病例21 腰椎间盘突出症患者的护理
患者，女性，62岁，主诉：腰痛伴左下肢疼痛1年，加重1个月，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温36.5℃，脉搏88次/min，呼吸22次/min，血压153/98mmHg。患者主诉腰痛伴左下肢疼痛1年，进行性加重1个月，疼痛部位为腰、左臀部、大腿外侧、小腿外侧至足趾。于当地医院就诊，行腰椎MRI，诊为“腰椎间盘突出症”行休息、牵引、口服非甾体抗炎药治疗效果不明显。1个月前上述症状加重。患者平时自觉偶有头痛，可忍受，未诊治。患者自发病以来精神、食欲良好、无不良嗜好，大小便正常，生活自理，因疼痛出现失眠、易醒。患者入院后第2日行24小时动态血压，经内科会诊，诊为“高血压”。遵医嘱给予口服硝苯地平1次/d，1片/次，血压可维持在115～125/70～80mmHg。
既往史：
否认冠心病、糖尿病等慢性疾病。否认肝炎结核等传染病史。否认重大外伤、手术室。否认药物过敏史。
专科查体：
直腿抬高试验左（+），右（-）；Kemp征左（+），右（-）。健侧直腿抬高试验左（-）右（-）患者左侧
长伸肌、趾伸肌肌力Ⅳ级。双下肢感觉对称无减退。
辅助检查：
X线示腰椎序列良好；CT示L5/S1椎间盘向左后方突出，压迫S1神经根；MRI示L5/S1椎间盘向左后方突出，压迫S1神经根。心电图：大致正常心电图。24小时动态心电图提示：窦性心律，心率68～96次 /min。24 小时动态血压：收缩压 125～160mmHg，平均值 148mmHg；舒张压 95～108mmHg，平均值99mmHg；平均动脉压151/102mmHg。
异常化验结果：
总胆固醇5.79mmol/L（＜5.20mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇2.20mmol/L（1.04～1.55mmol/L）。
思维提示
［1］患者出现疼痛：疼痛部位为腰、左臀部、大腿外侧、小腿外侧至足趾。需做好疼痛的护理。
［2］患者出现睡眠型态紊乱：因疼痛出现失眠、易醒，需做好睡眠的护理。
［3］患者诊断为“高血压”，需监督患者按时服药、定时监测血压。
2.护理评估
患者主要症状为腰、左臀部、大腿外侧、小腿外侧至足趾疼痛。患者因疼痛出现失眠、易醒。患者24小时动态血压水平较高，维持在125～160/95～108mmHg。口服美托洛尔后，可维持在115～125/70～80mmHg。患者多次咨询高血压相关知识、术前注意事项及康复护理要点，希望能有更多的了解。
3.护理思维与实施方案
（二）实施手术后
1.诊疗情况
手术当日，体温36.6～37.5℃，脉搏 80～96次 /min，呼吸 18～22次 /min，血压 131～146/80～92mmHg。患者在全麻下行“腰椎板开窗减压，椎间盘切除术”，术毕安返病房，伤口外敷料包扎完整，无渗血，双下肢感觉活动同术前，尿管通畅，尿液为淡黄色、清亮，给予24小时心电监护及低流量吸氧。告知患者麻醉恢复前需去枕平卧、禁饮食，麻醉恢复后可轴向翻身，进行双下肢功能锻炼。术日晚患者伤口敷料有3cm×4cm渗血，患者主诉疼痛，难以入睡。术后第1日，体温36.3～37.2℃，脉搏82～94次/min，呼吸18～20次/min，血压134～148/82～97mmHg。伤口敷料渗血未见扩大。24～48小时后护士协助患者佩戴腰围下地活动，同时拔除尿管，并向家属讲解腰围佩戴方法。家属未能正确演示腰围佩戴方法。
思维提示
［1］患者伤口敷料有3cm×4cm渗血，增加了伤口感染的危险。应密切注意患者伤口敷料渗血情况，注意体温变化。
［2］患者主诉疼痛，难以入睡。与术中神经根牵拉及手术切口有关，需做好疼痛的护理。
［3］患者卧床期间处于独立移动躯体能力受到限制的状态。护士需协助患者满足基本生理需求，并预防压疮的发生。
2.护理评估
患者麻醉恢复前需去枕平卧、禁饮食。术日晚患者伤口敷料3cm×4cm渗血，患者主诉疼痛，难以入睡。
3.护理思维与实施方案
（三）出院前
1.诊疗情况
出院前行“腰椎正侧位”、血常规检查，护士给予患者及家属出院指导。各项检查无异常后可带药出院。
思维提示
［1］家属未能正确演示腰围佩戴方法，说明患者及家属缺乏正确佩戴腰围的相关知识，出院前护士需指导家属能正确佩戴腰围。
［2］护士需向患者及家属讲解康复期护理注意事项。
2.护理评估
做好出院时患者心理、药物知识水平及康复期的护理宣教。
3.护理思维与实施方案
二、护理评价
患者从入院到出院，实施给予了一系列护理方案。入院时为患者做好疼痛、睡眠型态紊乱、血压的监测及控制，手术后不仅满足了患者术后的基本生理需求，对患者的睡眠、伤口等均进行了良好的护理，避免了术后伤口的感染，有效地避免了跌倒、坠床、压疮的发生。出院前，给予患者系统的知识、术后康复期的护理。在整个发病期，术后康复期护理尤为重要。
三、安全提示
1.有发生跌倒、坠床的危险
患者手术后翻身有坠床的危险；24～48小时后下床活动时有发生跌倒的危险。护士应积极做好预防工作，了解患者一般情况，包括年龄、神志、肌力等。评估患者发生跌倒、坠床的风险因素；定时巡视患者，固定好病床脚刹、加床档、合理安排陪护；嘱患者穿防滑鞋，保证病房地面干燥，灯光照明良好、病房设施摆放合理。
2.有皮肤受损的危险
患者术后24小时内卧床，护士需了解患者皮肤营养状况；定时协助患者翻身；保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。
3.药物副作用的观察
患者住院期间需服用降压药物、止痛药物、辅助睡眠药物等，护士需注意观察药物副作用。
四、经验分享
1.心理护理
因S1神经根受压，患者腰痛伴左下肢疼痛1年，进行性加重1个月。神经功能的恢复是一个缓慢的过程，护士可告诉患者手术实施后疼痛可能还要持续一段时间，使患者对疾病的康复抱有积极乐观的态度。
2.术后并发症的观察
（1）椎间隙感染：
术后1～3日护士应密切观察有无剧烈疼痛或下肢疼痛，伴活动时加剧，不敢翻身伴有低热，白细胞增多等。
（2）神经根粘连：
如术后出现原疼痛区疼痛加重，有发生神经根粘连的可能，因此，护士应鼓励患者尽早进行双下肢功能锻炼、尽早下床活动。
3.腰背肌锻炼的方法
术后3个月，先采用飞燕式，再依次五点、四点、三点支撑法，3～4次/d，每次10组。
飞燕式：患者俯卧于床上，去枕，双上肢、双下肢、头胸及腰部用力后伸。
五点式：患者仰卧于床上，去枕屈肘屈膝，腰离开床面，以头、双肘部及背部撑床，支撑起整个身体。
四点式：患者仰卧于床上，头及腰部离开床面，以双手双脚撑床，支撑起整个身体。
三点式：双肘屈曲贴胸，以双脚、头部为三支点撑床。