病例4 髋臼骨折患者的护理
患者，男性，32岁，主诉：右髋疼痛、肿胀、活动受限约5小时。于急诊室接受X线片检查，CT检查、常规化验检查、临时制动、紧急对症治疗后，为进一步诊治收住院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温36.9℃、脉搏72次/min、血压154/103mmHg，呼吸18次/min，神志清楚，被动卧位，右髋可见皮肤损伤，并可见轻度畸形、肿胀。触诊时右股骨近端压痛明显，下肢轴向叩击痛明显，骨盆挤压分离试验阳性，右下肢肢端皮肤温暖、色泽正常，弹性好，毛细血管再充盈时间正常，足背动脉、胫后动脉搏动正常，肢体肌肉牵拉痛阴性，皮肤痛触觉正常，足趾主动活动正常。
既往史：
患者高血压病史十余年，最高血压180/100mmHg，平日不服降压药。入院后，测血压为154/103mmHg，发现血糖异常1年，空腹血糖6～7mmol/L，仅以饮食控制，未监测血糖。
辅助检查：
X线片，右髋臼、股骨头骨折，移位轻度。右髋关节脱位。
CT，右髋臼骨折，髋关节脱位股骨头骨折。
化验检查：
WBC 10.02×109/L，中性粒细胞相对值84.5%，淋巴细胞相对值10.1%。空腹血糖11.8mmol/L，尿酮体（-）。
思维提示
［1］患者出现骨折的典型体征：畸形和疼痛。需对患者进行合理的疼痛评估和管理，并协助患者取合适的体位。
［2］患者有两个内科合并症：高血压和糖尿病，这两种疾病都会影响到术前准备，如控制不佳，同时会影响到患者术后的康复，作为护士，需注意患者血压和血糖的监测，并与医生保持良好沟通，及时处理好血糖和血压的变化，并为患者做好健康宣教。
2.护理评估
（1）监测生命体征：体温36.9℃，脉搏72次/min，血压154/103mmHg，呼吸18次/min。
（2）检查患者的肢体活动情况：患者患肢足趾血运良好，主动屈伸活动存在。
（3）检查患者的全身皮肤状况：患者右髋部有5cm×6cm皮擦伤，骶尾部有10cm×9cm的压红，其他部位无破损，无压疮。
（4）患者的疼痛情况：患者在静卧时右髋部受伤处有评分为5分的钝痛，为持续性。
（5）患者的心理状况：患者对病情表现出悲观、焦虑的情绪，不断询问疾病的预后。
3.护理思维与实施方案
（二）手术前
1.诊疗情况
入院当日：为改善髋关节血运，减少股骨头坏死的概率，使软组织松弛以利于术中复位，患者在局部麻醉下，行股骨髁上牵引术。
入院后第2日：鉴于患者合并有高血压、糖尿病，主治医生请内科医生会诊。会诊意见为：监测血压，完成动态血压监测，监测空腹、三餐后30分钟血糖，完善糖尿病健康教育，教会患者正确识别低血糖症状，身边备好含糖食物，以免低血糖的发生。硝苯地平30mg每日1次，测血压每日两次，重组人胰岛素注射液6U三餐前30分钟皮下注射。
入院后第3日：患者在入院后一直未排大便，遵医嘱给予甘油灌肠剂1支灌肠。
入院后每日的输液治疗包括：七叶皂苷钠、鹿瓜多肽、羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液、注射用还原型谷胱甘肽。
2.护理评估
（1）股骨髁上牵引是否有效：牵引时让患肢处于外展中立位，不要随意增减牵引的重量。用软垫保护膝关节、踝关节。注意观察针眼部皮肤有无红肿、水疱、化脓，并注意保持清洁。观察肢端皮温、末梢血运情况。
（2）监测患者的体温、血糖和血压：观察患者的体温变化，以便及时发现有无感染的征象。并每日两次监测血压，患者的血压控制在122～136/65～74mmHg之间，每日4次（包括空腹和三餐后2小时）监测血糖，患者的空腹血糖介于6.0～7.9mmol/L之间，餐后血糖介于5.7～8.4mmol/L之间。
（3）每日定时（10AM和10PM）和实时（患者有主诉时）评估患者的疼痛部位、性质、疼痛程度等，根据评分结果，给予相应的镇痛措施。
（4）全身皮肤的完整性：协助患者翻身时检查全身皮肤，检查有无破损，有无压疮。
（5）自理需求能否得到满足：患者在日常生活中的需求是否得到满足。
（6）询问患者的排便情况。
3.护理思维与实施方案
（三）手术后
1.诊疗情况
手术当日：患者今日在全麻下行“右髋臼骨折切开复位内固定术”，术毕于4PM返回病房，伤口外敷料包扎完整，无渗血，患肢足趾血液循环良好，主动屈伸活动存在。尿管通畅，尿液为浅黄色、清亮。遵医嘱给予心电监护，低流量吸氧。告知患者在麻醉恢复前需去枕平卧、禁饮食。
术后第1日：患者血压波动于122～134/77～89mmHg，脉搏波动于82～100次/min，血氧饱和度为98%～100%。遵医嘱停止心电监护和吸氧。遵医嘱给予患者磺苄西林钠、七叶皂苷钠、鹿瓜多肽注射液、羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液输液治疗。
术后第2日：继续上述输液治疗，患者拍摄双髋关节正位、右髂骨斜位/闭孔位、右髂关节侧位片。
术后第3～5日：继续输液治疗，复查血常规。
2.护理评估
（1）生命体征的监测：从术后返回病房至次日对患者进行24小时心电监护，并每日3次监测体温。
（2）创口及引流管的护理：观察伤口有无红肿，伤口敷料有无渗血、渗液。观察并记录引流液的量、色和性质。
（3）并发症的观察：观察患者有无肺部感染、压疮及下肢静脉血栓形成的征象。
（4）患者对功能锻炼的了解和参与情况。
3.护理思维与实施方案
（四）出院时
1.诊疗情况
患者病情平稳，体温在正常范围内，未诉特殊不适，伤口敷料干燥，换药见伤口无红肿及异常分泌物，关节活动度可。术后血常规检查大致正常，X线片结果示复位固定满意，可以出院。
2.护理评估
（1）患者是否掌握饮食原则。
（2）患者是否掌握功能锻炼的正确方法。
3.出院指导
（1）继续功能锻炼：
2周后鼓励主动活动膝、髋关节，进行患肢直腿抬高锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵直。3周后指导扶拐不负重行走。1个月后可扶双拐下地，患肢不负重的情况下，主动练习髋关节的屈曲、外展、内收。主要练习臀中肌，以免臀中肌萎缩，造成跛行。方法是：患者站立位，患肢不负重，髋外展30°并维持。
（2）弃拐时机：
术后8～12周复查X线示骨折线模糊后，可扶双拐行走，3个月医生许可下可弃拐行走。
（3）饮食：
嘱患者进食高蛋白、高维生素、高纤维素食物，尤其是含钙丰富的食品如牛奶、豆制品。并注意遵照糖尿病、高血压饮食的原则。
（4）戒烟：
向患者解释戒烟的益处，并鼓励其实践。
二、护理评价
从患者入院到出院，护理上给予了一系列护理方案的实施。入院时了解患者的全身皮肤情况，做好皮肤护理，同时做好疼痛管理，保证患者的睡眠，为患者讲解疾病相关的知识。在入院后，患者行股骨髁上牵引，做好各项护理保证牵引的有效性，同时有效避免各种并发症的发生。在术后，适时满足患者的各种生活需要，对患者的伤口、睡眠进行了良好的护理，有效地避免了压疮、肺部感染、下肢静脉血栓的发生。在出院前，给予患者系统的有关康复、功能锻炼方法的健康指导。
三、安全提示
1.有皮肤受损的危险
患者入院以后行股骨髁上牵引治疗期间以及术后卧床期间，患者因疼痛、担心骨折移位呈现被动体位，因而骶尾部、足跟部等骨隆突部位发生压疮的危险增大，因而应给患者应用气垫床、并定时翻身，做好患者的皮肤护理。
2.有下肢深静脉血栓形成的危险
患者入院以后行股骨髁上牵引治疗期间以及术后卧床期间，患者由于受伤、手术的原因损伤血管壁，身体活动减少导致血液呈高凝状态。应每日观察患肢的肿胀、疼痛程度，并注意皮肤温度、感觉以及足背动脉的搏动情况。密切关注下肢静脉超声结果，并及时给予相应处理。
3.术后有发生低血容量性休克的危险
术后遵医嘱给予心电监护，每小时监测一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，保证引流的通畅性，正确记录引流量，随时巡视患者，患者出现烦躁、出汗、脉搏细速、尿量减少等血容量不足的症状，或引流液每小时＞100ml，及时汇报医生，并配合处理。
四、经验分享
1.心理护理
髋臼骨折多为高能量损伤，创伤严重，患者在生理和心理上都经历巨大的痛苦，为手术的成败和疾病的预后担心，患者多存在焦虑、恐惧情绪。作为护士，应主动关心患者，及时询问患者关于疾病有何疑虑，并与医生积极沟通，向患者说明手术治疗的必要性和手术的过程，使患者保持最佳的心理状态。
2.疼痛的评估与管理
对患者进行定时和实时的疼痛评估，及时发现患者的疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，遵医嘱给予患者药物和非药物的疼痛管理，消除疼痛对患者造成的消极影响。