第二节　结核病感染与发病

一、结核病的病原学

1982年德国科学家罗伯特·科霍发现结核分枝杆菌为结核病的病原体。结核分枝杆菌分为人型、牛型等，人型为人类结核病的主要病原菌。结核分枝杆菌对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在阳光下曝晒2小时，5%～12%甲酚皂溶液接触2～12小时，70%酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，即可被杀灭，最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的容器。非结核分枝杆菌广泛存在于自然界，当机体免疫受损时，可引起肺内或肺外感染，在临床上约占总患者数的5%～10%，其临床表现酷似结核病，但多数对抗结核药不敏感，对结核病患者做菌种鉴定可以除外非结核分枝杆菌病。

结核病灶中存在4种不同状态的菌群，A群为持续生长繁殖菌，B群为间断繁殖菌，C群为酸性环境中半休眠状态菌，D群为完全休眠菌。一线抗结核药物并非对所有代谢状态的细菌有效，例如链霉素对C群菌完全无效，只有吡嗪酰胺对此菌群作用最强。B、C群结核分枝杆菌可保持在体内很长时间，化疗药物应使用足够的疗程才能杀灭。因此，如果使用的化疗药物不当或者疗程不够，B、C群结核分枝杆菌不能被消灭，很容易造成复发。

耐药性是结核分枝杆菌的重要生物学特性，耐药菌不断生长繁殖，终致菌群中以耐药菌为主（敏感菌被药物淘汰），抗结核药物即失效。结核分枝杆菌发生耐药性有两种情况，一是由基因突变而出现的极少量天然耐药菌（自然变异），通常不致引起严重后果；另一种发生耐药性的机制是药物与结核分枝杆菌接触后，有的细菌发生诱导变异，逐渐能适应在含药环境中继续生存（继发耐药）。

二、结核病的感染和发病

当健康人接触到结核分枝杆菌后，1%～2%的接触者在接触后不久即发生临床结核病，约1/3成为潜伏感染者，其中约10%的潜伏感染者可在其一生中任何时候发病。结核分枝杆菌纯蛋白衍生物（PPD）、γ干扰素释放试验、重组结核杆菌融合蛋白（EC）等相关检测手段试验阳性，提示机体已感染了结核分枝杆菌。

感染结核分枝杆菌后，多数是在感染后的半年至两年发病，其余则在机体抵抗力低下时发病。由于免疫系统尚未发育成熟，婴儿和儿童发生活动性肺结核的可能性要高于成年人，并且还较成年人易于向肺以外的器官扩展。促使成人发生活动性肺结核的最主要诱因是免疫防御功能的减退，尤其是在人类免疫缺陷病毒（简称HIV病毒）感染后容易发病。

结核感染至发病、发展或结核潜伏感染与细菌在体内的繁殖及宿主的固有免疫及适应性免疫反应有关。因此，结核感染至发病实质上是宿主与体内结核分枝杆菌间相互制约、相互斗争过程的结果，从而呈现不同性质的病理变化、临床表现和不同的结局。

三、结核病流行的环节

（一）传染源

结核病的传染源是排菌的肺结核患者，在患者咳嗽、喷嚏或大声说话时，肺部病灶中的结核分枝杆菌可随呼吸道分泌物排出到空气中，健康人吸入后发生结核感染。影响结核分枝杆菌传播的因素包括：

1.排菌量

肺结核患者的排菌量取决于患者的病情，包括肺内病变的活动性、范围及病变性质等。菌阳患者的家庭成员接触者感染率高达65%。

2.患者的咳嗽频度

咳嗽是肺结核患者产生飞沫的主要方式，一次咳嗽排出的飞沫数约为3 500个，一次喷嚏则可排出飞沫达100万个，平常说话5分钟所排出的飞沫数相当于一次咳嗽。

3.排出飞沫的大小

患者咳嗽、咳痰时排出的微滴核受咳嗽时的冲击力、痰量及痰黏稠度不同而大小各异，飞沫核直径1～5μm者可较长时间悬浮于空气中，易于被接触者吸入。

4.与患者接触的密切程度

与传染性肺结核患者接触越密切的人群受感染的概率越大。

5.环境因素

患者的居住环境（尤其是通风情况）与接触者感染率有关。居住拥挤、人员密集、通风不佳的环境均是有利于微滴核能较长时间悬浮、有利于传播的环境因素。

（二）传播途径

呼吸道传播是肺结核最主要的传染途径，其次是饮用未消毒的患结核病奶牛的牛乳，可能引起肠道感染。

（三）易感人群

所有人群均可感染结核分枝杆菌并患病，以下人群是结核感染患病的重点人群：

1.婴幼儿、青少年、60岁以上老年人。

2.人类免疫缺陷病毒（HIV，也称艾滋病病毒）感染者及获得性免疫缺陷综合征（AIDS，也称艾滋病）患者。

3.糖尿病患者、矽肺患者，糖皮质激素及其他免疫抑制剂长期使用者。

4.营养不良者、长期酗酒者。

5.肝硬化患者，胃切除术后、空肠回肠吻合术后患者。

6.肾功能不全患者、血液透析者。

7.恶性肿瘤患者、精神病患者。