第二篇　麻醉事件危机管理

大出血（acute hemorrhage）是指短时间内出血量达到或超过800ml或总循环血量的20%。术中大出血常引起失血性休克，出血量和出血速度是决定休克发生的关键因素。术中大出血对外科医师、麻醉医师和护理人员来说始终是一项重大挑战。

围手术期的出血量短期内持续增加导致迅速出现的失血性休克，对患者病理生理影响巨大，血红蛋白（Hb）严重缺乏时氧合血红蛋白（HbO ₂）减少，常导致动脉血氧分压（PaO ₂）下降。一般1g Hb可结合氧1.34～1.39ml，每1 000ml动脉血可向组织供氧200ml；Hb 100g/L、血细胞比容（HCT）30%时是维持HbO ₂的峰值、血氧运输量（DO ₂）增加和保证组织供氧的理想水平的状态；机体轻度失血，Hb>80g/L时，健康患者机体循环血容量可维持正常无症状；当失血使Hb低于70g/L时，HCT降低，心脏后负荷减少、血黏度和血管阻力下降，末梢循环血量增加；出血量进一步增加，Hb降至40g/L，HCT在16%～21%时，是患者耐受失血的最低界限。大出血的患者，ECG监测ST段下降，提示冠脉循环不足、心肌缺血。失血量达血容量50%以上，不迅速纠正循环容量的丢失是致命的，而失血达30%～50%血容量机体处于失代偿休克状态极易诱发心搏骤停。另外，当循环血容量不足时，患者对麻醉药的耐受显著降低，有时少量局部麻醉药注入硬膜外腔可导致严重并发症，甚至心搏骤停，全身麻醉诱导时常出现血压的剧烈波动。心功能不全时快速输血容易诱发心衰和肺水肿。常见的发病原因如下：

1.手术操作导致的大动脉或静脉出血，术前手术范围评估不当导致手术时间延长，手术范围扩大，隐性失血增加。

2.患者本身凝血功能紊乱（羊水栓塞、DIC）或是抗凝治疗导致术中大量渗血。

3.患者术前合并高出血风险疾病，如食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变、高血压、糖尿病、脑梗、血液系统疾病、家族遗传性血液系统疾病等。

4.麻醉方式以及麻醉药物的选用不当，导致患者病变的血管破裂，麻醉操作如锁骨下、颈内静脉穿刺置管穿破动脉导致血气胸，引起大量失血。

5.其他不可预测的原因，如凝血障碍、围手术期药物过敏导致凝血异常。

6.外伤引起的心血管系统损伤、内脏破裂（肝、脾等）、消化性溃疡出血。

1.大血管、心脏、胸科、肝脏的手术。

2.原发性和获得性的凝血功能障碍。

3.巨大肿瘤或粘连松解手术。

4.动脉瘤或血管瘤患者，术中动脉瘤破裂。

5.隐性失血，如股骨骨折、胃肠道溃疡出血。

6.腹膜后手术，产科紧急手术。

非全身麻醉患者一般表现为：烦躁、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、末梢苍白，动脉血压迅速下降、心率增快，严重者嗜睡、意识丧失甚至心搏骤停。

全身麻醉患者一般表现为：动脉血压（有创/无创）的迅速下降，动脉波形基底部增宽幅度降低、心率增快、持续气道正压通气时脉搏变异度增大、动脉血氧饱和度降低，严重者可发生心搏骤停。

由于术者损伤动静脉大血管，通过术中所见，吸引器吸引声音变化，引流瓶内液体的迅速增加，以及麻醉医师常规的血气分析或床边Hb测定，明确的术中大出血通常不难诊断。

但患者血流动力学监测出现动脉血压的迅速下降、心率增快、对血管收缩药无反应或仅维持极短时间、补液量超预期仍不能维持血流动力学稳定，持续正压通气时脉搏变异度增大，心脏超声或者经食管超声提示容量不足，无法解释的尿量减少，以及血细胞比容的下降等，这时候应考虑患者潜在出血点或是渗血等导致大出血的可能，一般创面渗血导致的大出血较动静脉损伤所致的有明显出血点的大出血难辨别。

成年人大出血的诊断标准包括：①24小时内失血量达到或超过全身血容量；②3小时内失血量达到全身血容量的50%；③进行性失血的速度达150ml/h；④持续失血的速度达1.5ml/（kg·min），且失血时间超过20 分钟；⑤使用扩容治疗和其他干预治疗手段后失血量仍然不能代偿，并导致循环衰竭。满足上述5个条件中的任意1个，即可诊断为大出血。

1.动脉血气分析、血常规、床边Hb、凝血4项。

2.心脏超声评估循环容量以及胸腔或腹腔积血。

1.低血压。

2.麻醉药或者血管舒张药过量。

3.过敏性休克、哮喘。

4.气胸、肺栓塞、心脏压塞。

5.利尿剂（呋塞米、甘露醇等）导致有效循环血量不足。

6.脱水、高钠血症。

7.脓毒症。

8.心力衰竭。

1.麻醉医师应立即给患者吸氧，提高氧流量和吸入气氧浓度（FiO ₂），迅速检查血压、心率、脉搏、血氧饱和度，并立即呼叫帮助。

2.麻醉医师应告知术者大出血的严重性，术者应尽快进行手术止血或采取减缓出血的措施，例如：腔镜手术止血不确切时可改为开放手术、钳夹出血的血管或是纱布压迫减缓出血、应用止血药物、呼叫有经验的外科医师、如有必要做探查手术，治疗大出血的首要任务是止血。

3.应急建立两条以上静脉通路（最好选用14G），麻醉医师还应建立有创血压监测，并考虑置入中心静脉导管。

4.立即快速输液补充血容量，优先选用胶体液，预计补液量较大时液体应加温输注，并采取保温措施。

5.再次评估重要生命征及外周灌注情况，全身麻醉患者可考虑减浅麻醉或停麻醉药，应用血管活性药物维持MAP≥65mmHg，严重出血时应优先应用去甲肾上腺素和去氧肾上腺素，若效果较差可考虑正性肌力药多巴酚丁胺。常用血管活性药物剂量：麻黄碱5～50mg，静脉注射，去氧肾上腺素 10～100μg，静脉注射，肾上腺素 50～200μg，静脉注射，去甲肾上腺素腺素 0.1～0.5μg/（kg·min）。

6.立即呼叫血液制品，考虑启动大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）：推荐每6U红细胞悬液、6U血浆、冷沉淀10U、1治疗量（即10U机采）血小板为一组，通知输血科大出血的发生，并要求其做进一步的准备，麻醉医师可考虑备自体血回收装置。

7.尽早行血气分析，纠正代谢性酸中毒以及电解质紊乱，掌握患者目前的Hb、HCT，同时注意复查以评估输血治疗的效果，严重代谢性酸中毒可予5%碳酸氢钠注射液100～200ml，30分钟内静脉滴注，但应注意可能造成低钾血症。创面渗血严重，可考虑应用止血药氨甲环酸1 000mg静脉滴注至少10分钟。

大出血输血、补液治疗的目标是：收缩压达到70～90mmHg，平均动脉压达到65mmHg，尿量0.5ml/（kg·h），血乳酸浓度小于2mmol/l，血管活性药可减量或停药。

1.动脉穿刺测压、监测CVP、床边超声等进一步评估血容量。

2.监测血红蛋白、血细胞比容评估失血量、输血治疗的效果并制定进一步的复苏计划。

3.有效循环血量恢复后应减少血管活性药物以及正性肌力药物的应用。

4.血气监测并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，注意高钾、低钙血症的防治。

5.加强保温措施防治低体温，做好体温监测。

6.纠正凝血功能障碍，注意DIC的防治。

7.防治容量超负荷以及输血相关的急性肺损伤、溶血等输血并发症。

8.注意纠正低氧血症保证重要器官的氧供、监测尿量并防治肾衰。

9.严重出血患者应联系ICU做术后进一步的监测治疗。

1.术前应尽早识别并纠正凝血功能障碍。

2.识别潜在的出血部位并开始预防治疗，如ICU患者应注意有无消化道出血。

3.预估出血风险较大的手术患者，应及早行深静脉穿刺置管以及有创动脉穿刺测压。

4.出血风险较大的手术或创伤患者应及早通知血库备血。

5.注意手术进程，外科医师在动静脉周围操作时应及时沟通注意出血情况。

患者，男性，50岁，65kg，ASAⅡ级。因“中上腹不适15天余，B超发现左肝占位10天”，门诊以“肝占位”入院。患者半月前因中上腹胀痛，餐后明显；无恶心，无畏寒发热，外院B超及本院MRI提示右肝见一16cm×13cm不均质占位病变。无肝硬化，AFP（-）。发病以来，一般情况无特殊。体温 36.5℃，心率 82次/min，呼吸 18次/min，血压 119/74mmHg。曾行2次TAE栓塞（经导管动脉栓塞术）治疗，余无特殊。实验室检查：心电图、肺功能正常；胃镜未见食管静脉曲张；血常规：Hb 128g/L，PLT 130×10 ⁹/L；生化无异常。入院诊断：①肝占位：海绵状血管瘤（巨大）；②胆石症。拟全身麻醉复合硬膜外麻醉下行“肝巨大海绵状血管瘤切除术”。

麻醉诱导前，右颈内静脉穿刺置管并监测中心静脉压，左桡动脉穿刺置管测压。侧卧位胸椎棘突间隙8～9硬膜外穿刺置管顺利。考虑患者腹部膨隆呼吸受限，行清醒气管插管，完成诱导。

硬膜外0.5%罗哌卡因、吸入2%～3%七氟烷维持麻醉。患者诱导完毕后血压110/70mmHg，心率 65次/min，SpO ₂ 100%，CVP 8cmH ₂O。8时40分手术开始，开腹后证实血管瘤体血供丰富且由于TAE导致瘤体分离困难。分离暴露第一肝门时术野出血明显，出血量约2 800ml，患者血压降至70/40mmHg，心率 95次/min，SpO ₂ 100%，CVP 3cmH ₂O，动脉 血气示：pH 7.41，PaCO ₂ 43mmHg，PaO ₂ 208mmHg，K ⁺ 4.9mmol/L，Ga ²⁺ 0.9mmol/L，HCT 24%，BE 2mmol/L。立即予悬浮红细胞2 000ml，血浆1 000ml，羟乙基淀粉1 000ml，林格液1 000ml快速输注，同时予去甲肾上腺素0.2～0.5μg/（kg·min），维持收缩压不低于100mmHg，复查血气HCT升至32%。继续手术分离肝门处理肝短静脉时，不慎导致静脉部分破裂，出血量较多约3 000ml，术者闻及有气体进入静脉的“嗤嗤”声即提示麻醉医师空气栓塞的可能，此时患者血压降至84/50mmHg，心率55次/min，SpO ₂ 100%，P _ETCO ₂ 18mmHg，加快输血、输液，调整麻醉机呼吸参数，增加8cmH ₂O PEEP，同时改变患者体位为左侧卧头高位。外科医师迅速探查修补肝短静脉破口，15分钟后患者P _ETCO ₂上升至 30mmHg。9时50分第一肝门开放，瘤体分离工作基本完成。瘤体分离期间出血4 000ml，快速输血2 400ml。血浆1 200ml，冷沉淀 10U。患者瘤体较大，为保证术野，决定采用全肝血流阻断法进行肝叶切除。10时依次阻断门静脉、肝上静脉、下腔静脉，患者血压降至 65/35mmHg，HR 94 次 /min，加大去甲肾上腺素剂量至 0.5μg/（kg·min），同时经中心静脉快速输注羟乙基淀粉500ml补充血容量后，血压、心率转平稳。瘤体切除后因创面过大，渗血较多，血压再次下降至75/40mmHg，加快输血输液，积极纠正内环境和凝血功能紊乱。11时30分手术结束关腹。

患者累计出血超过18 000ml，输入悬浮红细胞11 600ml，血浆5 400ml，冷沉淀30U，血小板10U，输入胶体液3 500ml，晶体液4 500ml。术毕患者血压94/50mmHg，心率 86次/min，SpO ₂ 100%，P _ETCO ₂ 32mmHg，CVP 8cmH ₂O，带气管导管入ICU继续行机械通气和止血保肝等治疗，后患者出院，无特殊并发症。

本例患者为肝巨大海绵状血管瘤切除术中大出血。因瘤体巨大与肝组织广泛粘连，分离暴露第一肝门时出血量大，处理肝短静脉过程中静脉破裂出血量大且P _ETCO ₂下降考虑空气栓塞，瘤体剥离及肝叶切除时创面渗血较多。主要表现为血压的迅速下降，失血性休克、血流动力学波动，大量出血导致酸中毒、低钙血症及凝血功能紊乱。

针对术中可能的大出血，麻醉医师术前予动脉测压、中心静脉置管以满足血流动力学监测、大量输血补液、血气分析及血管活性药（去甲肾上腺素）泵注的要求。在分离肝门出现大出血的时候予去甲肾上腺素对症处理，及时输血、补液恢复患者血容量，维持患者循环稳定。分离肝短静脉时出现静脉破口且P _ETCO ₂下降，考虑空气栓塞予左侧卧头高位，增加PEEP后患者循环改善，此时处理空气栓塞应床边心脏超声评估进气量，进气量大时可考虑通过中心静脉导管抽气。该病例的处理中笔者能够抓住大出血处理要点，及时补足血容量并应用去甲肾上腺素维持血流动力学稳定，及时纠正内环境、凝血紊乱，对失血性休克的处理是值得肯定的。患者术中出血量和输血、补液量均较大，但未提及保温措施的实施。术中大出血未应用自体血回收装置，可能造成大量输注异体血，容易出现输血并发症。该病例未关注肾功能的保护，在失血性休克状态下应注意患者肾功能的改变，监测尿量，避免急性肾损伤的发生。

本例患者肝血管瘤巨大，与肝组织及周围组织广泛粘连，手术难度较大。该病例的手术过程中肝门分离、肝短静脉损伤阶段都有大出血发生，整个术中创面渗血也导致大量循环容量丢失。手术期间造成大量出血共约18 000ml，但手术控制在3小时以内，术后患者逐渐平稳，说明外科技术水平对患者的预后起关键性的作用，同时对麻醉管理也影响巨大。预估术中可能出现大出血的患者，麻醉前应准备好自体血回收装置及充足的血液制品，术中可以随时启动大量输血方案。大量输血、输液期间应完善各项监测，尤其是对凝血功能及血气的监测，并注意保护患者体温，根据监测指标指导成分输血并调控内环境，预防DIC的发生。严重低血压患者应积极应用血管活性药物，其中去甲肾上腺素推荐为首选。急性大出血，往往难以在极短时间内恢复患者的血容量以维持血流动力学稳定，在快速补液、输血的同时应使用血管活性药物对症治疗维持血压稳定是主要的危机管理策略。

患者，高龄孕产妇，39岁，孕4产3，既往行两次剖宫产术，一次顺产。患者产检时多次提示凶险型前置胎盘，现孕 31 周+6天，突然出现阴道流血，色鲜红，量350ml。考虑凶险性前置胎盘短时间出血多，而且仍有活动性出血，急诊拟行剖宫产术。术前诊断：完全性前置胎盘伴大出血；凶险型前置胎盘；胎盘植入；瘢痕子宫。拟全身麻醉下行子宫下段剖宫产术。

17时20分，急诊送入手术室，患者入室血压130/80mmHg，心率120次/min，17时30分血常规及凝血：Hb 104g/L，PT>200秒，APTT>160秒，TT>240秒，Fib 1.19g/L。麻醉医师立即行颈内静脉穿刺置管术，建立多条静脉通路，加温输液管道，保温毯保温，快速输注晶体液500ml，羟乙基淀粉500ml，启动大量输血方案（MTP），致电血库申请红细胞悬液10U，新鲜冰冻血浆1 000ml，血小板1治疗量紧急抢救。七氟烷、异丙酚、芬太尼、维库溴铵顺序诱导气管插管，此时患者无创血压为90/60mmHg，立即予去甲肾上腺素静0.1μg/（kg·min）。17时57分手术开始，子宫与周围组织粘连，分离粘连过程中，出血汹涌，3分钟后取出一男活婴，交台下新生儿科医师处理，新生儿无特殊。此时减少吸入麻醉药剂量改用静吸复合麻醉，快速输注一组血液制品：红细胞悬液10U、血浆1 000ml、冷沉淀10U，予胶体500ml，同时增大去甲肾上腺素泵注剂量至0.2μg/（kg·min），毛花苷丙400μg静脉注射维持循环稳定，于胎儿娩出后顺利建立有创动脉测压，同时输注第二组血液制品（红细胞悬液10U、血浆1 000ml、冷沉淀10U），查血气分析示低钙血症，予静脉注射葡萄糖酸钙1g。19时急诊血常规示：Hb 78g/L，HCT 22.4%，PLT 106×10 ⁹/L。胎儿娩出后，子宫大量出血，凶猛如泉涌，胎盘广泛附着无法剥离。遂决定行子宫切除术。此时输注晶体液1 500ml，血压仅70/42mmHg。19时22分急查血常规同前，凝血得到纠正：PT 20.5秒，APTT 64.5秒，Fib 1.52g/L，根据血气结果补葡萄糖酸钙2g，减浅麻醉，增大去甲肾上腺素至0.3μg/（kg·min）。通知输血科抢救需大量备血输血。因胎盘广泛植入膀胱底，电话急请泌尿外科主任上台会诊，行膀胱部分切除术+膀胱修补术+膀胱造瘘术。20时06分血常规示HCT 30.9%，PLT 28×10 ⁹/L，凝血同前。20时20分输注第三组血液制品，并输注血小板1治疗量（10U），术野出血稍有缓解，但仍有少许渗血，给予纱片覆盖创面止血、盆腔填塞碘伏纱条1 条压迫止血后关腹。术中出血约 6 000ml，尿管引出淡红色尿液150ml，输液3 750ml，输红细胞悬液30U，血浆3 000ml，冷沉淀30U，血小板1治疗量，纤维蛋白原4g。术后停去甲肾上腺素，血压 110/60mmHg，心率90次/min，带气管导管转 ICU，患者转入ICU后，完善相关检查，输浓缩红细胞6U、血浆600ml，输液 3 700ml，血压一度上升至 92/68mmHg，心率82次/min，但维持时间短，盆腔持续引流出血性液，观察2小时引出约 1 100ml，血压不能维持，床边超声探查盆腔较多液暗区，考虑盆腔仍有活动性出血，考虑请介入科栓塞止血。

次日1时14分送入杂交手术室，此时血常规示Hb 61g/L，HCT 17.6%，PLT 36×10 ⁹/L，凝血四项示 PT 19.1s，APTT 177.8s，继续大量输血方案，予去甲肾上腺素 1μg/（kg·min）维持血压，全院会诊意见拟行剖腹探查术明确腹腔内出血原因。全身麻醉下剖腹探查+盆腔填纱压迫止血+膀胱镜下双侧输尿管置管术。入室后接呼吸机建立监测，快速输血补液，每6单位红细胞、800血浆、10U冷沉淀为一组持续输注，予去甲肾上腺素0.1～0.5μg/（kg·min）维持血压在110/50mmHg左右波动，术中多次复查血气及凝血功能，手术清除大量腹腔积血块和血液约3 000ml。术中因患者凝血功能异常，血小板低，缝扎止血过程困难，左侧盆壁血肿向腹壁蔓延，形成巨大腹壁下血肿，止血困难。考虑手术时间较长，明显活动性出血已止，腹壁下血肿出血点不明，缝扎效果不理想。8时决定关腹并立即行 DSA 血管栓塞止血。介入手术前血压70/30mmHg，加大去甲肾上腺素用量至0.5μg/（kg·min），血压维持90/50mmHg左右，加快输血输液，造影发现左髂内动脉多支血管造影剂溢出，给予吸收性明胶海绵颗粒和弹簧圈栓塞出血血管后出血血管未见造影剂溢出。12时10分血管栓塞术成功。此时血压 107/78mmHg，心率105次/min，患者转入ICU进一步治疗，术中出血约11 000ml，尿量 1 900ml色清，术中输同型红细胞悬液54U，血浆6 800ml，血小板5治疗量，冷沉淀90U，晶体液4 500ml。

患者转入ICU观察治疗3日后，病情稳定转入产科。20日后母婴康复出院。

在该危机事件中患者为凶险性前置胎盘，胎盘不仅侵犯子宫而且广泛植入膀胱底部。患者入室后TT显著延长提示纤维蛋白原等凝血因子严重缺乏。开腹后，胎盘附着子宫，子宫与周围组织的粘连造成大量出血，血小板减少，可能DIC和大出血互相作用。第一次手术创伤大，手术止血效果差造成阴道断端、盆底及腹膜后广泛出血，凝血功能纠正后因出血量大很快再次恶化，二次外科手术配合介入栓塞止血，患者出血得到控制，最终抢救成功。

该危机处理中麻醉医师意识到大出血和不凝血的发生，及时进行血常规和凝血功能的监测，建立中心静脉通路和动脉测压。凝血功能的变化，术中出血与手术止血效果，大量输血策略的启动、循环和内环境的维持需要麻醉医师提前做出评估，启动大量输血策略是及时的，血常规、凝血功能的动态监测指导血小板、血浆、冷沉淀的输注，评估输血治疗效果。在手术开始后大出血、凝血成分得不到有效补充的情况下，立即输注大量红细胞悬液、血浆、血小板、冷沉淀，同时大量输注晶体和胶体液，予去甲肾上腺素、毛花苷丙维持血压稳定，血管活性药的用量及时根据患者循环容量的情况调整，保证重要器官灌注，但紊乱的内环境会导致血管活性药物作用减弱，麻醉医师及时复查血气，予5%碳酸氢钠纠正酸中毒，予补充钙剂纠正大量输血导致的低钙血症，在大量输注成分血的同时避免严重并发症的发生，由于血液制品的充分补充，内环境紊乱的及时纠正，处理是及时有效的，但大出血的首要任务是外科手术止血，在外科手术止血不彻底的情况下，麻醉医师对血容量的持续丢失、凝血功能的持续恶化甚至继发DIC等均有准备，最终患者的预后是好的。但是术中对患者肾功能的监测可能需要进一步加强，术中应用大量去甲肾上腺素可能造成外周循环灌注不足，羟乙基淀粉大量输注对这类患者可导致急性肾损伤。

血容量的及时补充、血流动力学稳定的维持以及内环境、凝血功能的纠正是麻醉医师处理大出血的关键，外科止血往往是大出血危机处理的根本。值得注意的是在无法迅速止血、有效循环血容量无法迅速恢复的情况下，应积极应用血管活性药物配合输血补液维持循环稳定，去甲肾上腺素应作为升压的首选。该患者大量失血合并血液低凝状态，需要输注大量血浆、冷沉淀、血小板，及时启动大量输血策略，红细胞：血浆：血小板（按单位计）为1：1：1。当然，有条件时应积极开展血栓弹力图（TEG）等实时出凝血监测以指导有针对性的成分输血和抗DIC治疗。同时，大量输血补液应常规采取措施防治高钾、低钙及低体温。本例为产科危重病例，应注意术中肾功能的改变可能影响到患者预后，该患者尿量大致达到0.5ml/（kg·h），但也应注意术后肾功能的监测，防止急性肾损伤的发生。

（一） 出血量判定

维持正常血容量对防治出血性休克和组织缺氧起到至关重要的作用，此时准确判断出血量和病情变化趋势非常重要。在出血量达到循环血量的30%且未治疗时，低血容量性休克就已经出现。然而，正常器官在通过无细胞液体（晶体液、胶体液）维持正常血容量的情况下，可以耐受红细胞损失达70%。

术中成年患者失血后生命体征的变化可参考表4-1-1。结合生命体征的判定和术中血气的监测结果，可快速预估已有的出血量。

更为精确的血容量和失血量计算可参考下述方法和公式：

1.正常人体血容量的估算　正常人体内的全血量：成人的总血量约占体重的7%～8%，幼儿的总血量约占体重的9%，或者按照成人70～80ml/kg，儿童或婴儿80～90ml/kg进行计算。其中参与循环的血量占全身血量的70%～80%，其余的则贮存在肝、脾内。

2.计算血容量和血浆量　全血容量（ml） = 体重（kg）×70ml；血浆量（ml） = 血容量（ml）×（1.0-实测 HCT值）。例如：体重 70kg患者，HCT 0.42，计算结果：全血容量（ml） =70kg×70ml/kg = 4 900ml；血浆量（ml） = 4 900×（1.0-0.42） = 2 842ml。

3.失血量计算　按HCT值变化计算失血量公式，失血量（ml） =体重（kg）×70ml ×（术前HCT-术中HCT/术前HCT）。例如：60kg患者，术前HCT 40%，术中HCT 28%，计算结果：失血量60×70 ×（40%～28%）/40% =1 260ml。估测失血量：失血患者HCT下降每4%约失血500ml。

第2种估测失血量的方法根据HCT的变化情况快速判断失血量，结合快速血气监测，对指导临床失血量的评估非常有用。

（二） 输血治疗

除外有效彻底的止血措施，及时合理的输血方案是救治术中大出血及失血性休克患者的主要手段。失血的病理生理变化，取决于失血的速度、原有疾病和重要器官的氧合作用等方面。输血治疗的首要目标是恢复有效循环血容量，其次才是补充红细胞。正常人血容量约70～80ml/kg体重，失血量在血容量10%～15%时，成人快速输入平衡盐溶液即能有效恢复循环血容量和心输出量，因而不需要输血；失血量达20～25%时，可输注电解质溶液和/或代血浆制剂，多可有效扩充血浆容量和细胞间质容量，只要没有进一步出血，患者尿量等组织灌注指标均可恢复正常；失血量大于30%时，则必须输注红细胞，更大量的出血还需输注凝血因子和血小板，以改善凝血功能。

所谓“大量输血”，一般定义为24小时内输入超过10单位的红细胞悬液。多见于抢救严重外伤出血、术中术后大出血、消化道大出血及产后大出血等。目前还没有明确制定统一的大量输血策略，国外一般输注红细胞：血浆：血小板的比例为1：1：1（按单位计），目的是按照全血成分恢复血容量。根据临床经验，大量失血患者在输血前会大量输入晶体液和人工胶体液，多数出现凝血物质消耗、血液稀释和凝血功能障碍，尽早使用血小板、冷沉淀物纠正凝血功能效果很好。具体的输注指征及注意事项：

1.红细胞　对于急性大量失血和血流动力学不稳定和/或组织氧供不足的创伤患者需要输注红细胞，而对于复苏后的创伤患者，Hb <70g/L和/或 HCT <0.21时，推荐输注红细胞使Hb维持在70～90g/L，或HCT维持在0.21～0.27，而Hb >100g/L时可以不输注红细胞。Hb在70～100g/L和/或 HCT在0.21～0.30时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞。若无组织缺氧症状，不推荐输注红细胞。若合并组织缺氧症状：混合静脉血氧分压PmvO ₂<35mmHg，混合静脉血氧饱和度S _VO ₂<65%，和/或碱缺失加重、血乳酸浓度增高，推荐输注红细胞。在复苏完成后，如果患者合并急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的风险，应尽量避免输注含有白细胞成分的红细胞，对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间小于14小时的红细胞，以减少创伤性凝血病、急性肺损伤（ALI）、感染、高钾血症及肾衰竭等并发症的发生

2.新鲜冰冻血浆（FFP）　FFP主要用于补充凝血因子以预防出血和止血。应避免用FFP扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力。当PT、APTT >1.5倍的参考值，INR >1.5或血栓弹力图（TEG）参数R值延长时，推荐输注FFP。对于严重创伤大出血、预计需要输注≥20U红细胞的患者，推荐尽早积极输注FFP。此外，对于存在凝血因子缺乏患者，应输注FFP。推荐输注的首剂量为10～15ml/kg，然后根据凝血功能及其他血液成分的输注量决定进一步的输注量。最后，对于既往口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝作用，我们也推荐输注 FFP（5～8ml/kg）。

3.血小板　对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板。特别是出现以下情况：①PLT 低于50×10 ⁹/L时考虑输注；②PLT在（50～100）×10 ⁹/L之间，应根据有无自发性出血或伤口渗血决定；③对于创伤性颅脑损伤或严重大量出血多发伤的患者，血小板应维持在100×10 ⁹/L以上。

推荐输注的首剂量为2U/10kg的浓缩血小板或1治疗量单采血小板。如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低提示血小板功能低下时，血小板输注不受上述限制。

4.Fib和冷沉淀　当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1.5～2.0g/L时，推荐输注Fib和冷沉淀，推荐输注的首剂量为Fib 3～4g/L或冷沉淀2～3U/10kg。推荐根据TEG参数K值及ɑ角决定是否继续输注，紧急情况下应使Fib浓度至少达1.0g/L。

5.输血治疗的目标　Hb至少达到7～8g/dl（如患者合并冠心病以及呼吸系统疾病应至少达到10g/dl）、有活动出血的情况下血小板计数不低于75×10 ⁹/L（若多发创伤或脑损伤应不低于100×10 ⁹/L）、PT和APTT不应超过参考值的1.5倍、Fib>1g/L。

（三） 低温损害凝血功能，术中应强调体温监测以及保温措施的实施。

（四） 快速大量输血可能造成低钙血症，导致低血压，可用10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙静脉注射。

（五） 在治疗大出血过程中，各成分血的输注并无确定的比例，治疗中应根据实验室检查结果调整各血液制品的输注量

（六） 当出现危及生命的大出血（Hb<5g/dl），且出血持续或止血策略效果不佳，患者交叉配血结果未出，无同型血时可输注O型血挽救患者生命，输注O型血发生并发症的风险概率非常小，但输入量的多少应与发生延迟性输血反应的风险进行权衡，直到同型血可用。

目前认为允许性低血压对大出血患者是有益的，但还存在很多悬而未决的问题。例如患者可以安全耐受的血压底线是多少？耐受的安全时限是多少？由于缺乏足够的循证医学证据，我们目前还不能确定允许性低血压的利弊，相关的指南也未明确推荐该方法。对限制使用晶体复苏和早期予抗凝药物的时机和量均没有严格明确的指南或专家共识予以支持。因此，对于术中大出血的综合化救治策略，还有待我们在今后的工作中不断探索和完善。

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