病理学指标。MMPI-2的一些调查结果可以预测外科治疗的反应和重返工作的可能性。在所有测定慢性疼痛的精神病理测量方法中，MMPI-2是描述精神性疾病和征候学的最有效方法，尽管它并不能区分发病前或发病伴随的表现。目前，有几种简明的格式和程序化的测定系统可供使用。

现有的治疗并没有使一些慢性疼痛患者得到适当的缓解，甚至可能承受药物副作用的困扰。当临床治疗宣布良性转归时，这些治疗是否具有长久的疗效也并不知晓。因此，努力研发更好的治疗方法仍是疼痛研究者的当务之急。由于不同的临床诊疗过程可能采用不同的预后评测指标，因而妨碍了对治疗效果的评价。鉴于此，IMMPACT（initiative on methods，measurement，and pain assessment in clinical trials）推荐了6项评价治疗转归的核心内容，包括：①疼痛状况；②躯体功能；③情绪状态；④被试者对治疗效果和满意度的评分；⑤异常症状和意外事件；⑥被试者的选择和安排。具体见表3-7。

疼痛是一种个人的主观体验，它受社会环境、文化水平、个人的神经精神状态、注意力和心理学因素的影响。评估疼痛的方法很多，但没有一种方法能独立完整地描述患者的疼痛感受，用以指导疼痛治疗。诊疗医生应相信患者的主诉，来自患者自己所报告的疼痛是最有效的测量，这也是迄今为止疼痛测量方面的“金标准”。在临床研究中，VAS、NRS和MPQ是目前评估疼痛最常用的方法。对于慢性癌痛患者，简明疼痛记录表最为实用而简便，又可在24h进行疼痛评价，可以展示疼痛强度的动态变化。另外，联合应用多种方法，对患者进行全面而深入的了解，可能是最终攻克疼痛顽疾的有效途径。