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第三节 碘对比剂应用的注意事项及安全性
一、对比剂肾病
（一）对比剂肾病概念
对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）是指排除其他原因的情况下，血管内途径应用碘对比剂后2～3天内血清肌酐升高至少44μmol/L（0.5mg/dl）或超过基础值25%。
（二）CIN的病理生理学
1.碘对比剂肾毒性包括化学毒性（离子性、含碘物质）、渗透毒性、组分中与黏滞度相关毒性。
2.关于对肾毒性的相关机制，目前尚无足够证据达成共识。
（三）基础肾功能评估
肾功能不全者，在使用碘对比剂前，建议采用MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算eGFR（估算的肾小球滤过率）
1.MDRD公式（适合中国人的改良形式）：
GFR[ml/（min•1.73m 2）] ＝175×Scr（mg/dl） -1.154×年龄 -0.203×（0.79 女性）
2.紧急情况时，可在没有评估肾功能情况下使用碘对比剂。
（四）对比剂肾病的危险分层
1.危险因子
①高龄（≥75岁）；②原有肾功能不全；③糖尿病；④血容量不足；⑤心力衰竭；⑥使用肾毒性药物：非甾体类药物和血管紧张素转换酶抑制剂类药物；⑦低蛋白血症、低血红蛋白血症；⑧低钾血症；⑨单克隆免疫球蛋白病；⑩大剂量使用碘对比剂； ⑪不完全水化。
2.危险因子积分预测
（五）渗透压及黏滞度在CIN发生发展过程中的作用
目前多数观点认为，两者在对比剂肾病的发生发展过程中均起作用。
1.渗透压
渗透压高于血液的对比剂会导致肾血管收缩、渗透性利尿、肾性贫血。
2.黏滞度
黏滞度较高的对比剂与血液混合，可引起通过微循环的血流一过性减慢，肾小管阻力增加引起肾间质压力增加，导致髓质血流降低。
（六）最大对比剂用量公式
推荐最大对比剂用量＝5ml×体重（kg）/基础血清肌酐（mg/dl）。
（七）给药方式
1.动脉内给予碘对比剂比静脉内给予有更高的CIN危险。
2.经肾动脉和腹主动脉注射对比剂，使肾脏损伤可能性更大。
（八）对比剂使用的时间间隔
1.重复使用碘对比剂造影，每次给予诊断剂量，是CIN发生的危险因素。
2.72小时内重复应用诊断剂量对比剂是发生CIN的独立预测因子。
建议：两次对比剂应用间隔时间最好为14天。
（九）对比剂肾病的预防
1.询问病史
包括肾脏疾病；肾脏手术；糖尿病；高血压；痛风；近期应用肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率（GFR）的药物。
2.水化
建议在使用碘对比剂前4小时至使用后24小时内，对患者给予水化。
3.关于药物
没有足够证据证实使用药物可以降低CIN发生率；目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低CIN发生率。
4.血液滤过
血液滤过预防CIN的作用有待进一步证明；临床实验中，血液滤过本身影响研究的终点。
（十）对比剂肾病的预后
1.通常为一过性，血清肌酐在给药后3天达峰值，10天左右回到基线水平。
2.如果给药后24小时内血清肌酐水平增加不超过0.5mg/100ml，则不倾向发生可察觉的CIN。
3.转归与肾功能减退及患者的状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果。
二、对比剂外渗及处理
（一）碘对比剂血管外渗的原因
1.与技术相关的原因
使用高压注射器；注射流率过高。
2.与患者有关的原因
不能进行有效沟通配合；被穿刺血管情况不佳，如下肢和远端小静脉，或化疗、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和/或静脉引流受损。
（二）预防对比剂血管外渗的措施
1.静脉穿刺选择合适的血管，细致操作。
2.使用高压注射器时，选用与注射流率匹配的穿刺针头和导管。
3.对穿刺针头进行恰当固定。
4.与患者沟通，取得配合。
（三）碘对比剂血管外渗的处理
1.轻度外渗
多数损伤轻微，无需处理。
（1）嘱咐患者注意观察，如外渗加重，应及时就诊。
（2）对个别疼痛明显者，局部给予普通冷湿敷。
2.中、重度外渗
这可能造成外渗局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征。
3.中、重度外渗患者的处理措施
（1）抬高患肢，促进血液回流。
（2）早期使用50%硫酸镁保湿冷敷，24小时后改硫酸镁保湿热敷；用黏多糖软膏等外敷；或者用0.05%的地塞米松局部湿敷。
（3）碘对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口服地塞米松5mg/次，3次/d，连用3天。
（4）必要时，咨询临床医师用药。
三、对比剂不良反应的预防
（一）全身不良反应的危险因素
1.既往有使用碘对比剂全身不良反应病史，症状包括荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压降低、抽搐、肺水肿等。
2.哮喘。
3.与治疗现疾病有关药物引起的过敏反应。
（二）使用对比剂检查室必须常备的抢救用品
1.检查室中必须准备的器械
（1）装有复苏药物（必须定期更换）和器械的抢救车。
（2）必须备有医用氧气管道、氧气瓶或氧气袋。
（3）血压计、吸痰设备、简易呼吸器等。
2.检查室中必须备有的紧急用药
（1） 1∶1 000肾上腺素。
（2）组胺H1受体拮抗剂（抗组胺药，如异丙嗪、苯海拉明）。
（3）地塞米松。
（4） 阿托品。
（5）生理盐水或林格液。
（6）抗惊厥药（如地西泮等）。
（三）预防碘对比剂不良反应
1.一般性预防
（1）建议使用非离子型碘对比剂。
（2）不推荐预防性用药。
（3）对比剂使用前加温到37℃。
（4）患者注射对比剂后需留观30分钟才能离开检查室。
2.建立抢救应急通道
建议建立与急诊室或其他临床相关科室针对碘对比剂不良反应抢救的应急快速增援机制，确保不良反应发生后，需要的情况下，临床医师能够及时赶到抢救现场进行抢救。
四、不良反应的处理措施
（一）急性不良反应
定义：对比剂注射后1小时内出现的不良反应。
1.恶心/呕吐
（1）一过性的：
支持疗法。
（2）重度的、持续时间长的：
应考虑适当的使用止吐药物。
2.荨麻疹
（1）散发的、一过性的：
包括观察在内的支持性治疗。
（2）散发的、持续时间长的：
应考虑适当的组胺H 1受体拮抗剂肌肉内或静脉内注射。可能会发生嗜睡和/或低血压。
（3）严重的：
考虑使用肾上腺素（1∶1 000），成人 0.1～0.3ml（0.1～0.3mg）肌内注射；6～12岁儿童注射成人剂量的一半（50%），6岁以下儿童注射成人剂量的四分之一（25%）。必要时重复给药。
3.支气管痉挛
（1） 氧气面罩吸氧（6～10L/min）。
（2）β 2受体激动剂定量吸入剂（深吸2～3次）。
（3） 肾上腺素
血压正常时：肌内注射1∶1 000，0.1～0.3ml（0.1～0.3mg）（对有冠状动脉疾病的患者或老年患者使用较小的剂量）；儿童患者：0.01mg/kg，最多不超过0.3mg。
血压降低时：肌内注射 1∶1 000，0.5ml（0.5mg）；儿童患者：6～12 岁：0.3ml（0.3mg）肌内注射；6 岁以下：0.15ml（0.15mg）肌内注射。
4.喉头水肿
（1） 氧气面罩吸氧（6～10L/min）。
（2） 肌内注射肾上腺素（1∶1 000），成人0.5ml（0.5mg），必要时重复给药。
（3） 儿童患者：6～12 岁：0.3ml（0.3mg）肌内注射；6 岁以下：0.15ml（0.15mg）肌内注射。
5.低血压
（1）单纯性低血压：
抬高患者的双腿；氧气面罩吸氧（6～10L/min）；静脉补液：快速，普通生理盐水或乳酸盐林格液；如果无效：肌内注射1∶1 000肾上腺素，0.5ml（0.5mg），必要时重复给药；儿童患者：6～12 岁：0.3ml（0.3mg）肌内注射；6 岁以下：0.15ml（0.15mg）肌内注射。
（2）迷走神经反应（低血压和心动过缓）：
抬高患者的双腿；氧气面罩吸氧（6～10L/min）；静脉注射阿托品0.6～1.0mg，必要时于3～5分钟后重复给药，成人总剂量可达3mg（0.04mg/kg）；儿童患者静脉注射0.02mg/kg（每次最大剂量0.6mg），必要时重复给药，总量可达2mg；静脉内补液：快速，普通生理盐水或乳酸盐林格液。
6.全身过敏样反应
（1）求助复苏小组。
（2）必要时，气道吸引。
（3）出现低血压时抬高患者的双腿。
（4） 氧气面罩吸氧（6～10L/min）。
（5） 肌内注射肾上腺素（1∶1 000），成人0.5ml（0.5mg），必要时重复给药。 6～12 岁儿童患者：0.3ml（0.3mg）肌内注射；6 岁以下：0.15ml（0.15mg）肌内注射。
（6）静脉补液（如：普通生理盐水，乳酸盐林格液）。
（7）H 1受体拮抗剂，如：苯海拉明25～50mg静脉给药。
（二）迟发性不良反应
1.定义
对比剂注射后1小时至1周内出现的不良反应。
（1）对比剂给药后可出现各种迟发性症状（例如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肌肉疼痛、发热），但许多症状与对比剂应用无关，临床须注意鉴别。
（2）与其他药疹类似的皮肤反应是真正的迟发性不良反应，它们通常为轻度至中度，并且为自限性。
2.迟发性不良反应处理措施
对症治疗，与其他药物引起的皮肤反应的治疗相似。
（三）晚迟发性不良反应
1.定义 通常在对比剂注射1周后出现的不良反应。
2.晚迟发性不良反应类型或可引起甲状腺功能亢进，偶见于未经治疗的格雷夫斯（Graves）病或结节性甲状腺肿患者（年老和/或缺碘者）。
五、对比剂使用的禁忌证
（一）绝对禁忌证
甲状腺功能亢进未治愈患者不能使用含碘对比剂。
1.使用碘对比剂前，一定要明确患者是否有甲状腺功能亢进。
2.甲状腺功能亢进正在治疗康复的患者，应咨询内分泌科医师是否可以使用含碘对比剂。如果内分泌科医师确认可以使用碘对比剂，建议使用能满足诊断需要的最小剂量，并且在使用碘对比剂后仍然需要密切观察患者的情况。
3.注射含碘对比剂后2个月内应当避免甲状腺核素碘成像检查。
（二）应慎用碘对比剂的情况
1.肺及心脏疾病
如肺动脉高压，支气管哮喘，心力衰竭。
2.妊娠和哺乳期妇女
孕妇可以使用含碘对比剂；妊娠期间母亲使用对比剂，胎儿出生后应注意其甲状腺功能；目前资料显示碘对比剂极少分泌到乳汁中，因此使用对比剂不影响哺乳。
3.骨髓瘤和副球蛋白血症
此类患者使用碘对比剂后容易发生肾功能不全。
4.高胱氨酸尿
碘对比剂可引发高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞。
（张永县 牛延涛）