眼外科除了渗透着外科学的一般规律和原则外，由于眼的解剖、结构的精细和生理功能的特殊性，形成了专科性很强的特点。眼是视觉器官，包括眼球、视路和眼附属器，眼附属器包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶五部分。眼手术种类繁多，在眼疾治疗中所占比重很大，许多眼疾需要通过手术治疗才能痊愈或避免恶化，成功的眼手术能使患者重见光明，带来生活的快乐和希望，为恢复工作和学习创造有利的条件。而失败的眼手术可以使患者终生陷入黑暗中，丧失劳动能力，甚至不能生活自理，给患者、家庭、社会带来莫大的损失和沉重的负担。本节着重介绍视网膜脱离、外伤性骨折、眼球异物、肿瘤等几种眼科常见病变的相关手术情况及其主要的并发症，认识和了解眼手术并发症及术后改变对评价手术效果及术后随访有很重要的意义。

视网膜脱离（retinal detachment）是视网膜神经层与视网膜色素层之间的分离，并非视网膜与脉络膜分离。视网膜神经层与视网膜色素层同源于神经外胚叶，两者除在视盘及锯齿缘处紧密粘连外，其余部分仅由色素上皮的突起及黏多糖物质将两者松松地贴在一起。因为色素上皮层内面与视网膜神经层仅为接触，而外面与脉络膜的玻璃膜牢固结合，故在一些致病因素作用下，色素上皮与神经上皮之间分离，形成临床的视网膜脱离。视网膜脱离临床常采用环扎带、球内注气、注重水、注硅油等手术帮助视网膜复位。

视网膜脱离术中及术后的并发症很多，术中并发症包括角膜透明度降低、出血、低眼压、眼压升高、视网膜穿孔、新裂孔形成等；术后早期并发症有突发盲、感染、无菌性葡萄膜炎、眼前节缺血、脉络膜脱离及青光眼、白内障等；术后晚期并发症包括屈光不正、眼肌不平衡、持续性视网膜下积液、加压物（或填充物）脱出及融入眼内、黄斑部视网膜前膜形成及囊样黄斑水肿等。

以往玻璃体腔注气仅作为视网膜脱离手术中恢复眼压的一种措施，或当巩膜外或层间加压术等方法封闭裂孔困难时使用。近年来注气开始单独作为一种视网膜脱离手术的方法应用，称为充气性视网膜固定术。

硅油作为玻璃体腔内长久填充物，成为玻璃体手术的一个组成部分，已有20多年的历史，优点是无色透明，屈光指数接近玻璃体，手术时不会改变其屈光力而便于手术操作，有一定黏度和表面张力，能封闭视网膜裂孔，不被组织吸收而能充分发挥眼内充填作用，不膨胀。缺点是后期可能有严重并发症。

全氟化碳液体是一组比重大于水的液体，故俗称“重水”，国内外经常使用的氟碳液体有三种：全氟辛烷、全氟癸烷和全氟三丁烷胺，近几年，国外临床上正在试用一种比重更大的氟碳液体——过氟菲；临床上应用氟碳液体处理复杂视网膜脱离已成为一种常规，主要用于巨大裂孔视网膜脱离、严重增殖性玻璃体视网膜病变、严重眼外伤脉络膜上腔积血或行视网膜切开或切除的病例、严重的糖尿病增殖性玻璃体视网膜病变、脱入玻璃体腔的晶状体或人工晶状体取出等。

巩膜环扎术包括单纯巩膜环扎术及巩膜外加压联合环扎术，环扎术能明显减小玻璃体腔容积，并且对眼球环扎平面的全周加压，力量均衡，因此能更有效地消除或减少玻璃体牵拉，但形成的环周巩膜嵴很窄，顶压裂孔的作用差，所以临床上多加用巩膜层间加压或巩膜外加压，增强封闭裂孔的作用。

巩膜环扎带一般采用2mm、2.5mm和4mm宽三种规格的弹性硅胶带。将巩膜环扎带固定在赤道区巩膜上，环扎带两端以相反方向穿过一段细硅胶管（约4mm长），也可用缝线结扎固定或用专门固定硅胶带的钽夹固定。加压物与眼球赤道平行摆放时多用硅胶轮胎，而取放射状摆放时常用硅胶海绵。

视网膜脱离术后复诊常进行超声检查，CT及MRI使用较少，常用于检查其他病变。平扫CT可以清晰显示环扎带位置及其形态，增强扫描没有帮助。MRI可以清晰显示眼环及环扎带情况，观察视网膜脱离及网膜下积液时应选择超声或MRI。

①巩膜环扎带表现为位于赤道附近的环状高密度影，环绕眼球一周，边缘清晰，形态规整（图1-12-1A、B），邻近眼环带状凹陷，呈“束腰”征，眼球前后径常加大（图1-12-1C）。②由于空气密度较低，玻璃体腔内注入的气体在CT上显示良好，表现为玻璃体腔内的低密度影，与眼球壁形成良好对比，可清晰观察视网膜复位情况。球内充气时表现为玻璃体腔密度减低，呈气体密度。③球内出血显示相应区域密度增高。④重水密度高于玻璃体。⑤硅油呈高密度，CT值在100HU左右。

T ₁WI、T ₂WI上环扎带显示均为低信号，球内气体无信号；重水由于不含H质子，T ₁WI、T ₂WI上均无信号；硅油呈短或略短T ₁、长T ₂信号，增强扫描无强化，脂肪抑制后硅油信号减低（图1-12-2）。

1.环扎带位于赤道区域，环绕眼球一周，横断面及矢状面显示为眼环外缘条状影，斜冠状面显示为环状。CT为高密度，MRI检查T ₁WI、T ₂WI为低信号。

2.眼内填充物由于密度、信号不同而表现各不相同。

3.无论是环扎带还是眼内填充物都表现为形态规整、边缘清晰锐利，增强扫描无强化。

眼球异物：位于眼球边缘的阳性异物，在断层片上表现与环扎带相似，结合病史不难鉴别，眼球异物呈斑点状或团块状，位置不固定；环扎带环绕眼球一周，常位于赤道附近。球内填充物结合手术史不难诊断。

位于眼球赤道附近，环绕眼球一周，CT呈高密度，MRI检查T ₁WI、T ₂WI为低信号，边缘清晰，结合手术史诊断不难，同时应注意眼球变形及球内病变。

眼外伤是眼科重要的致盲性疾病，临床表现多种多样、千差万别，不同的处理可导致不同的结果及预后，及时正确地诊治可将眼外伤对视功能的损害降至最低。影像学在眼外伤的诊断、指导临床正确处理及术后评估等方面起着越来越重要的作用。眼外伤手术与否，主要取决于伤后2～3周内复视、眼球内陷、眼球运动障碍和眼位的变化，异物是否取出由异物的理化性质及位置决定。包括眶壁骨折复位、内固定、人工骨板植入及异物取出术等，眼球破裂严重时常进行眼球摘除术，眼球摘除见“眼球肿物切除术”部分。

眼外伤发病率很高，国内中山眼科一组数据显示眼外伤占同期住院患者的8.25%，男女比例为4.76∶1，18～40岁发生率最高。眼外伤种类繁多，累及眼球、视神经、眼外肌、眶壁、眼睑及眼眶周围软组织等。眼球伤包括眼球破裂、球内出血、眼球异物、视网膜脱离、晶状体脱位、外伤性白内障等；视神经及眼外肌肿胀、撕裂及断裂等；眶壁骨折在外伤中非常常见，常分为爆裂骨折、直接骨折及复合性骨折。

钝力打击所造成的眼球壁全层裂开，称为眼球破裂，眼球破裂由于钝力作用于眼球后，首先压迫眼球变形，引起眼内压急剧上升，当压力超过眼球壁的承受能力时，冲破眼球壁相对薄弱的部位而造成；眼球破裂曾作为眼球摘除的适应证，随着玻璃体手术的发展，已有相当多的眼球破裂患者的眼球被挽救。

眼球异物可以是金属或非金属，金属异物中又可以分为磁性或非磁性。眼球内异物对眼组织的损伤比单纯的眼壁损伤更严重，因为它可以产生各种并发症，如眼内出血、晶状体破裂、继发性青光眼、外伤性虹膜睫状体炎、视网膜脱离、眼内炎及全眼球炎等。异物取出术后并发症包括角膜水肿、浑浊、外伤性白内障、前房积血、继发性青光眼、视网膜脱离、眼内炎、交感性眼炎及眼球萎缩等。

常见的眼眶内异物有弹片、气枪子弹、玻璃、石块、木片、竹片或树枝，这些异物可以导致许多并发症，如眶内出血、眶蜂窝组织炎、眶内脓肿、眶内肉芽肿及瘘管等。异物取出术后主要并发症包括眼外肌损伤、视神经损伤、眶内血管损伤等。

眼眶外伤多见于交通或工伤等意外事故，其中以眼眶骨折最为常见。眶骨骨折手术的目的是保护生命、维持功能和恢复容貌。早期及时地处理眶壁骨折，给予复位，不但效果好，并可减少并发症的发生，同时也可以免去晚期处理的困难。外伤后眼球内陷和复视是眼眶爆裂性骨折的两个主要特征。手术取出碎骨片，较大缺损常需要修补，恢复受伤前眼眶的容积。修复物可用自体骨或人工材料，自体骨常用髂骨、肋骨、颅骨、上颌窦前壁、下颌支、鼻中隔软骨及耳软骨等；人工材料包括硅橡胶、聚乙烯海绵、聚乙烯、羟基磷灰石板（HA板）、MEDPOR、羟基磷灰石复合体等，羟基磷灰石复合体是目前最理想的充填材料。眶缘骨折常用钛合金微型板、钛合金钉固定。

视神经管内段位于狭窄的视神经管内，骨管由蝶骨小翼上下两根相接形成，视神经由3层脑膜包裹，软脑膜上的小血管提供该段神经营养。视神经管内段损伤常见于视神经管骨折。手术治疗一般采用视神经管减压术，目的是使视神经管减压或切除蛛网膜粘连。手术入路常用从眶内经筛窦、从鼻外侧经筛窦、经前额开颅进入术及经鼻腔蝶窦内镜手术等，手术去除视神经管部分骨壁达到减压的目的。

X线平片价值有限，可以显示部分骨折及残留异物；CT平扫可以清晰显示眶壁骨质及眶内结构，一般不需要增强扫描；MRI显示眶内结构及颅内并发症比CT清晰，可疑磁性异物存留或应用磁性置入物的患者不能应用MRI检查，目前多数眶壁骨折置入物为非磁性物质，可以使用MRI检查。

眼球破裂及眼球异物术后一般不需要影像学检查，眼球破裂术后表现为眼球形态正常、变小或缺如，眼环局部连续性欠佳及球内出血等并发症改变；眼球异物取出术后眼球可以表现为正常，异物取出失败或异物未全部取出时，影像表现与眼球异物相似，眼球内出血、视网膜脱离、晶状体异常等并发症影像表现请参见相应章节。

眼眶内异物取出术后随着术后时间不同可以出现不同表现，早期可见眶内间隙出血及眼外肌损伤等并发症改变，后期可表现正常或仅存少量纤维索条影，眶内感染或脓肿形成时出现相应影像学征象。

眼眶骨折术后表现为局部骨质缺如及相应置入物影，眶缘骨折可见内固定板及内固定钉；注意观察骨折断端复位、骨折愈合情况及修复物形状、位置及其与周围结构的相互关系（图1-12-3）。

视神经管减压术不同入路可见相应部位骨质缺如。经筛窦进路手术显示上颌骨额突、额骨鼻突、泪骨、筛骨纸板、筛窦后壁（即蝶窦前壁）骨质部分缺如，视神经管内下壁骨质缺如；经前额开颅进入术可见前额部骨瓣及内固定后状态，视神经管上壁骨质缺如；经鼻腔内镜手术可见部分鼻甲、钩突及蝶窦前下壁骨质缺如，视神经管内下壁骨质缺如。

不同眼外伤影像表现不同，密切结合临床手术情况。

眼球是视觉器官最重要的组成部分，担负着重要的视觉功能，眼球内组织发生病变将直接影响视功能。根据肿物在眼球内发生的部位不同分为葡萄膜肿物、视网膜肿物、视盘肿物及玻璃体肿物，葡萄膜肿物又分为虹膜肿物、睫状体肿物及脉络膜肿物。手术包括肿物局部切除及眼球摘除。

一般认为，眼球内恶性肿瘤和已有球外蔓延或全身转移的肿瘤禁忌局部肿瘤切除术，赤道以后、尤其是眼球后极部肿瘤，多早期影响视力，且多属于恶性，即使为良性，因后极部有重要的血管和神经，也难以局部切除，而应做眼球摘除或眶内容物剜除术，或用冷冻、电凝固、放疗或化疗等。仅部分良性肿瘤可以进行局部切除。

虹膜肿物通过透明的角膜和前房可以直接观察到，因此，虹膜肿物易于早期发现。虹膜肿物分为肿瘤和非肿瘤两类，非肿瘤性的有色素上皮增生、外伤植入性虹膜囊肿或虹膜珍珠状囊肿；虹膜肿瘤又分为原发性肿瘤和转移性肿瘤，原发性肿瘤有良性和恶性之分，良性肿瘤有先天性或自发性虹膜囊肿、虹膜血管瘤、虹膜神经鞘瘤、虹膜黑色素细胞瘤和虹膜色素上皮腺瘤，一般早期均可进行手术切除肿瘤而保留眼球；恶性肿瘤有恶性黑色素瘤，因其恶性程度一般较低，术后很少复发，故可局部切除；另一种恶性肿瘤为转移性珍珠样虹膜黑色素瘤，因其易转移，不宜做局部肿瘤切除，而应做眼球摘除。虹膜转移性肿瘤均为恶性，有虹膜转移性鳞癌、皮肤恶性黑色素瘤、淋巴瘤、滤泡性甲状腺癌和食管癌转移至虹膜等，不宜做眼球局部肿瘤摘除，为解除患者的痛苦，可考虑眼球摘除术。

睫状体前面与虹膜相连，后面与脉络膜相连，三者在组织结构上有着密切的联系，因此，睫状体肿物有时会延伸到虹膜或脉络膜，而虹膜和脉络膜的肿物也可能延伸到睫状体。睫状体肿物以黑色素细胞瘤较多见，其次是睫状体髓上皮瘤、恶性或良性睫状体上皮瘤和睫状体囊肿或睫状体上皮囊肿；恶性肿瘤以恶性黑色素瘤多见，因其恶性程度较低，通常不转移，可以局部切除。睫状体转移瘤以肺癌转移所致居多，亦有乳腺癌转移者，多为全身恶性肿瘤的晚期，不宜局部肿物切除，常进行眼球摘除术等治疗。

脉络膜肿瘤是成人最常见的眼内肿瘤，可分为良性、恶性和脉络膜转移瘤。良性肿瘤包括血管瘤、骨瘤、神经鞘瘤、黑痣等；脉络膜黑色素瘤是成年人最常见的眼内恶性肿瘤；脉络膜转移瘤是由全身其他器官的恶性肿瘤转移而来，眼内转移多数位于脉络膜。

视网膜肿瘤中，以视网膜母细胞瘤最为多见，是儿童期常见的眼内恶性肿瘤，在视网膜母细胞瘤中存在瘤细胞凋亡现象，这种瘤细胞凋亡积极参与了视网膜母细胞瘤退化的过程，而导致视网膜母细胞瘤的自发退化，因此应慎重选择临床治疗方案，而不宜做眼局部肿瘤切除术。视网膜神经胶质瘤或星形细胞瘤、视盘色素瘤等非常罕见。

玻璃体肿物极为罕见。

肿物局部切除后常见并发症有眼内出血、玻璃体脱出、脉络膜或视网膜脱离、术后感染及肿瘤复发。

眼球摘除术是一种破坏性手术，是在眼球的视功能已完全丧失或无恢复之希望的前提下，为解除患眼剧痛之苦或对健眼的威胁，或眼球内恶性肿瘤为防止肿瘤扩散危及生命，以及有碍美容需要改善外观者方选择手术。眼球摘除分单纯眼球摘除术及眼球摘除后眶内充填物植入术。

眼球摘除术保持结膜完整，紧贴角膜缘环形一周剪开球结膜，紧贴巩膜面分别分离筋膜囊至四条直肌附着处，再在四肌之间的四个象限向球后分离。眼球摘除后，如不在眶内植入充填物，则把上、下直肌及内、外直肌配对结扎，形成十字形肌肉交叉；眼球摘除植入填充物后将四条直肌分别缝合在植入物相应的位置。

眼球摘除后眶内充填材料有生物组织材料及人工合成材料。生物组织材料包括自体组织、同种异体组织及异种异体组织；人工合成材料包括金属、生物性陶瓷及聚合物等，羟基磷灰石是目前应用较多的眶内充填材料，1985年Perry首先用于眼科临床，1993年国内开始应用，植入后周围血管可迅速长入，骨细胞沉积于其表面，连续和向心性长入植入物的微孔中，可使骨化及血管化，使其成为机体的组织部分而不被排出。

眶内植入物植入术后常见的并发症有上睑下垂、义眼台偏移、运动不佳及感染、结膜囊狭窄及结膜囊肉芽组织等。

X线平片价值有限；CT平扫可以清晰显示义眼台、义眼片及眼外肌、视神经残端，增强扫描有助于显示肿瘤复发；MRI显示病变复发较CT敏感。

眼球内肿物局部切除术后CT及MRI可以无异常表现，出现并发症，如眼内出血、脉络膜或视网膜脱离、术后感染及肿瘤复发时表现各异，请参见相关章节影像学表现。

眼球摘除术后，影像学表现为正常眼球缺如，眼外肌及视神经短缩，义眼台置入者可见眼眶前部眼球区球形异常密度（信号）影（图1-12-4A～B），常见的置入物为羟基磷灰石，CT表现为高密度影，密度不均，边缘光整，其前方有或无义眼，部分患者无义眼台，义眼直接放置眶内（图1-12-4C）；MRI表现为长T ₁短T ₂信号，信号不均，呈网格状，血管长入后增强扫描可见强化。注意义眼台在眼眶内的位置及眼外肌附着点是否正常。

眼球恶性肿瘤术后复发，眶内出现异常密度（信号）影，与原发病变特点相似（图1-12-5），视神经残端复发时可见强化。

了解原发病变影像特点，详细了解手术方式，仔细辨认异常改变为术后状态还是病变复发。

眼眶是一个窄小的解剖空间，内含许多重要结构，眶尖部神经、血管及肌肉密集，位置深在，所以眼眶手术是一种容易出现并发症的手术。

眶内病变常引起眼球突出。成年人眼眶病变主要包括甲状腺相关性眼病、海绵状血管瘤、炎性假瘤、静脉性血管瘤、颈动脉海绵窦瘘、鼻窦黏液囊肿、神经鞘瘤、皮样或表皮样囊肿、脑膜瘤和静脉曲张；儿童时期常见病变是静脉性血管瘤、视神经胶质瘤、毛细血管瘤、神经纤维瘤、皮样囊肿等，恶性肿瘤主要是横纹肌肉瘤、绿色瘤。

引起眼球内陷的眶内病变主要有静脉曲张、眶壁骨折、硬化性炎性假瘤、转移癌及面部、眶部发育异常等。

手术治疗是多数眼眶肿瘤的主要方法，根据病变的位置、性质和范围采取不同的手术入路。手术包括活检、肿瘤切除、眶内容物摘除、引流及减压术等，其中减压术包括视神经鞘减压、视神经管减压及眼眶减压。眼眶减压主要用于治疗甲状腺相关眼病引起的视神经压迫或明显眼球突出时的一种减压手术。眼眶手术入路分为前路开眶、经结膜入路、外侧开眶、内侧开眶、经颅开眶及眶内容摘除几种。

术式较多，包括以下几种，根据病变的性质、范围不同而采用不同的入路。

（1）外上方皮肤入路主要用于赤道部前的肿瘤、睑部及邻近眶隔后的肿瘤及囊肿，切口位于外上方眉弓部。

（2）内上方皮肤入路经眼眶内上方眶缘开眶，用于眶中部以前眶内上方肿瘤、额筛窦黏液囊肿经眼上静脉栓塞颈动脉海绵窦瘘等，切口位于眶内上方眉弓下。

（3）眶上部皮肤入路也称眉弓下皮肤入路，适用于眶上部的肿瘤、球后视神经上方、内上方或眶尖部内侧的肿瘤，切口位于眉弓下眶缘处。

（4）下睑睫毛下皮肤入路是眶下部皮肤入路的改良手术，其优点在于切口隐蔽，外观瘢痕小，术野较宽阔，适用于甲状腺相关眼病眶底减压、眼眶底爆裂骨折的修复及眶底部肿瘤等，切口位于下睑睫毛下1～2mm。

优点是术后遗留瘢痕不明显，缺点是术野较窄。主要用于眶前部静脉性血管瘤、囊肿、结膜下肿瘤、眼球附近肿瘤及肌锥内粘连不重的海绵状血管瘤等。切口位于肿物相应位置的结膜。

治疗球后肿瘤的一种标准手术入路，包括常规外侧开眶及“S”形切口外侧开眶，由于外侧开眶可以结合其他术式，所以，它已成为当今最常用的开眶术式。适用于球后肌锥内肿瘤、泪腺肿瘤、眶尖部肿瘤及位置较深的皮样或表皮样囊肿等，切口位于外眦角外侧水平直线或自眶上缘外上方眉弓下缘沿眶缘切口达外眦时水平转向外侧，切口呈“S”形，眼眶外壁被锯开。

一般需要切除部分筛窦以扩大术野，故也称为经筛窦内侧开眶。适用于视神经内侧或内直肌内侧的肿瘤、眶尖部视神经内侧的肿瘤及筛窦黏液囊肿、骨瘤等，皮肤切口距内眦4mm，上颌骨额突凿除范围：上界为鼻额缝，下界为泪囊窝中部，内侧保留一窄骨板与鼻骨相连。筛窦切除的范围：上界不超过鼻额缝，后界达后筛孔。

是治疗恶性肿瘤的必要手段，对于眼眶的恶性和良性病变，为了挽救生命，解除疼痛，改进外观，有时需要眶内容摘除术。包括全眶内容摘除术、部分眶内容摘除术、扩大眶内容摘除术及超眶内容摘除术或全眶切除术（包括鼻窦等邻近结构）。全眶内容切除术包括眼球、眶内软组织和骨膜，有时包括眼睑的摘除；保留部分眶内软组织的眶内容摘除术称部分或次全眶内容摘除术；扩大眶内容摘除术是指将眶内容摘除后，再将肿瘤侵犯的骨壁一并切除的手术。

始于1921年，目前，经颅开眶术的一些适应证已被外侧开眶术所代替，主要有以下四个步骤：开颅、硬膜内入路达视交叉、硬膜外打开眶顶和眶顶骨缺损区的修复。适用于视神经肿瘤、颅眶沟通性肿瘤及眶尖部肿瘤。

X线平片能够显示眶壁骨质改变情况，不如CT显示清晰，CT除显示骨质改变外，还可以眶内结构改变情况，MRI显示眶内结构优于CT，同时眶壁骨质破坏的显示较CT敏感，缺点是价格昂贵，检查所需时间较长，条件许可时可首选MRI检查。

不同手术入路，相应区域出现异常表现，包括骨质连续性中断，结构紊乱及内固定物等，MRI可以显示骨髓信号改变。肿物完全切除眶内可以无异常改变，或仅见少量瘢痕影；肿瘤部分切除或术后复发时，病变密度及信号特点与原发肿瘤相似。视神经肿瘤切除术后，视神经存在或部分缺如（图1-12-6）。眶内容物摘除术后眶内正常结构消失，术后早期眶腔内可见大量积血（图1-12-7A），以后眶内空虚或少量瘢痕形成（图1-12-7B）。

了解原发病变影像特点，详细了解手术方式，仔细辨认异常改变为术后状态还是病变复发。