患者，女性，39岁。因“间断发热3个月，加重伴言语障碍5天”于2015年4月20日收入院。

现病史：患者2015年1月下旬反复出现发热，最高体温达40℃，伴咳嗽、乏力、头晕和精神差，痰不多。未诊治。精神差及全身乏力逐渐加重。4月8日就诊于外院，行超声心动图检查，报告：二尖瓣中度关闭不全，二尖瓣瓣前叶回声增强，瓣叶增粗；左室增大（舒张末期内径51mm，收缩末期内径33mm），LVEF 62%。患者返家，未及时复诊。4月15日患者出现反应迟钝、言语内容混乱、应答不切题，偶有黑矇，轻度活动即有气短症状，再次到外院就诊，当时查体：T 40℃，WBC 5.68 × 10 ⁹/L，中性粒细胞80.9%，红细胞沉降率58mm/h（正常范围：0～15mm/h），血气分析：PO ₂ 84mmHg，PCO ₂ 36mmHg，pH 7.447，SB 27.3mmol/L。胸片示双肺纹理增粗。心电图未见异常。予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。4月17日转至我院神经内科急诊。患者发病以来精神差，进食一般，睡眠可，大、小便基本如常。近2年消瘦明显。否认拔牙史。

既往史：幼年时期患“先天性心脏病”，2012年7月27日超声心动图报告：二尖瓣前叶脱垂伴关闭不全（轻度）。此次发病前无不适，活动耐量较同龄人无减低。近2年出现膝关节肿痛。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、脑血管疾病和精神疾病病史。曾行剖宫产手术。否认食物、药物过敏史。

入院查体：T 38.2℃，P 90次/min，R 18次/min，BP 105/78mmHg。嗜睡，思维混乱，时间、地点、人物定向力差，记忆力差，计算力差，应答不切题，查体欠配合。双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。双侧颈静脉充盈。双肺未闻及干湿性啰音，心界叩诊不大，未触及震颤，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，可向心底方向传导。腹软，肝、脾肋下未触及。双下肢不肿。双侧鼻唇沟对称。四肢肌张力正常，肌力检查不配合，四肢见自主活动，右下肢肌力可疑减低，双侧腱反射对称，双侧病理征阴性。颈抵抗，颏胸约3横指，双侧Kernig征可疑阳性。

辅助检查：

血常规：白细胞5.05 × 10 ⁹/L，红细胞 3.25 × 10 ¹²/L，血红蛋白 94g/L，血小板计数163 × 10 ⁹/L，中性粒细胞72.5%。血生化：葡萄糖6.4mmol/L（正常范围：3.9～6.1mmol/L），其余正常。ESR 29mm/h。凝血象正常。CRP和降钙素原正常。HIV抗体，梅毒抗体和丙肝抗体均阴性。抗核抗体核颗粒型1∶100，重组RO-52弱（+），抗双链DNA抗体弱（+），抗心磷脂抗体< 12RU/ml，PR3（ANCA）、MPO（ANCA）、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Jo-1抗体、抗Sm抗体、抗RNP/Sm抗体、抗Scl-70抗体均为阴性。血气分析正常。

2015年4月17日腰穿：脑脊液压力190mmH ₂O。白细胞427/mm ³，单核细胞23%，蛋白正常，糖2.2mmol/L（同期血糖9.3mmol/L），氯化物115.9mmol/L（正常范围：120～130mmol/L）。涂片未找到细菌或真菌。

2015年4月17日头颅CT：左侧侧脑室前角旁及颞叶略低密度影。胸部正侧位片未见异常。盆腔B超未见异常。

2015年4月18日超声心动图：二尖瓣赘生物伴关闭不全（中），瓣尖可见1.4cm × 0.8cm中等强回声。主动脉瓣钙化赘生物可疑（轻），左冠瓣可见约3mm中等强度回声。左心收缩功能正常，LVEF 65%。

2015年4月18日头颅MRI：左侧侧脑室旁、颞叶、基底节区异常信号。病灶周围水肿不明显，无脑室受压。考虑急性脑梗死（图7-1）。

1．发热待查

感染性心内膜炎

2．脑栓塞（左侧大脑中动脉）

3．脑膜炎？

病史特点：中青年女性，反复发热3个月，而后出现皮质功能障碍和右下肢轻瘫，脑膜刺激征可疑阳性。红细胞沉降率异常。

定位：左侧锥体束和皮质损害，脑膜亦受累。脑脊液压力升高，白细胞明显增加，以多核细胞为主，糖降低，氯化物轻度降低，蛋白在正常范围。

定性：颅内细菌或真菌感染可能。患者既往有先天性二尖瓣前叶脱垂伴关闭不全，心脏超声显示二尖瓣赘生物，主动脉瓣钙化和可疑赘生物。头颅MRI显示：左侧侧脑室旁、颞叶、基底节区急性缺血性改变，系左侧大脑中动脉供血区梗死。综合考虑：感染性心内膜炎，菌栓脱落导致脑栓塞。细菌性心内膜炎多为链球菌或金黄色葡萄球菌感染，在等待细菌和真菌培养结果的同时，立即开始抗感染治疗。注意患者心功能情况。请心内科和胸外科会诊，联合治疗。

2015年4月18日开始给予20%甘露醇100ml/次，每8小时1次，以及依达拉奉静脉滴注，心内科会诊后给予万古霉素0.5g/次，每8小时1次，静脉滴注，美罗培南0.5g/次，每8小时1次，静脉滴注，并转入心内科病房。

血培养多次回报：草绿色链球菌，对青霉素G、头孢曲松、美罗培南、万古霉素敏感。患者有青霉素过敏史，头孢曲松皮试阳性。继续美罗培南和万古霉素治疗。用药期间监测血生化，未见肝、肾指标异常。监测血常规示白细胞计数正常，中性粒细胞分类仍高，77%～81%，轻度正细胞性贫血，血红蛋白95～105g/L。

2015年4月23日复查超声心动图：二尖瓣赘生物，前叶瓣尖可见0.9cm × 0.6cm大小中高回声团块，回声较均匀，在此团块之上附着另一长条状较为柔韧的团块，大小约0.7cm × 0.5cm，收缩期坠入左房。左心收缩功能正常，LVEF 60%。

2015年4月23日复查头颅MRI：左侧基底节和脑室旁、颞叶、岛叶、额叶及放射冠区亚急性脑梗死，与2015年4月18日对比未见新病变出现。头颅MRA：左侧大脑中动脉起始部闭塞（图7-2）。

患者感染性心内膜炎，细菌性脑栓塞诊断明确。细菌性脑栓塞合并脑膜炎和栓塞后出血的比例高，还可能出现脑脓肿和动脉瘤。目前患者出现头痛，需要警惕栓塞后出血和动 脉瘤破裂出血。感染性心内膜炎病情危重，病死率高。如果头痛加重或出现新的临床表现，及时复查头颅CT或MRI。

2015年4月29日复查腰穿：脑脊液压力130mmH ₂O，白细胞2/mm ³，红细胞35/mm ³，蛋白0.768g/L（正常范围：0.15～0.45g/L），糖1.9mmol/L（同期血糖6.3mmol/L），氯化物118.4mmol/L。

抗生素治疗第17天，患者体温正常。抗生素治疗第20天，患者体温再次升高，GM试验0.1，G试验< 10pg/ml；咽拭子培养：白色假丝酵母菌；尿培养：少量白色假丝酵母菌。加用氟康唑静脉治疗6天，患者体温降至正常。2015年5月11日超声心动图：二尖瓣开放略受限，前叶舒张期呈穹窿样改变，瓣尖可见1.5cm × 1.1cm大小中等偏强回声，短轴最大直径约2.0cm × 0.9cm，后瓣增厚固定，二尖瓣闭合欠佳。主动脉瓣增厚，左冠瓣可疑回声略增强，主动脉瓣开放不受限。左心室增大（50mm），LVEF 60%。

2015年5月12日神经系统查体：神志清楚，理解力和定向力较前好转。能简单对话，能说出自己的名字，认识家人。脑神经未见异常，四肢肌力5 ⁻级，腱反射对称。双侧病理征（−）。痛觉未见异常。颈软，双侧Kernig征（−）。抗生素总共使用1个月。因抗生素治疗期间，动态监测超声心动图发现二尖瓣赘生物较前增大，2015年5月12日转入心外科手术治疗。

2015年5月22日患者在全身麻醉下行体外循环下二尖瓣及赘生物切除，二尖瓣人工机械瓣置换术。手术所见：主动脉瓣三叶瓣，启闭良好，无赘生物；二尖瓣扩大，瓣叶菲薄，前瓣叶增厚及溃疡，有赘生物附着约1.5cm × 2.0cm大小，二尖瓣瓣口关闭不全。左心房内未见血栓。三尖瓣无明显反流。术后给予低分子肝素钠注射液2 500U/次，每12小时1次；同时口服华法林钠片1.5mg/次，每日1次，而后逐渐加量至4.5mg/次，每日1次。监测凝血象INR 2.0～2.76，停用低分子肝素，继续华法林口服治疗。

术后病理报告：肉眼所见：瓣膜组织表面可见灰红灰黄色赘生物形成，大小1.5cm × 1cm ×0.5cm，切面灰红色，质韧。镜下所见：（二尖瓣）瓣膜组织急性及慢性炎，瓣膜增厚，纤维组织增生，伴玻璃样变，可见纤维素渗出，赘生物形成，并见组织水肿、变性及坏死，病变符合感染性心内膜炎之瓣膜改变。革兰染色示：革兰阳性球菌团，Giemsa（+），钙染色（−）。

2015年6月12日复查头颅MRI：左侧基底节和脑室旁、颞叶、岛叶、额叶及放射冠脑梗死，大部分软化，周围伴缺血性改变及少量渗血。

细菌性脑栓塞（bacterial cerebral embolism）合并脑膜炎（meningitis）

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）

感染性心内膜炎（IE）是由细菌、真菌和其他病原微生物循血行途径引起的心内膜、心脏瓣膜或邻近大动脉内膜感染并伴赘生物形成的一组严重的疾病，其年发病率为（3～9）/10万。在使用抗生素之前，IE病死率为100%。1942年青霉素的使用，大大降低了IE病死率。近10年，早期心脏手术降低了复杂性IE病死率。然而，虽经积极治疗，IE病死率仍高达10%～30%。

近40年来，IE的流行病学发生了很大变化，既往IE主要见于有心脏瓣膜病的儿童和青年，大多数是慢性风湿性心脏病。现在随着人们生活环境的改善，风湿性心脏病的发生率显著降低，IE更多见于老年人和新的危险因素患者，后者包括静脉滥用药物，安装心内装置（人工心脏瓣膜，起搏器），心脏瓣膜退行性变，静脉置管，血液透析及住院的心脏病患者。最常见的致病菌是革兰阳性菌，占全部IE病原学的80%，包括链球菌，金黄色葡萄球菌和耐药肠球菌。大约10%的IE血培养呈阴性，这可能与既往使用抗生素有关，另外，部分致病菌是专性胞内菌（obligate intracellular bacteria）、真菌和难养病原体（fastidious pathogens），在常用的培养基中难以生长。

心脏器质性病变所导致的血流紊乱、心内植入装置和炎症等因素均可诱导内皮损伤，内层胶原暴露，血小板、红细胞、白细胞和纤维蛋白聚集，从而为病原微生物的侵入创造条件。反复发生的菌血症可使机体循环中产生抗体，介导病原体在损伤部位与上述各种成分黏附形成赘生物。赘生物质地松脆，易破碎脱落，常引起受累瓣膜关闭不全、瓣周及瓣叶脓肿、腱索断裂等。赘生物破裂时，碎片脱落导致周围动脉栓塞和远隔部位转移性脓肿。来自左心的栓子可在脑部、冠状动脉、脾、肾、肠、肢体和皮肤等发生栓塞；来自右心的栓子一般造成肺损害。然而，存在心内分流（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、室间隔缺损或其他复杂先天性心脏病）时，三尖瓣或肺动脉瓣上右心系统的赘生物也可脱落至左心系统，从而引发脑栓塞，称之为反常栓塞，这在儿童患者中更为多见。

根据感染的部位及是否存在心内异物，IE被分为以下4种类型：左心自体瓣膜IE、左心人工瓣膜IE、右心IE和植入装置相关IE（发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴瓣膜累及）。其中，左心人工瓣膜IE最为严重，见于20%的患者，病死率达20%～40%；右心IE多见于静脉滥用药物、植入心脏起搏器和除颤器，以及中心静脉置管的患者。随着心脏植入装置的增加，IE发生率明显增加。

IE呈亚急性或急性起病，主要表现为发热（70%～80%的患者）、全身乏力、肌肉酸痛、食欲缺乏、体重减轻等全身症状和全身栓塞的证据；查体发现大约50%的患者新出现病理性心脏杂音或原有的心脏杂音加重。2/3的IE患者炎性指标（红细胞沉降率，C反应蛋白）升高，1/2的IE患者出现白细胞升高和贫血。脑部并发症是IE最常见、严重的并发症，见于20%～40%的IE患者，头颅MRI显示80%的IE患者存在脑部损害。脑部并发症主要包括：缺血和出血性卒中（60%的患者为IE首发症状），短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA），隐匿性脑栓塞，细菌性动脉瘤，脑脓肿和脑膜炎。脑栓塞占神经系统并发症的50%～80%，其中，70%～90%的脑栓塞事件位于大脑中动脉区域。脾栓塞引起左上腹疼痛、脾大。肾栓塞引起季肋部和腹部疼痛、血尿和肾衰竭。另有化脓性肺栓塞、急性周围动脉闭塞、椎骨骨髓炎、皮肤黏膜瘀点瘀斑、Janeway损害、Osler结节、Roth斑和甲下线状出血等表现。随着病情进展瓣膜损害逐渐加重，可能出现心功能不全和心律失常。当出现心力衰竭、感染性休克、神经系统并发症和房室传导阻滞等临床表现时均提示病情危重。

根据IE的临床特征、实验室检查及循证医学证据，目前多采用改良杜克标准（表7-1）来诊断IE。血培养及超声心动图是诊断IE的基石。对临床疑似IE的患者，应尽快行血培养和心脏超声检查。在开始抗生素治疗前，留取血标本分别行需氧菌和厌氧菌培养和药敏试验，为抗生素的选用提供依据。最好在1～2小时，留取2～3次血培养。文献报道3次血培养发现病原体的阳性率可达到90%。巴尔通体（Bartonella）、立克次体、布鲁氏菌等感染的血培养常为阴性。对于临床怀疑IE，血培养阴性的患者行血清学检查。血培养阴性的复杂性IE患者，尽早行心脏手术时，可取瓣膜组织行多种病原体的基因扩增（PCR）和免疫组化检查，提高病原学诊断的阳性率。

IE心脏超声的主要特征是赘生物和脓肿，其他包括瓣膜破坏、脱垂，动脉瘤，瓣膜穿孔等。普通心脏超声心动图（经胸超声心动图，transthoracic echocardiography，TTE）和经食管超声心动图（transesophageal ecocardiography，TEE）发现自体瓣膜IE赘生物的敏感性分别为75%和85%～90%。一般先做TTE。以下情况考虑TEE：①临床怀疑IE，但是TTE阴性；②TTE提示IE，但不确定；③有人工瓣膜或心内装置。联合TTE和TEE，90%的患者可见赘生物，60%可见瓣膜反流，20%可见瓣周脓肿和少见的人工瓣膜断裂、假性动脉瘤。需要注意的是：对于初始检查结果阴性的患者，如果7～10天后临床仍高度怀疑IE，应复查TTE或TEE；初始检查阳性的患者，应动态随访超声心动图，以监测并发症、治疗效果和预后。头颅MRI主要用于脑栓塞的诊断。PET用于检测周围栓子事件和转移性感染。18F-PDG检测器官糖代谢增加，既往用于肿瘤，近来发现可用于诊断和检测炎症和感染性疾病。18F-PDG PET/CT诊断人工瓣膜IE敏感性高。增加18F-PDG PET/CT检查后，改良Duke标准的诊断敏感性从70%提高到97%。需要注意的是：因大脑FDG摄入多，18F-PDG PET/CT不用于检测脑栓塞。

IE需要药物和手术联合治疗。抗生素的使用原则是早用药、足剂量、长疗程。对于高度怀疑IE的病例，2～3次血培养后，立即开始经验性抗生素治疗，青霉素/舒巴坦或青霉素/克拉维酸钾，同时联合庆大霉素。青霉素过敏者，头孢曲松联合庆大霉素治疗。而后根据血培养和药敏试验结果选用敏感抗生素。青霉素敏感性链球菌IE和肠球菌IE，给予β-内酰胺类抗生素联合氨基糖甙类抗生素，其中链球菌IE治疗2～6周。肠球菌IE需要治疗6周。金黄色葡萄球菌IE首选万古霉素或达托霉素治疗。一般而言，人工瓣膜IE的抗生素使用时间较自体瓣膜IE延长2周。

早期瓣膜置换或修复（在抗生素治疗期间）在近30年已经升至50%。手术可以完全切除感染组织，重建心脏结构。心脏超声发现以下情况提示需要手术治疗：①血流动力学改变：心力衰竭。②心脏传导异常。③局部不能控制的感染：脓肿、假性动脉瘤，赘生物增大。特别是合并心力衰竭，需要紧急手术。④提示栓塞。危及生命的IE在诊断后24小时内手术，病情相对稳定者药物治疗1周内手术。在脑栓塞事件后，大部分患者还有瓣膜手术指征，是否手术要权衡栓塞的风险和心脏手术的风险。脑栓塞和TIA不是手术禁忌证。真菌性IE通常难以治愈，应在药物治疗7～10天后行病灶清除和瓣膜置换术，术后持续抗真菌治疗6～8周。

溶栓、抗凝和抗血小板药物不建议用于IE的治疗。研究发现IE脑栓塞患者溶栓后致死性颅内出血的发生率增加15%，因此大多数学者认为IE急性期不应积极溶栓。口服抗凝血药增加脑出血的死亡风险，并不减少栓塞风险。如有使用华法林的明确指征（如已置换机械瓣膜），应在严密监测凝血象的情况下小心抗凝。此外，美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）指南提出：金黄色葡萄球菌感染的机械瓣膜IE患者，如果出现脑栓塞，至少应在起病2周内中断抗凝。对于IE合并脑栓塞患者的抗凝时机和指征，仍需要大规模临床研究加以证实。抗血小板药物不建议用于IE。在没有出血的情况下，若阿司匹林用于其他疾病的治疗，或许可以继续使用。

很多因素影响这一疾病的预后，如人工瓣膜IE、神经系统并发症、微生物毒力，患者的特点及存在的其他疾病，诊断和治疗是否及时，是否行手术治疗以及手术时机等。10%～30%的患者因并发心力衰竭、脑卒中、多脏器功能衰竭和败血症等突然死亡。IE复发率< 5%，并且常常发生在开始的3个月内，治疗后1年内需要定期随诊。

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