过敏性休克（anaphylactic shock）是抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫反应在短时间内发生的一种强烈的累及多脏器综合征，是以血清免疫球蛋白E（IgE）为介导的对过敏原的全身性反应，大多数是典型的Ⅰ型变态反应在全身多器官，尤其是呼吸、循环系统的衰竭。

Ⅰ型过敏反应，也称速发型过敏反应，是临床最常见的过敏反应。其发生机制为：当过敏原进入机体后，刺激机体产生以IgE为主的对应抗体。IgE对分布在呼吸道和消化道黏膜、皮下疏松结缔组织和血管周围组织中的肥大细胞、对血液中的嗜碱性粒细胞和对血管内皮细胞有特殊的亲嗜性，与上述细胞表面的受体结合成为致敏细胞，使机体处于致敏状态。当机体再次接触相同变应原时，变应原插入两个已与细胞结合的IgE抗体之间，两个IgE分子桥连，引起细胞膜构形改变及钙离子流入，使细胞内颗粒脱落，后者释放出组胺等活性介质。这些介质的效应决定过敏反应的临床表现：毛细血管通透性增加、血管扩张和平滑肌收缩。导致荨麻疹、血管性水肿、低血压、支气管痉挛、胃肠痉挛和子宫收缩等表现。过敏性休克的表现与严重程度因机体免疫反应性、抗原量及途径等而有很大差别。通常突然发生过敏且反应剧烈，若不及时处理，可危及生命。

1.目前没有有效的方法检测所有过敏原，手术室常见过敏原包括：肌松药、乳胶、抗生素、阿片类药物、鱼精蛋白、酯类局部麻醉药、血液及血液制品、镇静催眠药、胶体等。

2.加重病情的因素包括哮喘、β受体阻滞剂、血容量不足、椎管内麻醉、内源性儿茶酚胺反应性降低。

1.皮肤潮红、瘙痒、风团样皮疹或一过性血管性水肿、全身皮肤黏膜水肿。

2.低血压、心动过速、严重心律失常、循环衰竭。

3.表现为血氧饱和度下降，严重者出现发绀，双肺哮鸣音、气道压升高常提示患者出现支气管痉挛，支气管痉挛常提示过敏严重。

根据临床表现将过敏反应分为4级（表4-7-1）。

血清类胰蛋白酶（tryptase）血清类胰蛋白酶的测定可以帮助确诊过敏反应。血清类胰蛋白酶是一种肥大细胞蛋白酶，在过敏反应发生时浓度升高，提示该反应由免疫机制介导。在过敏反应的临床表现出现后30分钟，血清中可测得此酶，约1小时达高峰。围手术期发生过敏反应症状后，在条件允许的情况下，尽量留取血样以进行类胰蛋白酶测定。通常取三个抽血时间点，分别为过敏反应症状出现后即刻、1小时及2小时，抽血各5ml。与类胰蛋白酶基础值比较，判断其是否增高。

血清特异性IgE、血清总IgE。

由于循环容量相对于血管总容量明显减少，特点为舒张期充盈压力降低及容积减少。血流动力学监测可见CVP、PCWP、CO和CI降低，SVR升高；动脉血压可正常或降低。常见原因有出血、体液丢失（经尿道、消化道、呼吸道）、静脉扩张致血管床容量增加。

由于心肌收缩力降低或功能性心肌减少，或心脏解剖的结构、运动异常造成的心脏泵血功能衰竭，特点为舒张期充盈压力和容积增加。血流动力学可见PCWP高、CO和CI低、SVR一般增高。常见原因有心肌病变、心律失常、心力衰竭等。

心外血管发生梗阻，特点为舒张期充盈异常或后负荷过高。大静脉受压时充盈压明显降低，肺栓塞时右室充盈压显著升高而PCWP降低；CO通常降低，SVR升高。

血管收缩舒张调节功能丧失，导致小动脉和小静脉扩张，特点为液体复苏后心输出量增加，全身血管阻力降低。CO可有各种变化，但通常是升高的。血流动力学特点是PCWP降低或正常、CO升高、动脉血压降低、SVR降低。常见原因有脓毒症（细菌、真菌、病毒、立克次体）、感染性休克综合征、神经源性、内分泌性（肾上腺危象）、药物中毒性（硝普钠）。

1.去除过敏原　立即停止应用可疑有过敏反应的药物，停止使用麻醉药以及吸入麻醉药，停止使用任何可能是过敏原的物品，包括含乳胶制品。

2.保留血液制品以便进行分析，可迅速采集血样送检IgE。

3.通知外科医师并寻求帮助，询问他们是否向体腔内注入可能致敏的药物或生物材料。

4.严重过敏致休克，应立即终止手术。

5.调节FiO ₂，高流量给氧并尽早气管插管机械通气，建立有创动脉测压。

6.轻度至中度低血压，肾上腺素静脉注射10～50μg 可反复使用至血压稳定。对于严重休克、心力衰竭或心搏骤停者应立即予心肺复苏，肾上腺素1mg静脉注射，必要时重复（见第二篇第一章第二节心搏骤停），及早使用肾上腺素静脉泵注2～10μg/min。

7.肾上腺素对循环改善无效的患者可静脉注射血管加压素（10～40U/次）或去甲肾上腺素（100μg）（当β受体阻滞剂治疗时，剂量1～5mg）或亚甲基蓝（对儿茶酚胺和血管加压素耐药者，剂量 10～50mg）。

8.建立多条静脉输液通路，严重者应行中心静脉穿刺置管术，通过静脉补液，可能需要很大量补液（几千毫升），应将患者下肢抬高增加回心血量。

9.如果存在支气管痉挛，可将解痉平喘药物如β受体激动剂沙丁胺醇和糖皮质激素类药物喷入气管或雾化吸入。支气管痉挛状态可给予沙丁胺醇250μg 静脉注射或2.5～5mg雾化吸入给药，氨茶碱250mg静脉注射，也可考虑使用硫酸镁解除支气管痉挛。

10.抗组胺治疗：氯苯那敏10mg、苯海拉明25～50mg、雷尼替丁50mg 静脉注射。

11.糖皮质激素：氢化可的松1～5mg/kg，地塞米松10～20mg，或甲泼尼龙40～125mg，甲泼尼龙的用量在严重过敏的患者可能较大。

1.抽血检验过敏抗体，明确过敏诊断。

2.再次对循环、呼吸状况进行评估，必要时床边胸片评估肺部炎症渗出情况及经食管超声心动图（TEE）评估容量与心肌收缩力。

3.血气分析，维持电解质酸碱平衡稳定。

4.病情稳定后送重症监护病房继续观察治疗。

1.仔细询问病史并记录既往所有可能发生的过敏情况。

2.在输血及血液制品时仔细核对患者信息，避免严重输血反应。

3.有过敏史应查明过敏原，在必须要使用的特殊可疑过敏药物时，预给实验剂量并预防性使用糖皮质激素（地塞米松静脉注射20mg，甲泼尼龙静脉注射100mg）、抗组胺药苯海拉明20～50mg 静脉注射。

4.麻醉前准备肾上腺素，早期发现过敏征象（注意视诊和肺部听诊）并纠正低血容量性休克。

5.为了防止再次发生严重的过敏反应，易发生过敏反应的患者应佩戴标志腕带。

患者，女性，年龄56岁，身高163cm，体重52kg。因“中上腹不适半年余”入院，既往史、体格检查、辅助检查无特殊，诊断为胃腺癌，拟行腹腔镜胃癌根治术。

患者入室血压 120/74mmHg，心率 71次/min，SpO ₂ 96%，开放外周静脉，输注乳酸林格钠补液。全身麻醉诱导：地塞米松 5mg，咪达唑仑，芬太尼，丙泊酚（长链脂肪乳），罗库溴铵，诱导平稳，顺利插入气管导管，听诊双肺呼吸音清。术中持续泵入丙泊酚和瑞芬太尼。随即开始输注头孢美唑钠2g，同时行右侧颈内静脉穿刺并输注羟乙基淀粉130/0.4。此时血压108/66mmHg，心率58次/min。10分钟后测得血压66/41mmHg，心率56次/min，立即给予麻黄碱6mg并复测血压，为56/36mmHg，心率80～90次/min，紧急呼救。并再次给与麻黄碱10mg后，测量血压为49/30mmHg，心率上升至120次/min。立即停止所有麻醉药，停止输注头孢美唑，立即给与去氧肾上腺素升压，但血压上升并不明显，行有创动脉穿刺置管测压，收缩压波动于45～70mmHg，舒张压23～39mmHg，心率120～150次/min，血压下降的同时气道压力也迅速上升，最高达46cmH ₂O，口腔中大量稀薄分泌物，掀开无菌单发现患者双下肢皮肤潮红，大片风团样皮疹，皮温较高，综合上述病情考虑过敏性休克，立即静注肾上腺素50μg。随后持续泵注肾上腺素和氨茶碱，静注地塞米松，氯化钙。半小时后血压上升至119/85mmHg，心率112次/min，生命体征逐渐平稳，气道压力降至30cmH ₂O以下，双下肢皮肤颜色逐渐正常，皮疹淡化。

重新开始手术，手术顺利。手术结束后顺利拔出气管导管，PACU观察2小时，无异常后返回病房。次日随访患者生命体征平稳，问答切题，全身皮肤色泽正常，无术中知晓等麻醉并发症。1周后顺利出院。

本例患者全身麻醉诱导后输注抗生素头孢美唑、胶体液羟乙基淀粉10分钟后突然发生血压下降、心动过缓、麻黄碱对症处理效果欠佳，立即停麻醉药和胶体，行桡动脉穿刺测压，发现患者血压持续性降低，心率增快，气道压升高口腔大量稀薄分泌物，此时视诊患者皮肤风团样皮疹，考虑发生过敏性休克。

该患者发生的过敏性休克反应，在患者血压突然降低的情况下，首先用麻黄碱、去氧肾上腺素对症处理，效果欠佳，患者血压持续下降，此时按照低血压处理停麻醉药，同时对过敏反应也有考虑，停头孢美唑。此时并未意识到过敏反应的严重性，后气道压升高至46cmH ₂O，口腔大量稀薄分泌物。掀开手术铺单发现患者皮肤潮红、风团样皮疹明确诊断为过敏性休克，予静注肾上腺素抢救。肾上腺素即可及时纠正低血压并有解除支气管痉挛、抑制肥大细胞组胺释放作用，患者气道压升高提示支气管痉挛，予氨茶碱解痉，地塞米松抑制炎症反应，过敏反应得到控制后危机解除。本危机事件中，麻醉医师的处理大致上是正确的，但是在低血压发生的时候，麻醉医师对患者病情的评估、病因的分析并不及时，忙于对症处理，忽视了对患者的观察，导致过敏性休克进展。麻黄碱重复应用后患者血压持续下降，应立即分析其他可能的原因并及时改用其他血管活性药物。在患者气道压升高至30cmH ₂O时应警惕支气管痉挛的发生，并立即听诊双肺呼吸音变化，有助于更早发现过敏反应的发生。另外对过敏性休克的处理，除了肾上腺素以及解除支气管痉挛的处理，也应配合补液，纠正容量相对不足的状态。抗过敏药物的应用方面应联合苯海拉明、氯苯那敏，糖皮质激素的选择方面可选用起效迅速的甲泼尼龙静脉注射。

围手术期多种药物或使用的物品可以诱发过敏反应，如抗生素、琥珀酰明胶溶液、肌肉松弛药、阿片类和局部麻醉药等，对不明原因的血压持续性降低，麻醉医师既要及时对症处理，也需要及时检查患者，通过听诊、视诊的方法能尽早的判断患者是否发生了过敏反应。及时按照过敏反应处理，予小剂量肾上腺素，必要时可反复应用能及时纠正低血压和治疗支气管痉挛。保证血流动力学稳定的同时应优先解除支气管痉挛状态，如用沙丁胺醇、吸入糖皮质激素。抗过敏应考虑糖皮质激素（甲泼尼龙和氢化可的松起效均较地塞米松快）和抗组胺药苯海拉明，尽管过敏性休克属于容量分布性休克，炎症反应导致的渗出也会导致血容量相对不足，此时应及时输注液体，不应过分限制补液。

患者，男性，54岁，体重61kg，因“反复上腹痛伴发热1个月”入院。自述甲亢病史20余年，药物治疗后痊愈，具体不详。体格检查和既往史无特殊。实验室检查示凝血、生化、血常规、心肌酶谱、肝功能未见异常；抗甲状腺球蛋白抗体1 060IU/ml（正常值0～115IU/ml），抗甲状腺过氧化物酶抗体316.9IU/ml（0～34IU/ml）；游离三碘甲状腺素3.48μmol/L，促甲状腺激素0.18IU/ml。心电图和心脏彩超未见异常，腹部彩超示肝内胆管多发结石伴扩张。诊断：肝内胆管结石；慢性胆囊炎。择期拟全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术。

16时30分患者入室，开放静脉通路常规监测，丙泊酚、舒芬太尼、顺阿曲库铵诱导插管，生命体征监测未见异常。顺利行右锁骨下静脉置管术，过程顺利。17时15分静滴抗生素（头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.0g），约5分钟后患者心率从70次/min迅速上升至约117次/min，随即又迅速降至90次/min，怀疑药物过敏立即停用抗生素，予甲泼尼龙40mg静注，气道压从15cmH ₂O升至28cmH ₂O，心率降至30次/min，考虑为过敏性休克立即静脉予甲泼尼龙500mg、阿托品1mg、肾上腺素共8mg，碳酸氢钠250ml等对症治疗。胸外按压心肺复苏，同时嘱护士抽静脉血送检IgE，患者多次出现心室纤颤，共电除颤4次。17时45分患者自主心率恢复至 65 次 /min，血压 71/35mmHg，予肾上腺素 0.5μg/（kg·min），持续泵注。17 时 49分患者再次出现室颤，电除颤3次，静脉注射甲泼尼龙500mg，肾上腺素（共5mg），去甲肾上腺素 0.5μg/（kg·min）、异丙肾上腺素 0.3μg/（kg·min）治疗。17 时 59 分患者心率恢复为 122次/min，血压76/38mmHg，气管导管内出现粉红色泡沫痰，气道压43cmH ₂O，考虑出现急性左心衰，实验室检查为低钾、低钙、给予呋塞米共80mg、氯化钾4g静脉泵注，氯化钙和碳酸氢钠纠正酸碱平衡紊乱，持续静脉泵注肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴酚丁胺等维持血流动力学稳定。18时50分患者再次出现室颤，予肾上腺素2mg静注，电除颤1次，5分钟后心律恢复。

19时30分患者心率117次/min，血压101/60mmHg，SpO ₂ 90%，CVP 15cmH ₂O，气道压21cmH ₂O，病情相对稳定后送ICU继续治疗。

本病例麻醉诱导期后，静脉滴注抗生素时出现病情变化，气道压升高、血压下降发生过敏反应，后患者心率迅速下降，出现心搏骤停，按照心搏骤停予胸外心脏按压、电除颤、肾上腺素、碳酸氢钠处理，患者恢复窦性心率后再次出现室颤，顽固性室颤较难复律，复律后出现左心功能衰竭，结合术前甲状腺功能检查结果，考虑过敏性休克诱发甲状腺功能亢进。

本病例首先高度怀疑抗生素引起的过敏反应。抗生素引起的过敏反应一般表现为循环系统的急骤变化，严重者可以出现过敏性休克、循环衰竭。该患者在应用抗生素后即出现过敏性休克，心搏骤停，予胸外心脏按压、肾上腺素、电除颤处理，对既往史无特殊的患者，顽固性室颤应仔细分析原因。抢救期间多次测定血清K ⁺均较低，严重低钾血症可能与过敏性休克期间补充碳酸氢钠纠正酸中毒有关，但也需根据患者病情综合考虑。术中补钾量较大约4g，但血清钾仍偏低，应考虑可能患者存在代谢方面疾病，结合术前甲状腺功能检查结果应高度怀疑患者合并甲状腺功能亢进症。患者抢救期间出现多次室颤、多次血清钾测定结果均在2.5～3.0mmol/L之间，甲状腺功能亢进症者糖氧化分解进程加快，细胞外K ⁺转移到细胞内，引起血钾分布异常。而恢复窦性心律后的急性左心衰除外心搏骤停引起外，也应考虑甲状腺功能亢进症导致心肌氧耗量增加，诱发急性左心衰。在该患者的危机事件管理中，麻醉医师能根据患者出现的症状及时判断过敏性休克的发生，针对的处理是及时的，但是对甲状腺危象的诊断不够及时，导致患者顽固性室颤的发生以及持续的低钾血症。由于合并甲状腺危象，增加了患者复苏后心力衰竭发生的风险。这种患者的抢救应对患者的既往史现病史以及实验室检查结果的异常有仔细考量，比如本例患者在第二次或第三次除颤复律失败后，应考虑急查甲状腺功能，并予及时处理。

由于甲状腺功能亢进症常导致患者腹泻，消耗增多，K ⁺丢失较多，如长时间得不到治疗可导致低钾血症，而促甲状腺激素和甲状腺激素异常更进一步对血钾造成影响。在该例患者过敏性休克可能导致患者发生甲状腺危象，因此必须注意对甲状腺功能亢进症患者的术前治疗。本病例为一典型难治性过敏反应，由于合并20年甲状腺功能亢进症病史，术中发生了过敏性休克病情凶险，室颤反复发作，血流动力学不稳定持续时间较长。过敏性休克最基本的治疗原则是肾上腺素及液体治疗。本病例中未提及液体治疗情况，可能存在容量不足，因此大剂量应用多种血管活性药物，心肺复苏后血压仍处于较低水平。动静脉穿刺置管术始终未实施，不仅影响监测水平，同时也妨碍精准的液体治疗以及血管活性药物的调控。此外血管活性药物的选择过于复杂。

1.围手术期过敏反应已成为威胁患者围手术期安全的重要因素，全身麻醉患者意识消失，不能主诉病情，手术时无菌单的遮盖妨碍了对患者皮肤改变的观察，并且手术、麻醉等其他因素的影响，使得麻醉医师难以早期发现过敏反应，而且过敏性休克发病非常迅速，因此麻醉医师应做好术前访视、术中严密监护、备好应急的抢救设备和药品，掌握过敏反应的诊断和处理流程，以减少过敏性休克的发生和提高救治成功率。

2.疑发生过敏反应的患者，建议立即检测血清组胺、特异性IgE，类胰蛋白酶和类糜蛋白酶。条件允许可在疾病发生后6个星期时进行药物皮肤试验。虽然难以进行肌松药特异性IgE测定，但进行总IgE测定仍有助于临床诊断。

3.英国的过敏性休克指南推荐肌内注射肾上腺素，静脉注射肾上腺素常易于诱发心律失常，只能由专科医师，如麻醉科医师使用，而且患者必须连续心电监护，应避免皮下注射肾上腺素。

4.严重过敏性休克血流动力学不稳定的状态可持续数小时，且5%的病例会反复发作。

5.术前存在血容量不足、哮喘或应用β受体阻滞剂的患者，一旦发生过敏反应，病情凶险，治疗难度极大。

6.对疑似过敏性休克的患者应注意暴露观察患者，关注气道压和双肺呼吸音的变化及早明确过敏性休克的发生，有助于及时按照正确的处理流程抢救患者。

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