五、辨 证 关 键
湿热病的辨证，临床应掌握以下几个要点和关键。
（一）明确提纲得要领
湿热病症情复杂，变化多端，但初起必有其特有的症状可资识别。薛生白通过细致观察，总结出几个主要症状和体征，作为本病的主要依据，如《湿热病篇》开宗明义地指出：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮。”薛氏自称“此条乃湿热证之提纲也”。所谓“提纲”，是指这些症状最能反映湿热病的特点，最有代表性，医者明乎此，便能在错综复杂的病情变化中，抓住疾病的关键，确立诊断。湿热病何以会出现上述症状，而这些症状又为何作为辨证的提纲？薛氏对此做了详尽的解释，他说：“始恶寒者，阳为湿遏而恶寒，终非若寒伤于表之恶寒，后但热不寒，则郁而成热，反恶热矣。热盛阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞，湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则舌黄，热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。”要皆湿热阻遏，脾胃失调之变。证诸临床，湿热病早期确是以上述几个证候为主要表现，薛氏将其作为辨证提纲，颇有见地。江西中医药大学万友生教授认为湿温病的辨证，重点应掌握以下几个基本特征：①发热来势甚渐，逐日加重，缠绵不易退清，一日之间，午后较甚，日晡最高；②汗出不透，且多不能下达；③嗜睡，神识不甚清明；④口腻，胃呆，胸闷，呕恶，腹部膨胀，大便溏而不爽，口渴不欲饮或不多饮，或喜热饮，必至湿已化尽才喜冷饮；⑤舌苔初起多白，继而由白转黄，由黄转黑；⑥脉象多濡。尽管万氏指的是湿温病的主要特征，但对湿热病证具有普遍指导意义，很切临床实用。
（二）湿热轻重须分清
湿热病的辨证，其主要的关键在于辨清湿与热之孰轻孰重。当邪在卫、气阶段，由于病人体质有偏阴偏阳之异，脾胃功能有偏虚偏实之别，病邪因而随之转化，出现湿偏重、热偏重或湿热并重的不同证型。一般来说，湿偏重者多见于脾阳素虚者，表现为湿邪蕴脾，清阳受困的证候；热偏重者多见于胃阳素旺者，表现为邪热炽盛，津液耗伤的证候。从病期来看，湿偏重者多见于疾病初起及前期阶段，随着病邪的深入，湿邪化热，则渐次转变为湿热并重或热重于湿。严鸿志《感证辑要·湿热证治论》指出：“湿多者，湿重于热也，其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚，或白苔带灰兼粘腻浮滑，或白带黑点而粘腻，或兼黑纹而粘腻，甚或舌苔满布，厚如积粉，板贴不松。脉息模糊不清，或沉细似伏，断绝不匀，神多沉困似睡，证必凛凛恶寒，甚而足冷，头目胀痛，昏重如裹如蒙，身痛不能屈伸，身重不能转侧，肢节肌肉痛而且烦，腿足痛而且酸，胸膈痞满，渴不引饮，或竟不渴，午后寒热，状若阴虚，小便短涩黄热，大便溏而不爽，甚或水泻……热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠，热结在里，由中蒸上，此时气分邪热郁遏灼津，尚未郁结血分，其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯黄少白，或黄色燥刺，或苔白底绛，或黄中带黑，浮滑粘腻，或白苔渐黄而灰黑。伏邪重者苔亦厚且满，板贴不松，脉象数滞不调，证必神烦口渴，渴不引饮，甚或耳聋干呕，面色红黄黑混，口气秽浊，余则前论诸症，或现或不现，但必胸腹热满，按之灼手，甚或按之作痛。”对湿偏重、热偏重两种证型的病位、病机、主要证候，阐发无遗，尤其对舌苔的描述更加具体，诚为辨证之着眼点，足资临床参考。
（三）病位浅深应审察
与其他外感热病一样，湿热伤人，病邪的传变一般由浅入深，由上及下，各阶段可出现不同的证候。要而言之，初期邪在卫分或上焦，病位较浅，见证以发热微恶风寒，午后热甚，身重体痛，头胀胸闷，舌白不渴，脉象濡缓为主；亦有初起邪入心包，出现神昏肢厥，即叶天士所谓“逆传心包”，吴鞠通将其归入上焦证。卫分之邪不解，则传入中焦气分，病位主要在脾胃，此阶段一般流连时间较长，可出现湿偏重、热偏重，或湿热并重等不同证型。若湿热进一步化火化燥，重伤津液，则病邪可深入下焦营血，出现壮热口干，神昏谵语，发斑疹，心烦不寐，甚或便血衄血，抽搐痉厥等心营受扰，肝风内动，耗血动血的危重证候。上述卫、气、营、血，或上焦、中焦、下焦，反映病变过程中病位之浅深，病情之轻重，临床务必辨识清楚。
必须说明，湿热病的辨证，尤其是辨别病位之浅深，宜将六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证综合地加以运用，但这些辨证方法，其核心均离不开脏腑辨证。兹结合临床实际，将湿热病邪侵犯各脏腑的主要临床证候，列简表如下（表 1）：
表1 湿热病邪侵犯各脏腑的主要临床证候
（四）邪正盛衰宜权衡
《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”在湿热病过程中，由于正邪双方的激烈斗争，至后期，随着正气的不断耗损，往往出现虚证或虚中夹实之证。所谓“虚”，根据临床所见，主要表现为津液不足，特别当湿热化燥，邪入营血，或深入下焦阶段，津液耗伤的矛盾更为突出，至恢复期阶段，则多见余邪逗留，津液未复的证候。又因湿热病的病因往往是既受湿又感暑（热），暑热易伤元气，所以在病变过程中，常可出现发热，短气乏力，口渴多汗，唇齿干燥的气阴两亏之证，这些都是虚证中较常见的。此外，更应注意虚证中的变局，因为湿为阴邪，湿重热轻者，可出现脾胃阳虚证，即叶天士所谓“湿胜则阳微”是也。值得重视的是，当邪入血分，迫血下行而致便血过多时，不仅伤阴，更有甚者，可导致阳虚气脱出现面色苍白，汗出肢冷，舌淡无华，脉象微细等危重症象，此等变证，临床尤宜细察。在虚实辨证上，重点在于观察患者的面容、神态、气息、舌苔、脉象等，其中审察脉之有神无神，舌之色泽荣枯和苔之厚薄润燥，以及白㾦、斑疹之色泽和形态等，尤有诊断价值。