心悸

【概述】

心悸，是指自觉心中跳动，心慌不安，不能自制的一种病证。其发作或为阵发性，或持续时间较长，常伴有气短胸闷、眩晕、失眠等症。心悸包括惊悸与怔忡，可见于西医学中各种器质性或功能性心血管病变，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病、病毒性心肌炎、肺源性心脏病、高血压性心脏病、各种心律失常、心神经官能症等，凡以心悸为主症的，均可参照本篇。

【主要病因病机】

1.体虚年高或久病失养或劳欲过度，致气血阴阳亏虚，以致心失所养，发为心悸。

2.饮食不节、嗜食膏粱厚味，可蕴湿生痰化火，扰乱心神而致心悸。

3.七情所伤。平素心虚胆怯，骤遇惊恐，触犯心神，不能自主；或长期忧思不解，阴血暗耗，不能养心；或五志过极化火，上扰心神而发心悸。

4.感受外邪及复感风寒湿邪内舍于心，痹阻心脉或风寒湿热之邪，内侵于心，耗气伤阴，或温热病邪毒传心扰神，引起心悸。

【辨证注意点】

1.注意区别惊悸与怔忡的不同

惊悸经久不愈，可发展为怔忡。

2.分清虚实　由于该病往往反复发作，故临床中虚中夹实或本虚标实之证较为多见，当注意主次之分。一般由脏腑功能不足，气血阴阳亏虚，不能营养心神者属虚；由痰火、瘀血、水饮、外邪所致者以实证为多。而虚实夹杂者，如阴虚火旺或夹痰、夹热，阳虚易兼夹水饮、痰湿等证，临床上要仔细鉴别。

3.心悸多伴脉结代等脉律失常症状，仔细体会各种脉象的特征，有助于辨证。脉缓而虚大无力为元气不足；脉沉迟多为阳虚内寒；脉细弱而缓多为气血俱虚；脉数弦滑多为痰火内盛；若见久病体虚而脉象弦滑搏指，或病情重笃而脉象散乱模糊者均为危逆之象。

4.临证当详细询问病史，了解发病经过，根据主症、兼症，结合体检以及现代有关实验室检查，以明确引起心悸的原发疾病，如病情较重者，必须加强随访观察，适当配合辨病治疗或中西医结合治疗。

【辨证思路】

一、明确诊断

当患者出现心慌不安、不能自主的自我感觉，或同时伴有结、代、数、迟等脉象变化，即可诊断为心悸。为进一步明确产生心悸的疾病则可同时结合心电图检查、24小时动态心电图或运动平板试验、心脏超声等实验室检查以及心肌抗体、心肌酶谱、病毒抗体、甲状腺功能等血清学检查。

二、分清虚实，辨别轻重缓急

心悸容易诊断，而其虚实必须依靠兼症。

三、实证心悸当分清病邪性质

四、虚证心悸当分辨气血阴阳亏虚及脏腑定位。

注意：无论心悸、怔忡，属虚属实，因均有心神不宁的特点，故治疗时除辨证用药外，都需酌情加入镇心安神之品，有助于提高疗效。

【病例思维程序示范】

李某，女，37岁，职员，1989年12月13日就诊。20年前曾有膝、踝关节肿胀疼痛、发热病史，近2年来经常在疲劳后出现心慌，外院诊断为风湿性心脏病，休息后能好转，故未予重视。平日畏寒怕冷，胃纳欠佳，多食易腹胀，神疲乏力，耳鸣腰酸。近1周来，发现小便量少、下肢浮肿。今晨起床后突觉心慌、胸闷、气喘、艰于平卧，休息后不能缓解。刻诊：面色苍白，肌肤潮湿，口唇发绀，苔薄白，脉细弱，脉律不齐。

查心电图：HR　94 次 /min，房颤律。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。

患者自觉心悸不安，反复发作2年，心悸加重不能缓解半天，且伴有脉律不齐。心电图示房颤律，所以诊断为心悸。

第二步：寻找病因病机。

根据患者20年前有关节肿痛病史，近2年来反复发作心悸，诊断为风湿性心脏病；中医认为系外邪反复侵袭人体，久则累及内脏，引起心脉痹阻，心神失养所致。

第三步：辨清虚实缓急。

该患者心悸病史2年，每因疲劳诱发，休息后好转。但平日神疲乏力，畏寒纳少，腰酸耳鸣等虚象叠现，辨属虚证无疑，但近1周尿少浮肿，突然心慌胸闷加重1天，气急难以平卧，且口唇发绀，舌紫，可见还夹有水饮瘀血之实邪，病情较急。

第四步：辨别涉及脏腑。

心悸病位在心，但本例除心悸症状外，还有神疲乏力、面色苍白、纳少、腹胀、形寒腰酸、尿少浮肿等症，当与脾肾二脏有关。因脾肾两虚，健运失司，气血衰少而心神失养；脾肾阳虚，不能蒸化水液，聚而为饮，血脉不畅，心脉痹阻而加重心悸。

第五步：做相关检查。

1.由于患者心悸胸闷加重，可做心肌酶谱、TNT等，以了解是否有心肌缺血。

2.由于患者突然出现尿少、肢肿，应做肾功能、心功能检查，了解心肾功能情况。

3.注意观察血压、呼吸、脉律等情况，以防急变。

第六步：治疗。

此证为脾肾两虚，寒饮凌心，血脉瘀阻。治疗宜温阳化水，活血通络。

处方：制附片20g　云茯苓30g　桂枝9g　山茱萸9g　白术9g　炮姜9g　黄芪30g　五味子12g　薤白12g　巴戟天12g　全蝎9g　三七9g　蒲黄12g　车前草30g

（自编医案）

【医案、常用中成药及经验方】

一、医案

王某，女性，47岁，初诊：2018年2月9日。患者半年前情绪波动后出现心悸阵作，发作时间长短不定，发作时伴有胸闷，心烦，患者平素思虑较多，胸胁部时有胀痛，心悸症状在情志不畅及劳累后明显加重，休息可稍缓解。当时至地段医院就诊，查动态心电图示：室上性期前收缩4　608次/24h，先后口服心律平等多种西药治疗，疗效均不显著，心悸仍有发作。2018年1月18日复查动态心电图：平均心率72次/min，室上性期前收缩32　375次/24h。近1周心悸症状明显较前加重，时有胸闷心烦，胃纳可，二便调，夜寐欠安，易醒。舌质偏黯，舌尖红，苔薄白，脉弦细不齐。体检：心率78次/min，心律不齐，期前收缩10次/min。证属肝郁化火，心神被扰。治拟和解清热，宁心定悸。

处方：柴胡6g　黄芩9g　党参9g　半夏9g　牡蛎（先煎）15g　龙骨（先煎）15g　赤芍9g　白芍9g　茯神15g　桂枝9g　川芎9g　桃仁3g　红花9g　枳实12g　百合9g　淮小麦30g　首乌藤30g　麦冬9g　淡豆豉15g

服14剂，水煎300ml，分早晚两次温服。上方服用期间，嘱其注意休息，劳逸适度，保持心情舒畅。

二诊：2018年2月23日，上方见效，心悸发作较前减少，胸闷不适，时有心烦腰酸，近来经水不调，烘热汗出，夜寐较前稍改善，胃纳可，小便可，大便稍欠畅。舌质黯，舌尖红，苔薄腻，脉弦细不齐。证属心肝不和，冲任失调。治拟和解心肝，兼调冲任。

处方：2018年2月9日方加淫羊藿9g，知母12g，黄柏12g，全瓜蒌9g，薤白6g。

服14剂，水煎300ml，分早晚两次温服。余医嘱同前。

三诊：2018年4月20日，患者将2018年2月23日方门诊配药续服近2个月余，心悸基本消失，胸闷心烦不显，偶有腰酸，夜寐安，胃纳可，二便调，舌淡黯，苔薄白，脉细齐。2018年4月2日动态心电图示：室上性期前收缩412个/24h。继续门诊随访，随证加减，患者症情控制尚稳定。

按语：本案所述女性，平素情志欠畅，情绪波动后肝失疏泄，气机不调，以致血脉不畅，不能濡养心脏则发为心悸。心藏神，心失所养，无以奉养心神则出现心神不安，多梦易醒，予柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。恰逢更年之际，经水已乱，肝肾不足，冲任失调，出现心悸心烦交作，在本案法基础上佐以补益肝肾，调理冲任，获效明显，故临证时应结合患者具体情况随证施治。

二、常用中成药

1.安神定志

珍合灵片。

2.补肾宁心

宁心宝。

3.活血通脉

银杏叶片、丹参注射液、丹红注射液。

4.益气养阴

生脉注射液、参麦注射液。

三、经验方

建中复脉汤（《中国当代名医验方大全》）

功能：活血复脉，滋养心阴。

主治：中气不足之心律不齐。

组成：炙甘草15g　苦参15g　大枣10枚　桂枝10g　生姜8g　党参15g　白芍15g　丹参15g　玉竹30g　饴糖2小匙

用法：水煎剂，日1剂，分2次服。