三、流行性乙型脑炎
流行性乙型脑炎（以下简称“乙脑”）是由蚊子为媒介，感染乙脑病毒所引起的急性中枢神经系统传染病。临床上以起病急骤，突发高热，头痛，呕吐，抽搐，意识障碍以及脑膜刺激征为要征。本病的发病有明显的季节性，多发生于七、八、九三个月，以儿童的发病率为高。
本病属于中医“暑温”“暑风”“暑痫”“暑痉”“暑厥”的范畴。
【湿热与发病的关系】
中医认为，乙脑的病因是感受暑热疫毒，但叶香岩《三时伏气外感篇》说：“长夏湿令，暑必夹湿。”王孟英《温热经纬》亦说：“暑令湿盛，必多兼夹。”故暑湿（湿热）亦是不可忽视的病因。盖夏秋季节，天暑地湿，湿热蒸腾，人在气交之中，体怯者可着而为病，诚如吴鞠通《温病条辨》所说：“温者热之渐，热者温之极者。温盛为热，木生火动，热极湿动，火生土也，上热下湿，人居其中而暑成矣。”特别是小儿由于脏腑娇嫩，气血未充，稚阴稚阳，抗病能力不强，故最易感受暑热或暑湿之邪，发为暑病，这正是小儿乙脑发病率高的原因所在。
暑为阳邪，其性酷热，燔灼焚焰，升腾横逆，故易化火生风，这是暑邪的特性。风火相煽，可见高热，抽搐，昏迷等症；又湿为阴邪，其性黏腻，暑湿相合，与湿热相搏，别无二致，吴鞠通、王孟英等均认为既受湿，又感暑，即是湿热。故暑湿之邪犹同湿热，最易困顿脾胃，蒙蔽清窍，甚或弥漫三焦，可出现发热，头痛，身重，呕吐，神识昏蒙，嗜睡，痰鸣，便溏，溺赤等症。
【相关临床表现】
1.暑湿袭表，肺卫受伤
症见发热，微恶寒，头痛，身重，神志一般清晰，舌苔薄腻，脉浮数。此等症状有些患者较快痊愈，但部分病人迅即转化为卫气同病，甚或逆传心包，邪陷营血。
2.暑湿阻中，脾胃同病
当分偏热偏湿两种类型，偏热者，病变重心在胃，所谓“夏暑发自阳明”是也，症见高热，头痛，口渴，烦躁，自汗，或汗出不畅，呕吐，溺赤，或嗜睡，或有惊搐，舌红苔黄腻偏干，脉象洪数；湿偏重者，病变重心在脾，症见身热无汗或少汗，头痛体重，四肢倦怠，口渴不喜饮，胸脘痞闷，呕吐便溏，或神志昏蒙，舌苔白腻或黄腻，脉象濡数。
3.暑湿蒸腾，弥漫三焦
症见发热，头痛，头重，胸脘痞闷，神识昏蒙或嗜睡，喉间痰鸣，或有抽搐，口渴或渴不引饮，呕吐便溏，小便短赤，舌红苔黄腻，脉象滑数或濡数。
至于暑湿已化燥化火，热入营血，或见阳明燥实，其辨证与其他温热病类同。
【相应治疗方法】
1.暑湿袭表，肺卫受伤
法宜祛暑涤热，宣化湿浊，方用新加香薷饮、三仁汤之类。
2.暑湿阻中，脾胃同病
当区分暑（热）与湿之孰轻孰重而治，暑热偏重者，宜清暑涤热，兼以祛湿，方用白虎加苍术汤、黄芩滑石汤之类；湿偏重者，宜祛湿为主，兼以清暑涤热，方用藿朴夏苓汤、不换金正气散之类。
3.暑湿蒸腾，弥漫三焦
治宜清泄三焦，方用三石汤、雷氏清暑涤热法之类；湿浊蒙蔽心窍，神识昏蒙或嗜睡者，合菖蒲郁金汤。
至于湿邪已化燥化火，热入营血，或见阳明燥实，其治法与其他温热病同例。
【验案举例】
例1 李某，女，3岁。因发烧4天，嗜睡2天，于1964年8月26日住某医院。
住院检查摘要：神志尚清，微烦，转侧不安，似有头痛。体温38.7℃，呼吸26次/min，脉搏126次/min，发育营养中等，心肺（-），腹软无压痛。神经系统检查：瞳孔对光反射存在，腹壁反射可引出，颈部微有抵抗，巴宾斯基征（+），克尼格征（-）。脑脊液检查：潘迪试验（+），糖 1～5管（+），细胞总数 1 038/mm3，白细胞114/mm3，氯化物628mg%，糖62mg%，蛋白110mg%。血化验：白细胞18 600/mm3，中性87%，淋巴12%。临床诊断：流行性乙型脑炎（极重型）。
病程与治疗：患者于8月23日开始精神不振，呕吐，身热，第二日下午体温达39℃，再呕吐五六次，予退热剂，体温不减，第三日即见嗜睡，第四日入院。入院后，先予黄连、香薷，冲服紫雪散，第二日体温升高至40℃，加服牛黄抱龙丸，注射安乃近，第三日体温仍持续在40℃左右，但汗出较多，呼吸发憋，频率50次/min，脉搏130次/min，呈现半昏迷状态，瞳孔对光反应迟钝，腹壁、膝腱反射消失，前方加至宝散2分，分2次服，病情继续恶化。
8月28日请蒲老会诊：神志出现昏迷，不能吞咽，汗出不彻，两目上吊，双臂抖动，腹微满，大便日2次，足微凉，脉右浮数，左弦数，舌质淡红，苔白腻微黄，属暑湿内闭，营卫失和，清窍蒙蔽，治宜通阳开闭。处方：薏苡仁12g，杏仁 6g，白蔻仁 3g，法半夏 6g，厚朴 7.5g，滑石（布包煎）12g，白通草 4.5g，淡竹叶4.5g，鲜藿香3g，香木瓜3g，局方至宝丹半丸（分冲），水煎取250ml，每次服50ml，3小时服 1次。
8月29日复诊：药后汗出较彻，次日体温下降至37.6℃，目珠转动灵活，上吊消失，吞咽动作恢复，神志渐清，可自呼小便等，原方去藿香、竹叶，加酒芩2.4g，茵陈9g，陈皮4.5g，生谷芽12g。药后3天，全身潮汗未断，头身布满痱疹，双睑微肿，神志完全清醒，但仍嗜睡，舌苔渐化，二便正常，体温正常，神经反射亦正常，继以清热和胃，调理善后，痊愈出院。（中医研究院.蒲辅周医案［M］.北京：人民卫生出版社，1972.）
按：暑湿内闭，营卫失和，清窍蒙闭，通阳开闭，自是正治。所谓“通阳”者，叶天士尝云：“通阳不在温，而在利小便。”这是针对湿热阻遏，阳气不宣而设。方用三仁汤加味，既取其宣展肺气，气化则湿热俱化，又取其通利州都，使湿热从小便而出。三仁汤看似药味轻淡，但对证投剂，即此等危证，亦可转危为安，足见辨证施治的重要性。
例2 韩某，女，4岁。
于1972年8月18日开始发烧，食欲不振，至23日晚，突然出冷汗，两眼上翻。经当地治疗无效。于24日4点来我院就诊。经检查，体温41℃，心率156次/min。白细胞20 400/mm3，中性78%，淋巴22%。脑脊液潘迪试验阳性，细胞数51个。按“乙脑”收住院。
早8时检查，神清，四肢温，腹胀，小便黄。体温38℃，口不渴，舌苔白腻而微润，脉浮濡，诊为暑热夹湿。拟三仁汤合银翘散化裁治之。
方药：苡仁 18g，杏仁 6g，蔻仁 3g，厚朴 3g，金银花 18g，连翘 9g，薄荷 12g，菊花12g，栀子7.5g，甘草3g，大青叶18g。1剂。
二诊（8月25日）：体温38.1℃，腹胀稍轻，其他无明显变化。上方加黄连4.5g，服6剂后，体温降至正常，精神好，食欲增，大小便正常，于9月1日痊愈出院。
本例在治疗过程中，曾配用西药如10%葡萄糖液、林格氏液、氯霉素及氢化可的松、维生素等。（《河北中医验案选》编选组.河北中医验案选［M］.石家庄：河北人民出版社，1982.）
按：本例病发夏秋，症见发热缠绵，纳差，腹胀，尿黄，舌苔白腻，显系暑热夹湿，湿遏热伏，邪在卫气之证，故用三仁汤合银翘散化裁，轻清宣透，祛暑化湿而获效验。
例3 宋某，男，13岁。
1960年8月3日到某医院就诊：患儿发热头痛5天，体温高达40℃，全身无力，不思饮食，汗多，曾经呕吐2次，均为食物残渣，精神越来越差，故于8月4日入某医院。当时体检：体温40℃，热性病容，神志尚清，心肺正常，腹软无压痛，颈项强，克尼格征（±），布鲁辛斯基征（±），脑脊液检查：压力不高，常规检查（-），培养（-）。血常规检查：白细胞6 400/mm3，有流行性乙型脑炎接触史。西医诊断：流行性乙型脑炎？
诊见：发热头痛，微有恶寒，心烦，自汗，面垢，食纳呆，尿赤少，大便溏薄，日一二次，舌苔黄腻，脉象濡缓。
辨证：内蕴湿热，外受暑邪，暑湿交蒸。
立法：芳香化浊，清利湿热。
方药：藿香 10g，佩兰 10g，蔓荆子 10g，苡仁 10g，滑石 12g，甘草 6g，荷叶10g，车前子 10g，茯苓 6g，竹叶 5g。
复诊：服上药3剂，发热、头痛、便溏诸症均瘥，精神好转，饮食增加，颈项活动自如，克尼格征（-），布鲁辛斯基征（-），舌苔微黄而腻，脉和缓，暑温得解，以原方出入：藿香10g，佩兰6g，陈皮5g，苡仁10g，蔓荆子10g，六一散10g，赤茯苓 10g，枳壳 5g，荷叶 10g（3 剂）。
三诊：诸症基本控制，唯舌苔黄而腻，湿热尚未清彻，再以调中运脾化湿之剂以善其后，于8月16日痊愈出院。（董建华.临证治验［M］.北京：中国友谊出版公司，1986.）
按：本例是湿重于热（暑）之证，其辨证着眼点在于胃纳呆，尿赤少，大便溏，舌苔黄腻，脉象濡缓，故以芳香化浊，清利湿热为治。方中藿、佩芳香化浊，善祛脾胃之湿；苡仁、六一散、车前子、茯苓、竹叶皆淡渗利湿之品，又合前贤“治暑以清心利小便为好”之旨。
例4 李某，女，3岁。初诊日期：1964年8月26日。
患儿于4天前开始发烧，精神疲倦，嗜睡无汗，烦急呕吐，食欲减退，注射西药退热剂后体温未降，遂来院门诊，经腰椎穿刺诊为乙型脑炎收住院治疗。
现症：身热无汗，口不渴，神倦嗜睡，恶心呕吐，食欲不佳，大便2日未行，小便黄，面黄，咽不红，舌质淡红，中心有黄厚腻苔，脉弦滑。查体：神志尚清，心肺正常。腹软不拒按，颈部微有抵抗。化验：血白细胞7 600，中性粒细胞49%，淋巴51%。脑脊液检查：白细胞114，潘迪试验阳性，糖五管阳性，氯化物628mg%，蛋白110mg%。证系外感暑湿，郁于上中二焦，湿重于热。治以清热利湿，佐以芳透。方药：新加香薷饮加减。香薷6g，扁豆10g，厚朴3g，六一散 12g，双花 10g，连翘 10g，黄连 3g。二剂。
二诊：服药后病情未见好转，仍身热无汗，嗜睡心烦，吞咽困难，大便稀，日二次，手时抖动，两目上吊，逐渐出现神志不清，面色黄黯，舌质淡红，苔黄厚腻，脉滑。腹壁及膝反射消失，瞳孔对光反射迟钝。证系暑湿内闭，三焦受阻，湿蒙清窍之象。治以芳通开闭，宣达三焦。方药：三仁汤加减。杏仁6g，生苡米 12g，菖蒲 10g，滑石 12g，蔻仁 3g，鲜藿香 10g，厚朴 6g，黄芩 6g，竹叶 10g，清半夏6g，局方至宝丹一丸分化。
三诊：服上药全身
汗出，体温逐渐下降，神志渐清，吞咽如常。于前方去竹叶、藿香，加茵陈12g、炒谷芽10g。药后三天全身潮汗未断，头身布满痱疹，双睑微肿，神志清醒，仍有嗜睡，舌苔见退，二便正常，体温正常，神经反射正常。宜清余热和胃气，以清络饮加减，调理善后，痊愈出院。（宋祚民.小儿流行性乙型脑炎的辨证论治［J］.北京中医，1983（2）：34-36.）
按：此患儿初诊时发热、无汗、口不渴、神倦嗜睡、恶心呕吐等症，结合舌脉，提示病位在上中二焦，为外感暑湿之邪郁于肌表之证候，故治以散湿清热治法，用新加香薷饮加减。二诊时出现手时抖动、两目上吊，逐渐出现神志不清，提示湿邪已有蒙蔽心包之势，故治疗时继续主以祛湿清热之法，兼以渗入芳香开窍之法，方药则选用三仁汤加减合局方至宝丹。三诊时病情明显好转，故继以前法，最后以清络饮调理而善后。处方用药根据病情变化，井然有序，值得效法。
【临证备考】
名医蒲辅周针对“乙脑”常暑热夹湿为患，提出了“通阳利湿法”，作为治疗本病的方法之一，谓通阳利湿一法，是治疗“乙脑”的重要一环。暑必夹湿，治宜清暑利湿。临床上有湿热并盛，有热胜于湿，有湿胜于热等不同类型。治湿之法，宜用淡渗以通其阳，通阳不在温，而在利小便，即通阳利湿也。
（1）湿热并盛：
若暑温伏暑，三焦均受，舌灰白，胸满闷，潮热，呕恶，烦渴自利，汗出溲短者，选用杏仁滑石汤加减。若脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮或竟不渴，汗出而解，继而复热，徒利湿则湿不退，徒清热则热愈炽，治宜清热利湿并进，选用黄芩滑石汤加减。若阳明湿温，气壅为哕者，选用新制橘皮竹茹汤（橘皮、竹茹、柿蒂、生姜）加减。若湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨节烦疼，舌色灰滞，面色萎黄，病名湿痹，选用宣痹汤加减。若三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，选用一加减正气散加减。若湿郁三焦，脘闷便溏，身痛，舌白，脉象模糊，选用二加减正气散加减。若秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，选用三加减正气散加减。若秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，选用四加减正气散加减。若秽湿着里，脘闷便泄，选用五加减正气散加减。
（2）热胜于湿：
若暑湿蔓延三焦，舌滑微黄，邪在气分，选用三石汤。
（3）湿胜于热：
若头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，选用三仁汤加减。若太阴湿温，喘促者，选用千金苇茎汤合杏仁滑石汤加减。若湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白㾦，选用薏苡竹叶散加减。（中医研究院.蒲辅周医疗经验［M］.北京：人民卫生出版社，1976.）
介绍用乙脑Ⅰ号方治疗暑湿弥漫三焦的类型，其组方为：生石膏（先煎）60g，大青叶、连翘、生地、郁金、竹叶各15g，板蓝根20g，知母、藿香、丹皮各10g。加减法：热重者加大黄、黄连；湿重者加佩兰、滑石。（胡勇.39例重/极重型流行性乙型脑炎临床观察［J］.上海中医药杂志，1989，23（5）：10-11.）
根据“暑必兼湿”的理论，用清暑化湿汤治疗“乙脑”，获得较好疗效。其组方为：藿香 10g，佩兰 10g，六一散 12g，生石膏 30g，金银花 10g，连翘 10g，竹叶10g，水煎服。以本方为主，配合西医支持疗法，治疗53例，其中极重型10例，重型22例，普通型17例，轻型4例。治疗结果50例治愈，治愈率为94.3%，死亡3例，病死率为5.7%。（胡熙明.中国中医秘方大全：内科分卷［M］.上海：文汇出版社，1989.）
石氏等用清暑化湿汤治疗流行性乙型脑炎62例，其组方为藿香6～12g，佩兰 6～12g，生石膏（先煎）30～50g，金银花 9～20g，连翘 6～15g，竹叶 3～9g。昏迷者加石菖蒲 6～12g，郁金 3～6g，天竺黄 3～6g；抽搐者加蜈蚣 1～3g，全蝎3～4.5g，钩藤6～12g。湿盛者可重用藿香、佩兰；热盛者重用石膏。治疗后，患者的体温、抽搐、昏迷持续时间以及痊愈率、后遗症发生率均明显好转，有显著性差异（P＜0.05）。（石明仁，于敏敬，吴士富，等.清暑化湿汤治疗流行性乙型脑炎 62 例［J］.中级医刊，1993，28（5）：54.）