上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第五节 MRI引导下穿刺定位及活检
一、适应证
适用于触诊阴性、只于MRI上显示的可疑病灶（BI-RADS分类为4类及以上）；根据操作简便、经济的原则，对于超声（包括第二眼超声）、乳腺X线摄影可见的病灶，一般优先选择于超声或乳腺X线引导下进行。
二、禁忌证
重度全身性疾病不能耐受介入操作者、严重出血性疾病者；其他乳腺MRI检查禁忌证（体内有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质及其他不得接近强磁场者；幽闭恐惧症者；具有对任何钆螯合物过敏史者；严重肝肾功能不全、危重、昏迷及其他不适宜较长时间检查的病人；妊娠期妇女慎用）。
三、操作过程
见图3-5-1、图3-5-2。
（1）与诊断性乳腺MRI检查相同，嘱病人取俯卧位，将乳腺置于专用乳腺线圈内，根据术前乳腺MRI所示病灶位置将患侧乳房置于固定装置内合适的位置。
（2）利用挡板及格栅压迫乳房至适宜，且病人可耐受的程度，仅允许对乳腺进行适度挤压，压迫不足会造成穿刺过程中组织移位，过强的挤压会影响病变的强化，并改变乳腺的正常解剖结构。
图3-5-1 乳腺MRI引导下穿刺活检操作过程
A．病人取俯卧位，左乳夹板固定后拟外侧进针；B．左乳固定中，定位块置于格栅上拟进针点；C．穿刺活检辅助软件帮助确认格栅位置；D．采集增强图像后在穿刺活检辅助软件上确认病灶位置（十字星处），软件计算出进针点、进针深度等参数；E～H．示进针及活检过程，E．压迫后确认病灶，为乳头水平不规则强化肿块、边缘不规则；F．进针并活检、病灶部分切除，退针、置入荧光棒扫描确认；G．继续活检后，退针、置入荧光棒再次扫描确认，病灶基本切除，局部血肿形成；H．退出套管针及荧光棒，再次扫描确认
（3）采集图像以确认压迫格栅上的方格及定位标志均在成像范围内，确保乳房的位置合适。
（4）注射造影剂后再次扫描，获得乳腺增强图像，在增强图像上确定病灶位置。
（5）建议配备穿刺活检辅助软件，在软件上确认病灶后，可直接获得进针点位置、进针深度等参数；如无软件，可将1颗维生素E胶囊固定于体表垂直对应病变处，然后行增强扫描，依靠病变与维生素E胶囊的关系可以确定进针点，或以乳头中心层面为参考点，依靠病灶与乳头的位置关系确定进针点；测量病灶到皮肤的垂直距离为进针深度。
（6）确认进针点位置后，对局部皮肤进行消毒，并进行皮下浸润麻醉，若为病灶活检则通常须先用手术刀在皮肤表面做0.5～1.0cm左右切口、便于套管针刺入。
（7）穿刺进针，在未达到目标进针深度前可再进行扫描，观察是否需要调整进针方向或深度。
（8）扫描确认穿刺准确到达病灶位置后，拔出套管、释放定位钩丝；若为活检，即可行发射活检枪（针），进行病灶旋切活检，取材及放置定位标记后，再次行MRI检查，以确认活检取得病变组织、定位标记位于活检区内；活检标本常规固定，并送病理科进行检查。
（9）释放压迫板，嘱病人下MRI检查床后用消毒纱布对患侧乳房进行加压包扎；若为钩丝定位、纱布须妥善覆盖钩针尾部，并嘱病人避免大幅动作以免意外牵拉钩丝造成移位。
图3-5-2 乳腺MRI引导下穿刺活检操作过程
A～C．增强后病灶显示、强化程度逐渐增强。A．病灶显示欠清；B．病灶增强逐渐明显；C．病灶显示较清晰；D．穿刺进针，扫描确认后发现进针角度相对病灶略有偏移；E．微调进针角度后再次扫描确认，进针角度准确、针尖接近病灶；F．继续进针到达预定深度，退出套管针、解除压迫后再次确认扫描，针尖位于病灶位置、定位准确；G．三维重建，显示病灶与定位钩丝三维关系（箭头：病灶，箭：定位钩丝）
四、注意事项
（1）严格掌握适应证，只有在乳腺X线摄影和超声（包括第二眼超声）下不能发现的可疑恶性病变，才建议行MRI引导下乳腺病灶穿刺定位及活检；MRI引导下活检对病灶固定要求较高、活检刀槽有一定长度，因此不是所有病灶都适用，乳晕后区及靠近胸壁或皮肤的病灶可能不适合进行MRI引导下活检、只能进行钩丝定位，需要对术前MRI图像进行预判、通过压迫固定后图像最终确定方案。
（2）MRI定位下活检推荐在1.5T及以上的MRI设备引导下进行，采样设备的安置和样本的回收都必须位于MRI机房外；MRI定位下活检采用的穿刺针均需采用可以在磁场中使用的非磁性材料。
（3）采用由网格压迫器械、成像线圈和导向设备组成立体定位导向系统，将乳腺固定在合适的位置；通常是采用外侧位穿刺进针的方式，也可通过内侧穿刺进针，以方便操作、进针距离短者为宜。
（4）建议使用增强横断位薄层（1mm层厚左右）扫描，方便在操作过程中进行矢状位、冠状位重建帮助确认病灶位置；由于乳房压迫后病灶位置、形态均可能较术前诊断性MRI有改变，必须由有经验的医师仔细对比确认拟处理的病灶。
（5）由于患侧乳房受压迫、造影剂流入可能减慢，如果增强早期病灶显示不清，可重复扫描，直至确认病灶；确认后抓紧时间操作，增强晚期由于乳腺背景强化逐渐增强、可能掩盖病灶；在造影剂流出之前，必须抓紧时间完成操作。
（6）如放置定位钩丝，建议释放钩丝后进行三维重建，向外科手术医师提示钩丝与病灶的关系，通常在放置钩丝后立即进行手术。
（7）活检须取材足量、保证病理诊断；操作者应判断病理结果与影像表现是否一致，对不一致的病灶有必要进行再次活检或切除，病理诊断良性者应短期（6个月后）随访MRI确保排除假阴性。
（罗 冉 汪登斌 张玉珍）