患者取平卧及患侧上肢45°外展位，患侧的躯干边缘应该与手术床的边缘平齐。如果手术床超出躯干过多，腔镜器械的手柄容易受到手术床边缘的干扰。将手术床的患侧摇高，直至单孔切口与肿物位于同一水平，将有利于后续腔镜操作的进行。

切口选择在患侧腋窝褶皱或副乳的下皱襞处，长度约2.5cm（图4-1）。注意切口腹侧不可超越腋前线，否则术后就无法被上肢遮挡。我们习惯术前根据上肢自然下垂的位置，判断切口的最前端是否真的已经隐藏在上臂之后。切口也不宜过分靠背侧，否则进行很偏于腹侧的局部扩大切除术时会十分困难。

首先在患侧乳晕边缘皮内注射示踪剂以便标记前哨淋巴结。选取触诊肿物边缘以外1cm处作为预计切缘。注意不建议使用彩超定位切缘，因为彩超描画的病变范围，常小于实际范围，所以有切除不足的可能；而触诊所得的肿物边缘，常略大于真实病变范围，故进一步外扩1cm，通常能够获得阴性切缘。在一些文献中建议外扩2cm，我们的经验是会出现切除腺体过多、难以整复的问题，而1cm的周围腺体切除，则能够很好地兼顾阴性切缘与术后乳房的外观。另外，需要重视钼靶检查中显示的毛刺与癌性钙化，应该根据这二者的方位与波及程度，适当扩大切除范围；在我们的日常工作中，也经常发现钼靶显示肿物较小、但毛刺过长的病例，如果没有扩大切除范围，甚至转而选择乳房全切，会导致保乳手术后短期内局部复发（通常在1.5年以内）。

在预计切缘，以亚甲蓝进行全周、全层注射，以便将拟切除的范围进行标记、方便在腔镜下确认切除界限。所谓全周注射，是指要环绕肿物一周进行较为密集的标记，且注射间距不得宽于1cm，以免术中无法准确的根据蓝染标记确定切除路线（图4-1）；全层注射，则是指注射深度由皮下组织至乳房后间隙的全层，以保证腔镜视野下全层有蓝染组织的指引。

在全层注射的过程中，以皮下的亚甲蓝注射最为重要，因为置入腔镜后最先看到的是皮下组织和腺体浅层，这一层如果没有标记，就会在腔镜手术初始无从下手；腺体层固然致密，但仍能够在每一个进针点，留存一条垂直的“线样”亚甲蓝标记（图4-2），指引腔镜垂直切除的方位；乳房后间隙的注射量一定要小，否则亚甲蓝会在这个天然间隙弥漫，导致视野不清、分离胸大肌筋膜困难。所以，总结术前亚甲蓝注射的关键，可以用“密而少”来概括。