肺胀
【概述】
肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈，导致肺气胀满、不能敛降的一种病证。系临床常见病，多发病，好发于中、老年人，尤以老年人居多。其临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多，烦躁，心慌等。病程缠绵，时轻时重，反复发作，日久则见面色晦暗，唇甲发绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重证候。西医学的阻塞性肺气肿、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病可参照本病辨证论治。
【主要病因病机】
1.内伤久咳、支饮、哮喘、肺痨等肺系慢性疾患，痰浊内蕴，肺气郁阻，日久肺虚。
2.过度吸烟、酗酒、纵欲，或年高体弱、肺气不足，导致肺、脾、肾三脏功能失调，内生痰浊，阻于肺间而成肺胀。
3.肺系久病，或诸劳年高，卫外不固，外邪六淫反复乘袭，诱使病情发作，并呈进行性加重。
【辨证注意点】
首先应明确肺胀的诊断，应与哮病、喘证相鉴别。其次详细询问患者既往是否有肺痨、咳嗽、喘证、哮病等慢性肺病史，有无吸烟史，了解形成肺胀的原发病史，有助于指导治疗。详细望、闻、切诊，注意患者面色、口唇发绀程度，颈脉是否暴露，胸廓是否膨满如桶，虚里搏动的部位，脘腹是否隆起，有无扪及痞块，四肢是否浮肿，闻听患者气息的声音，脉象有无异常，有助于了解肺胀病情轻重及虚实的辨证。了解近来是否有外感，证情有无加剧，辨清虚实夹杂情况。
【辨证思路】
一、先应明确肺胀的诊断，需与哮病、喘证相鉴别
但三者之间关系密切，哮病必兼有喘，且哮喘日久可发展为肺胀。
1.根据喉间哮鸣区分哮、喘。
2.喘之日久而严重者为肺胀。
3.肺胀涉及多脏腑病变：胸部如桶；气不帅血，心脉受累（发绀、虚里筑动）；水湿气化失司（水肿）；气血不养心脑（心悸、神昏）。
二、其次应明确肺胀属缓解期还是急性发作期。
缓解期以胸中胀满、憋闷如塞、活动后气喘加重、气短、呼多吸少、咳嗽咯痰等虚证为主；急性发作期以动喘加剧、咯痰量增加、汗出、恶寒发热、唇舌发绀、烦躁不得眠、目如脱状，或见心悸，颜面、下肢浮肿等以邪实为主，甚至出现神志昏迷、四肢厥逆、大汗淋漓、出血等证候。
三、急性发作期需明确病情轻重以及有无变证。
四、缓解期需分清气血阴阳及脏腑病位。
【病例思维程序示范】
刘某，女，66岁，居民，1967年12月7日初诊。慢性咳嗽10余年，近2年来，咳嗽咯痰加重，白色稀痰而不易咯出，咳则心跳气促，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，舌质黯红，舌润苔薄，脉象滑数，检查心率110次/min，下肢凹陷性浮肿（+++），有肺气肿及肺心病体征，X线胸透为肺气肿、肺心病征象。
辨证思维程序：
第一步：明确患者的诊断。
根据患者年老，慢性咳嗽病史长达10余年，有咳嗽咯痰，心跳气促，食欲不振，大便溏薄等症状，诊断为肺胀。
第二步：分清患者属肺胀的急性发作期还是缓解期。
根据患者咳嗽咯痰加重，咳则心跳气促，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫等症状，并呈进行性加重，当属肺胀急性发作期。
第三步：辨明患者发作期有无出现变证。
根据患者出现食欲不振、心悸、下肢浮肿、口唇发绀，考虑病情危重，当属肺胀之变证。
第四步：辨明患者病位及病性。
根据患者咯白色稀痰，不易咯出，心跳气短，食欲不振，大便溏薄，尿量减少，下肢浮肿，舌润苔薄，脉象滑数等症状，考虑阳虚为主；脏腑功能失调主要表现为肺、脾、肾三脏阳气虚衰，水饮内停，凌心射肺，当属水饮凌心之肺胀。
第五步：做相关检查。
根据患者病程较长，咳嗽咯痰加重，白色稀痰而不易咯出，咳则心跳气促，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，心率110次/min，可做以下检查：
1.为明确是否伴有严重肺部感染以及感染部位、致病菌等，需做血常规、痰培养及药敏、胸片等检查。
2.为明确患者呼吸衰竭程度，需做动脉血气分析和电解质检查，了解患者缺氧和CO2潴留程度，以及是否有电解质紊乱。
3.为了解心、肺、肾功能，需做超声心动图、肺功能、心电图、肾功能等检查。
第六步：治疗。
因为辨证属阳虚血瘀，水饮为患，所以治疗应温阳和血，涤痰化饮。
处方：附片12g 当归10g 麻黄9g 五味子9g 半夏9g 桂枝10g 白芍12g 细辛3g 炮姜6g 干姜6g 甘草6g
（《中医内科医案精选·临床验集》）
【医案、常用中成药及经验方】
一、医案
杨某，男，70岁。初诊日期：2006年3月12日。主诉：胸闷气促1年。近1年来渐觉气短，行走气促，登3层楼尤甚，日常生活可自理，但冬天沐浴时觉胸闷难耐，咳痰不甚明显。舌光红，脉弦。检查：肺功能FVC：55%，FEV1：40%。中医辨证：肺胀，肺肾阴虚，痰瘀阻络。西医：慢性阻塞性肺疾病缓解期。治则：滋阴纳气，降气平喘，化痰通络。
处方：党参12g 生黄芪15g 茯苓30g 南北沙参（各）30g 麦冬15g 玉竹30g 半夏15g 生天南星15g 胡颓子叶15g 金荞麦30g 黄荆子30g 干蟾皮9g 蜂房9g 枸杞子15g 甘草10g
服14剂。
二诊：2006年4月23日。上方服后气促明显好转，能分两次登上9楼，不咳，无痰，苔薄，舌质红，脉细弦。
处方：党参15g 生黄芪30g 茯苓30g 南北沙参（各）30g 麦冬15g 玉竹30g 半夏15g 生天南星15g 干蟾皮9g 蜂房15g 鬼箭羽30g 泽漆15g 火麻仁15g 生地黄20g 甘草10g
服14剂。
三诊：2006年8月9日。病情稳定，已可登楼4～5层而不气急。
处方：南北沙参（各）30g 麦冬30g 玉竹30g 党参15g 生黄芪30g 白术10g 防风10g 泽漆15g 鬼箭羽30g 蒲公英30g 紫花地丁30g 熟地黄15g 怀山药15g 淫羊藿15g 巴戟天15g
服14剂。
上方加减调治，坚持服药半年，未再出现喘促，气息顺畅，登楼已无大碍，且体重增加。
按语：中医认为COPD缓解期应属“肺胀”范畴。中医对肺胀的治疗原则是扶正祛邪。扶正以肺、脾、肾三脏为主。祛邪以化痰化瘀为主。具体原则为行气化痰，止咳平喘。患者动则气急气促，证属肾不纳气，当以补肾纳气立法。然见其舌光无苔，当先顾其肺胃之阴，故首诊以养气阴为主，兼以化痰通络。经治半年后，喘平，活动能力改善，行走登楼略逊于年轻人，舌上见有薄苔长出，是为肺胃气阴来复。此时再投补养肾气之淫羊藿、巴戟天，又与补肾精之熟地黄、怀山药相配伍，求得肾中阴阳平衡，固其疗效。
二、常用中成药
1.痰浊壅肺
苏子降气丸、杏苏二陈丸、陈夏六君子丸、清气化痰丸。
2.痰热郁肺
祛痰灵、贝羚胶囊、鱼腥草片、竹沥水、猴枣散、羚贝止咳糖浆、蛇胆川贝胶囊、鱼腥草注射液。
3.痰蒙神窍
至宝丹、安宫牛黄丸、羚羊角粉、醒脑静注射液。
4.水饮凌心
济生肾气丸、金匮肾气丸
5.肺肾气虚
固本咳喘片、蛤蚧定喘胶囊、喘可治注射液、参蛤散。
6.肺肾阴虚
百合固金丸。
7.脾肾阳虚
附子理中丸、四神丸、无比山药丸、金匮肾气丸、右归丸。
8.肺脾气虚
参苓白术散、四君子丸、黄芪颗粒。
三、经验方
1.周氏方［《中医杂志》1990（1）：23］
功能：化痰行瘀，降气平喘。
主治：痰浊壅肺之肺胀。
组成：法半夏10g 杏仁10g 陈皮6g 炙甘草3g 炒紫苏子10g 葶苈子10g 旋覆花（包煎）5g 降香3g 当归10g 丹参10g 桃仁10g 红花6g
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
2.五虎二陈汤［《辽宁中医杂志》1992（3）：1］
功能：清热化痰。
主治：痰热郁肺型之肺胀。
组成：麻黄10g 杏仁（打）10g 石膏（后下）20g 陈皮9g 半夏10g 茯苓15g 桑白皮30g 人参10g 木香10g 沉香10g 生姜3片 甘草6g
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
3.宋氏方［《中医杂志》1994（6）：347-348］
功能：涤痰祛瘀，醒神开窍。
主治：肺性脑病。
组成：石菖蒲10g 郁金10g 胆南星10g 陈皮10g 茯苓10g 黄芩30g 重楼15g 猴枣散（冲）2支 生大黄10g 枳壳10g 瓜蒌仁10g
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
4.泻肺纳气汤［《上海中医药杂志》1987（5）：13］
功能：补肾益肺，纳气平喘。
主治：肺肾气虚之肺胀。
组成：桑白皮12g 地骨皮10g 五味子5g 山茱萸10g 怀山药12g 陈皮6g 丹参12g 桃仁10g 补骨脂12g 熟地黄10g 茯苓15g 瓜蒌皮12g 人参蛤蚧散（兑服）4g
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
5.肺心Ⅰ号方［《陕西中医》1995，（4）：165-166］
功能：化痰活血，益气养阴。
主治：气阴两虚之肺胀。
组成：葶苈子30g 五味子15g 黄精30g 南沙参30g 太子参15g 地龙20g 紫苏子12g 赤芍20g 丹参30g 制天南星10g 炙甘草10g 石菖蒲10g 桃仁12g 郁金12g
用法：水煎服，日1剂，分2次服。