第四节　基层结核病防治工作职责和任务

基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心（站），乡卫生院（村卫生室），是我国三级防痨网的重要组成部分，担负着患者发现、管理、健康教育等基础任务。基层医务人员应按照《结核病防治管理办法》及《肺结核患者健康管理服务规范》中提出的要求，明确自身在结核病防治工作中的职责和主要任务，协助结核病防治工作扎根基层，切实执行国家结核病防治工作规划。

一、工作职责

基层医疗卫生机构主要应承担工作职责如下：

1.患者管理 负责居家治疗肺结核患者服药管理，在患者治疗管理期间进行不良反应的观察和报告。

2.患者发现 对就诊患者进行肺结核症状筛查，将有肺结核可疑症状者推荐至县级结核病定点医疗机构接受进一步筛查诊断，对疑似或确诊肺结核患者进行疫情报告和转诊，协助患者追踪和传染性肺结核患者家庭密切接触者调查。

3.健康教育 对辖区内居民开展结核病相关健康宣传和教育。

4.在开展结核病患者健康管理服务时，接受当地疾病预防控制、定点医疗机构等专业机构的业务指导，社区卫生服务中心/乡卫生院应对社区卫生服务站、村卫生室进行业务管理。

二、主要工作任务

根据上述工作职责，基层医疗卫生机构在结核病防治工作中需要完成的主要工作任务可分为以下三类：

（一）患者管理

1.首次入户随访

乡镇卫生院接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，应组织村卫生室、社区卫生服务站医务人员在72小时内访视患者，具体工作内容如下：

（1）确定督导人员：督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员填写“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的患者取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

（5）若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

2.服药督导

如确定为医务人员督导，则在患者服药日，由医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

3.随访评估

对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

4.分类干预

根据随访评估结果进行分类处理。

（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因：若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。

（3）对出现药物不良反应、并发症的患者，要立即转诊，2周内随访。

（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

5.结案评估

当患者停止抗结核药物治疗后，要对其进行结案评估，包括记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。

（二）患者发现

1.筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

2.疫情报告及转诊

乡镇卫生院和社区卫生服务中心对胸部X线检查发现的疑似肺结核患者填报《中华人民共和国传染病报告卡》，在24小时内进行传染病网络直报，对没有传染病网络直报条件的单位，应将《中华人民共和国传染病报告卡》寄、送到属地县（区）结核病定点医疗机构，并由其代录。同时将患者转诊到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

3.患者追踪

当非结核病定点医院报告疑似或确诊肺结核患者未能及时转诊到位者，县级疾病预防控制中心将通知患者现住址所在地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院。乡镇卫生院应进行电话追踪或通知村卫生室和社区卫生服务站进行入户追踪，督促患者早日到结核病定点医疗机构就诊。

4.传染性肺结核患者家庭密切接触者的入户调查工作

对确诊的传染性肺结核患者，县级定点医疗机构将询问其家庭或共同居住的密切接触者是否有结核病可疑症状，并要求有症状者及时到县级定点医疗机构接受结核病检查。如其未及时就诊，县级疾病预防控制中心将通知患者现住址所在地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院。乡镇卫生院应进行电话调查或通知村卫生室和社区卫生服务站进行入户调查，督促有可疑症状的密切接触者早日到结核病定点医疗机构就诊。在部分已开展家庭密切接触者筛查的地区，乡镇卫生院需组织村卫生室进行入户调查，确定所有密切接触者是否有结核病可疑症状，对有症状者推荐就诊。

（1）针对患者及家属的健康教育：

在患者服药治疗管理前，应对患者和家属进行结核病防治知识宣传，每例患者不少于15分钟。

（2）针对大众的健康宣传：

乡镇卫生院门诊应有结核病防治宣传橱窗、展板等，村卫生室门诊应有结核病防治宣传画、宣传折页等，进行结核病防治的宣传。在“3·24世界防治结核病日”等大型宣传日活动时，可利用广播、报纸、宣传单等多种形式开展结核病防治的宣传，并对健康教育活动进行档案管理。在日常患者就诊时传播结核病相关核心信息。

社区卫生服务中心/乡卫生院还应承担对社区卫生服务站/村卫生室的管理和业务指导任务，主要包括：

结核病防治工作管理：组织社区卫生服务站/村卫生室执行结核病防治工作相关任务；定期总结各社区卫生服务站/村卫生室防治工作开展情况；定期进行现场督导核查。

人员培训：每年组织各社区卫生服务站/村卫生室人员接受结核病防治业务培训至少1次；

资料存档：对乡、村级开展患者推介、追踪、服药督导、健康教育等相关活动的原始资料进行存档。