五、钩端螺旋体病
钩端螺旋体病是由致病性钩端螺旋体所引起的自然疫源性急性传染病。鼠类和猪是主要传染源。临床以起病急骤，寒战发热，肌肉酸痛（尤以腓肠肌疼痛为著），全身乏力，眼结膜充血，表浅淋巴结肿大为主要特征，部分病人有黄疸、出血、脑膜刺激征与肝肾损害等征象。根据症状和体征，可分为流感伤寒、肺出血、黄疸出血、脑膜脑炎、肾衰竭等五种类型。本病一般发生于6—10月间，8、9两个月为发病高峰，人群普遍易感，以青壮年发病率为高。
本病属中医“暑温”“湿温”“黄疸”“秋温时疫”等病证的范畴。民间称其为“稻瘟”“打谷黄”“稻热病”。
【湿热与发病的关系】
根据本病的发病季节，结合临床特征，中医认为其病因是感受暑热或暑湿毒邪。本病流行于农历夏至以后，秋分以前，其时天暑下逼，地湿上腾，自然界暑湿相合，湿热交蒸，于是暑温、湿温等为患较多。钩端螺旋体病的发生，多因从事田间劳动和水中活动，从而感受暑湿毒邪，或体内素有伏湿，加之感受暑热，暑湿相合，其病乃成。薛生白《湿热病篇》云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”可见本病的发生，既有外界的致病因子即暑湿毒邪的侵袭，又有脏腑功能特别是脾胃功能减退，运化失健，湿浊内停的内在因素，两者往往互为因果，此即“内外相引”的意思。当然，当感受外界致病因子量多，作用强烈，纵平素体健，亦有发病者。
暑湿伤人，首犯肌表，使卫阳被遏，营卫不和，可出现恶寒，发热，头痛等与感冒相似的症候。暑为阳邪，与火相类，其性炎上，故患者多见目赤、面红；湿为阴邪，其性黏腻重着，故患者可见全身困倦，肌肉酸痛等症。暑湿之邪不由表解，势必内传气分，导致湿热中阻，脾胃受伤，此时可出现暑偏胜和湿偏胜两种证型，前者以阳明热盛为著，后者以太阴湿滞为显，即薛生白《湿热病篇》所谓“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。又暑湿合邪，湿热郁蒸，致使肝气郁滞，胆失疏泄，胆汁不循常道，外溢肌肤，下流膀胱，遂令身目发黄，小便黄赤，诚如《河间六书》所说“湿热相搏而体发黄也”。暑湿之邪，若化燥化火，可侵犯营血，走窜心包，或邪入厥阴，引动肝风，出现出血，神昏，抽搐等危重症状。更有甚者，暑湿弥漫三焦，可上蒙清窍而神昏，中犯胃分而呕恶，下阻膀胱而尿少尿闭，终致多脏器特别是肝、肾衰竭而成败证。
【相关临床表现】
1.暑湿郁表，卫阳被遏
症见恶寒发热，有汗或无汗，头痛体疼，尤以小腿（腓肠肌）疼痛为甚，目赤，咽痛，舌苔薄黄腻，脉象浮数。
2.暑湿中阻，脾胃受伤
若暑邪偏胜，邪从阳明热化者，症见壮热，面红，目赤，气粗，烦躁，口渴欲饮但不能多饮，汗多，舌红苔黄偏干，脉象滑数或洪数；若湿邪偏胜，邪从太阴湿化者，症见发热，或热势不扬，汗出黏腻，口渴不引饮，头痛头重，胸脘痞闷，恶心呕吐，便溏腹胀，肢体困倦，舌苔黄腻或黄白而腻，脉象濡缓或濡数。
3.暑湿犯肺，肺络受损
症见发热，咳嗽，气短，痰中带血，面红目赤，口渴欲饮，甚则剧烈咳嗽，咯血量多，舌红苔黄腻，脉象弦数或滑数。咯血严重者，可出现面色苍白，手足逆冷，冷汗淋漓，汗出如油，气息欲绝，脉微细或芤大等气随血脱的危证。
4.暑湿弥漫，充斥三焦
症见头痛头胀，神识昏蒙，呕恶腹胀，小便黄赤短少，甚则尿闭，舌红苔黄腻，脉象滑数。
5.暑湿蕴蒸，肝胆郁滞
症见发热，身目发黄，小便黄赤。此种类型每多出现耗血动血征象，如衄血、咯血、斑疹、呕血、便血、尿血等，甚或谵妄，昏迷，乃至厥脱。舌红苔黄腻，脉多濡缓或滑数。
至于暑湿化燥化火，邪入营血，肝风内动，其临床表现与其他温热病相似。
总之，本病当按卫气营血和三焦辨证，但由于病势传变迅速，症情错综复杂，卫、气、营、血或上焦、中焦、下焦各个阶段往往交叉出现，难以截然分开，须灵活对待。
【相应治疗方法】
总的治则是清暑祛湿解毒，并根据热与湿之孰轻孰重，以及病位之浅深，病情之轻重，分别而治。
1.暑湿郁表，卫阳被遏
治宜清暑解表，分利湿热。方用银翘散或新加香薷饮配合茵陈、滑石、苡仁、通草、白茅根、土茯苓等清利湿热之品。
2.暑湿中阻，脾胃受伤
当区分偏热偏湿两种证型而治。偏热者，以清暑涤热为主，兼以祛湿，方用白虎加苍术汤、连朴饮、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤等化裁，甘露消毒丹亦可选用；偏湿者，以芳香祛湿为主，兼以清热，方用藿朴夏苓汤、不换金正气散、三仁汤之类加减。
3.暑湿犯肺，肺络受损
治宜清暑保肺、宁络止血为主，兼以祛湿。方用白虎汤加旱莲草、丹皮、玄参、白茅根、仙鹤草、藕节、生地等。症重者，可选用清瘟败毒饮去桔梗，或犀角地黄汤合黄连解毒汤。若出现气随血脱危证，当急用生脉饮或独参汤益气固脱，并配合清暑涤热、泻火解毒之品。
4.暑湿弥漫，充斥三焦
治宜清暑利湿，宣通三焦。方用三石汤加减，证轻者亦可选用三仁汤化裁。若暑湿阻滞下焦，膀胱气化失职，或热结液干，出现尿少尿闭者，可用冬地三黄汤。暑湿蒙蔽清窍而神昏者，宜用菖蒲郁金汤、至宝丹之类。
5.暑湿蕴蒸，肝胆郁滞
治宜清热利湿，疏泄肝胆。方用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加郁金、金钱草、虎杖之类；若黄疸出血并见，则用犀角地黄汤合茵陈蒿汤，清热凉血、利湿消黄并施。若出现气随血脱危证，急当益气固脱，方用生脉饮或独参汤，并配合清暑解毒，凉血止血之品。
至于暑湿已化燥化火，邪入营血，或热盛生风，此时矛盾性质已发生变化，即由“湿热”类病证转化为“温热”类病证，其治法与其他温热病证类同，这里不做详细讨论。
【验案举例】
例1 蒋某，男，42岁。患者参加双夏劳动时，自感寒热往来，嗣后2天周身骨节疼痛，肢软乏力，第3天起发热，咯血。在来院途中咯血10余口。症见口鼻涌血，面色苍白，大汗淋漓，呼吸急促，神志朦胧，谵语，目赤，腓肠肌压痛明显，血压9.8/6.65kPa（74/50mmHg）。西医诊断为钩端螺旋体病。当即给止血药，吸氧，补液，输全血200ml，青、链霉素肌注。中医辨证为湿热型，用藿朴夏苓汤合黄连解毒汤出入：黄连6g，黄芩10g，炒山栀10g，半夏15g，藿香15g，杏仁12g，鹿衔草30g，川朴6g，陈皮4g，西洋参6g。3剂后，血压恢复正常，胸片示两肺广泛呈玻璃样絮片状改变，咯血仍不止，舌质红，苔薄白，脉细数。上方去川朴、半夏，加生藕节、浙贝母、鲜芦根500g兑水先煎。5剂后，精神好转，血痰仍较多，舌质偏红，苔薄白。上方去藿香，西洋参改北沙参30g、仙鹤草30g。继服5剂后，两肺啰音消失，胸片复查见明显吸收，咳嗽减少，痰带血丝，舌淡红，苔薄白。以清热滋阴润肺为主，方用养阴清肺汤去薄荷，加党参、北沙参、银花，以巩固疗效。患者住院21天而愈。（朱菲菁.76例钩端螺旋体病疗效观察［J］.上海中医药杂志，1988（3）：16-17.）
按：本例属肺出血型钩端螺旋体病，中医辨证为湿热型。初诊湿热毒邪旺盛，又因大量咯血而呈虚脱状，故治以清热化湿解毒祛其邪，复用西洋参益气固脱，药后病情迅即转机，继以原法出入，随证化裁，终获痊愈。
例2 邓某，女，23岁。因头痛发烧持续多日，经中西药物（具体不详）联合治疗20余日，热势渐减，诸症均有改善。但全身酸软不适，困倦乏力，心烦不寐，夜间低热，体温37.7℃，脉细数无力，舌质红，苔少而干。证属湿温后期气阴两伤。处方：生石膏10g，知母10g，苍术5g，姜黄10g，当归10g，党参10g，竹叶10g，栀子5g，麦门冬12g。共服药6剂，诸症悉除，唯仍神疲乏力，嘱以饮食调养，并用生脉散蜜炼为丸，每丸10g，日服3次，每服1丸，连服2周善后。11月中旬随访，已参加劳动。（田永淑，刘新武，田凤鸣，等.中医治疗钩端螺旋体病 46 例［J］.上海中医药杂志，1984（12）：18.）
按：本例西医诊断为钩端螺旋体病，中医辨证为湿温后期余邪尚盛，气阴两伤，故方用白虎加苍术汤合竹叶石膏汤化裁，既清余邪，复益气阴，标本兼治，遂获良效。
例3 李某，女，33岁，农民。因发热，全身疼痛，身目发黄，四天无尿而急诊入院。发病前有水田劳动史。检查：体温38.8℃，呼吸34次/min，脉搏104次/min，血压13.5/8kPa。嗜睡，急性病容，颈软无抵抗，巩膜及皮肤中度黄染，腓肠肌压痛，未引出病理性神经反射。实验室检查：尿素氮29mmol/L，二氧化碳结合力14mmol/L；小便常规：蛋白（+），红细胞0～3个/HP，白细胞0～1个/HP；血象：白细胞34.5×109/L，中性粒细胞56%，淋巴38%，嗜酸性粒细胞6%，红细胞4.03×1012/L，血红蛋白80g/L；肝功能：谷丙转氨酶45U，黄疸指数60U，余正常。诊断：钩端螺旋体病并急性肾衰竭。经予青霉素、氢化可的松护肝、补碱、利尿等治疗，仍未排出小便。于入院第2天转请中医会诊。症见发热，嗜睡懒言，时有呻吟，烦躁，全身疼痛，身目发黄，恶心，无尿。舌红，苔黄腻，脉滑数。辨证为湿热并重型，有湿热上扰神明之兆。急用清热解毒，利尿化湿。处方：滑石、鲜积雪草各50g，藿香、竹茹各10g，茅根、泽泻各25g，茵陈30g，板蓝根、猪苓、连翘、栀子、黄芩各15g，通草7g，竹叶卷心30条。水煎2次，煎取300ml，分2次内服。药后诸症缓解，当天小便总量达950ml。再予3剂，小便量恢复正常，但仍食欲欠佳，身目微黄。续予茵陈四苓散加栀子、溪黄草，以清热利湿退黄。10日后黄疸退清，遂予参苓白术散加减以善其后。复查小便常规、肝功能、二氧化碳结合力、血中尿素氮、血常规均恢复正常，共住院21天，痊愈出院。（陈敏时.钩端螺旋体病急性肾衰竭辨治经验［J］.浙江中医杂志，1994，29（3）：100-101.）
按：本例是湿热充斥表里，弥漫三焦的重症。湿热郁于肌表，是以发热，全身疼痛；湿热上蒙神窍，故有烦躁嗜睡之变；湿热蕴结脾胃，则见恶心、纳减；湿热郁滞肝胆，遂令身目发黄；湿热阻塞下焦，以致小便全无。当务之急，是通其下窍，使小便通利，湿热自有去路，诸症可缓。现前后数诊，均以清热化湿利尿为治，尤突出利尿为重点，药后小便大增，其他各症亦随之缓解，垂危之疾得以化险为夷。
【临证备考】
辨证治疗钩端螺旋体病30例，临床分暑伤卫气、湿热交阻、暑热伤肺三型。暑伤卫气型治以清暑解表，分利湿热，方用银翘散合白虎汤加减：银花12g，连翘 12g，石膏 30g，知母 10g，苡仁 15g，条芩 10g，滑石 10g，芦根 30g；湿热交阻型治以清热利湿解毒，方用茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减：茵陈30g，石膏 30g，大黄 10g，生地 30g，栀子 10g，木通 10g，连翘 10g，白蔻 10g，滑石 30g；暑热伤肺型治以清暑涤热、凉血解毒，方用犀角地黄汤加味：犀角（磨汁冲服。现已禁用，以水牛角代）1g，生地 15g，丹皮 10g，川贝 10g，白及 10g，杏仁 10g，藕节10g。治疗结果：30例均痊愈，其中暑伤卫气型26例平均住院3天，湿热交阻型1例住院时间6天，暑热伤肺型3例平均住院时间5天。认为本病是以暑湿为主，所以治疗必须抓住清热、祛湿两大关键。（刘瑞国.辨证治疗钩端螺旋体病 30 例临床体会［J］.江西中医药，1987（1）：39，38.）
中西医结合治疗76例钩端螺旋体病，其中暑湿型34例，证属卫分，治以疏表清暑，用银翘散、桑菊饮加藿香、青蒿等；证属气分，治以清气肃肺，白虎汤合千金苇茎汤；证属营分，治以凉营泄热，犀角地黄汤加减。湿热型34例，本型又分偏热重、偏湿重和湿热化燥。偏热者，以黄连解毒汤加味；偏湿者，予藿朴夏苓汤加味；若热重、黄疸，以茵陈蒿汤加味；湿热化燥者用黄连解毒汤加生地、丹皮、仙鹤草、生地榆、浙贝母、甘草，并以鲜芦根500g兑水煎药。西药用青霉素肌注，适当补液，咯血者用止血药，个别病例输全血。治疗结果：76例均全部痊愈。（朱菲菁.76例钩端螺旋体病疗效观察［J］.上海中医药杂志，1988（3）：16-17.）
用五鲜饮治疗钩端螺旋体病102例，获得较好疗效。其组方：鲜青蒿10～20g，鲜鱼腥草、鲜茅根、鲜旱莲草各 50～60g，鲜薄荷 5～10g，大黄 10～15g，小孩和年老体弱者剂量酌减。治疗结果：全部治愈，平均退烧时间3.68天，各主要症状及体征多随体温下降而逐渐消失，平均治疗时间10.59天，95.1%的患者在早期治愈。（邓世发.五鲜饮治疗钩端螺旋体病102例［J］.浙江中医杂志，1982（6）：269-270.）
用中医中药治疗流感伤寒型钩端螺旋体病46例，其基本方为《寒温条辨》升降散合《伤寒论》白虎汤加苍术化裁，药用生石膏30～60g，肥知母9～15g，白僵蚕 12g，苍术 15g，蝉蜕 12g，姜黄 9g，薄荷 9g，生大黄 6g，甘草 6g。治疗结果：痊愈45例，无效1例。服药最少3剂，最多6剂，其中服3～4剂治愈31例，服5～6剂治愈14例。1例服3剂无效而转院治疗。（田永淑，刘新武，田凤鸣，等.中医治疗钩端螺旋体病46例［J］.上海中医药杂志，1984（12）：18.）
周氏收治了43例钩端螺旋体病，按照中医辨证将其分为3组：暑湿证、湿温证和暑伤肺络证。暑湿证治以清暑化湿解毒，药用石膏、知母、银花、滑石、通草、鲜白茅根、竹茹、黄芩、土茯苓等；湿温证治以清热利湿化浊、辅以解毒，药用杏仁、薏苡仁、白蔻仁、通草、姜半夏、厚朴、滑石、竹叶、藿香、土茯苓等；暑伤肺络证治以辛凉解表、化痰止咳、凉血止血，药用桑叶、菊花、浙贝、瓜蒌、知母、黄芩、山栀、丹皮、茅根、侧柏叶等。治疗结果43例均经中医辨证治疗全部治愈。退热最快18小时，最迟为1周，平均退热2.87天，全身酸痛及腓肠肌酸痛缓解时间为5天，眼结膜充血消退时间为5天。（周成龙.中医辨证治疗钩端螺旋体病 43 例［J］.湖南中医药导报，1997，3（5）：37-38.）
龚氏总结了邓世发治疗100例钩端螺旋体病的患者，选用清暑解毒、除湿避疫、养阴生津、活血化瘀的中草药。药用鲜青蒿10～20g，鲜鱼腥草、鲜旱莲草、鲜茅草根各 50～60g，鲜薄荷 5～10g，生大黄 10～20g。治疗结果 100 例患者全部治愈，未发生任何副反应。临床主要症状消失亦快，平均退烧时间为3.68天，各主要症状（头痛、全身酸痛等）和体征（眼结膜充血、淋巴结肿大等）多随体温下降而逐渐消退。平均治疗时间10.59天。90%的患者在流感伤寒期治愈，有效地阻止了病情的发展和病势的加重。（龚昌奇.邓世发治疗钩端螺旋体病的经验［J］.四川中医，2013，31（5）：13-14.）