第五讲 君臣佐使法
《君臣佐使法》这篇文章非常重要，里面讲了李东垣好多用药经验，还有君臣佐使的确定原则。如果这些东西能背下来，临床看病疗效就会好很多。
【原文】
《至真要大论》云：“有毒无毒，所治为主”。主病者为君，佐君者为臣，应臣者为使。一法，力大者为君。凡药之所用，皆以气味为主，补泻在味，随时换气。气薄者，为阳中之阴，气厚者，为阳中之阳；味薄者，为阴中之阳，味厚者，为阴中之阴。辛、甘、淡中热者，为阳中之阳，辛、甘、淡中寒者，为阳中之阴；酸、苦、咸之寒者，为阴中之阴，酸、苦、咸之热者，为阴中之阳。夫辛、甘、淡、酸、苦、咸，乃味之阴阳，又为地之阴阳也；温、凉、寒、热，乃气之阴阳，又为天之阴阳也。气味生成，而阴阳造化之机存焉。一物之内，气味兼有，一药之中，理性具焉，主对治疗，由是而出。假令治表实，麻黄、葛根；表虚，桂枝、黄芪。里实，枳实、大黄；里虚，人参、芍药。热者，黄芩、黄连；寒者，干姜、附子之类为君。
【讲解】
《至真要大论》“有毒无毒，所治为主”，“毒”指药物的偏性，“有毒”的药指有严重偏性的药。“无毒”的药是指没有偏性的药。药性指药物的寒热温凉四气、酸苦甘辛咸五味。“所治”就是药物的适应证。在遣方用药时，根据各种药物将要发挥的治疗作用，确定哪味药为主药。
“主病者为君，佐君者为臣，应臣者为使”，是讲治疗主要疾病的药（主药）就是君药，帮助君药治病的就是臣药；帮助臣药发挥作用的就是使药。还有一种讲法“力大者为君”，就是说作用强的是君药。由于药物作用强弱与剂量相关，所以我认为“主病者为君”才最恰当。
“凡药之所用，皆以气味为主，补泻在味，随时换气”，是讲药物的作用是由其寒热温凉四气和酸苦甘辛咸五味决定的。药物的补泻作用是由药物的味道来定的。临床用药时，不但要选择味道适宜的药物，还要随着节气选择药性适宜的药物，这就是“随时换气”，“时”指时令、节气。
“气薄者，为阳中之阴，气厚者，为阳中之阳；味薄者，为阴中之阳，味厚者，为阴中之阴。”在《黄帝内经》里讲气味，能够闻到嗅到的是“气”，属阳，能够尝到的是“味”，属阴。与《中药学》讲“气”是寒热温凉有所不同。嗅起来气味不浓烈的是阳中之阴，气味浓烈的是阳中之阳。
“辛、甘、淡中热者，为阳中之阳，辛、甘、淡中寒者，为阳中之阴；酸、苦、咸之寒者，为阴中之阴，酸、苦、咸之热者，为阴中之阳。”热性辛、甘、淡药为阳中之阳，因为“辛甘发散为阳”，热又为阳。寒性辛、甘、淡药为阳中之阴。寒性酸、苦、咸药是阴中之阴，热性酸、苦、咸药就是阴中之阳。
“辛、甘、淡、酸、苦、咸，乃味之阴阳，又为地之阴阳也”，辛、甘、淡为阳，酸、苦、咸为阴，是地气阴阳化生的。“温、凉、寒、热，乃气之阴阳，又为天之阴阳”，温凉寒热是气的阴阳，由天气阴阳所化生。“气味生成，而阴阳造化之机存焉”，每一个药物的寒热温凉都是天地阴阳造化形成的。“一物之内，气味兼有”，每一物之内，既有寒热温凉的药性，又酸苦甘辛咸五味。“一药之中，理性具焉，主对治疗，由是而出”，每一药物的治疗原理和四气五味都是完整统一的，其适应证也都是以此为依据的。如果选做君药，表实证用麻黄、葛根，表虚用桂枝、黄芪，里实用枳实、大黄，里虚用人参、芍药，热证用黄芩、黄连，寒证用干姜、附子。
【原文】
君药，分两最多，臣药次之，使药又次之，不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。如《伤寒论》云：阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。以芍药之酸，于土中泻木为君；饴糖、炙甘草甘温补脾养胃为臣。水挟木势亦来侮土，故脉弦而腹痛，肉桂大辛热，佐芍药以退寒水。姜、枣甘辛温，发散阳气，行于经脉皮毛为使。建中之名，于此见焉。
有缓、急、收、散、升、降、浮、沉、涩、滑之类非一，从权立法于后。
【讲解】
君药的分量最大，臣药分量次之，使药就更少，不可以让臣药超过君药，君臣有序，相互制衡，就可以抗邪除病。关于君药分量最多，我觉得值得商榷，如果用砒霜作为主药，量不可能多，所以君药不一定量最大，但一定是主病的药，而且在它的剂量范围内你可以选择一个偏大的剂量。
李东垣拿《伤寒论》小建中汤举例说明药物的君臣佐使配伍。“阳脉涩，阴脉弦”，阳脉指的是寸脉，阴脉指的是尺脉。“法当腹中急痛”，肚子痉挛疼痛。“以芍药之酸”，白芍“于土中泻木为君”泻木即是泻肝，白芍是君药。“饴糖、炙甘草甘温补脾养胃为臣”，甘草、饴糖甘温补养为臣药。“水挟木势亦来侮土，故脉弦而腹痛”，阴寒内盛的腹痛要用肉桂，肉桂大辛大热，通过温肾散寒减轻寒水对腹痛的促进作用，起到帮助芍药的作用。姜枣甘辛温发散阳气，使阳气行于经脉皮毛之内。通过君臣佐使药物配伍发挥泻肝、散寒温、补脾胃的作用，达到中气建旺的目的。
“有缓、急、收、散、升、降、浮、沉、涩、滑之类非一，从权立法于后”，药物还有“缓、急、收、散、升、降、浮、沉、涩、滑”各不相同的特性，临床应用也需要考虑进来，具体如何正确使用，下面再讲。
【原文】
如皮毛肌肉之阳不伸，无大热，不能食而渴者，加葛根五钱；燥热及胃气上冲，为冲脉所逆，或作逆气而里急者，加炒黄柏、知母；觉胸中热而不渴，加炒黄芩；如胸中结滞气涩，或有热病者，亦各加之。如食少而小便少者，津液不足也，勿利之，益气补胃自行矣。
【讲解】
“如皮毛肌肉之阳不伸”，皮毛肌肉里面阳气不能往外布散，也就是阳气郁闭于皮毛肌肉。“无大热”，就是低热。“不能食而渴者，加葛根五钱”，葛根生津止渴。但是先要治疗“不能食”才能治渴。葛根升清止泻，葛根芩连汤治胃肠道感染效果肯定。升清就是健脾胃，可见葛根对脾胃是很好的。
“燥热及胃气上冲，为冲脉所逆，或作逆气而里急者，加炒黄柏、知母”，燥热就是干热，自觉发热，皮肤干燥。胃气上冲即是嗳气。里急就是腹部痉挛疼痛。出现燥热、嗳气、腹部痉挛疼痛，加用炒黄柏、知母。高度提示，黄柏知母是治疗胃肠感染性疾病的药物，这在后面讲到的治疗肠澼下血的凉血地黄汤中得到验证，值得重视。
“觉胸中热而不渴，加炒黄芩；如胸中结滞气涩，或有热病者，亦各加之”，如果胃肠病变伴有胸中热而不渴，提示胸中热可能是食管炎的表现，胸中结滞气涩当为食管炎吞咽困难，或有热病提示感染性发热，这些情况均可使用黄芩。《医林改错》里讲，如果见到胸中热，或者胸闷，用血府逐瘀汤，这是气滞血瘀所致。脾胃虚弱见有胸中热，就用小建中加黄芩，这是热邪侵犯食管所致。
“如食少而小便少者，津液不足也，勿利之，益气补胃自行矣”，吃得少，尿少，是津液不足，不能用利尿方药，只需调理好脾胃，饮食增加，津液充足，尿量就恢复正常了。
【原文】
如气弱气短者，加人参，只升阳之剂助阳，尤胜加人参；恶热发热而燥渴，脉洪大，白虎汤主之；或喘者，加人参；如渴不止，寒水石、石膏各等分，少少与之，即钱氏方中甘露散，主身大热而小便数。或上饮下溲，此燥热也，气燥加白葵花，血燥加赤葵花。
【讲解】
“如气弱气短者，加人参，只升阳之剂助阳，尤胜加人参”，乏力气短就加人参，用升阳之剂助阳气，比加人参还好。
“恶热发热而燥渴，脉洪大，白虎汤主之”，出现怕热、发热、口渴，脉洪大，用白虎汤治疗。兼喘者加人参。如口渴不止，加用寒水石、石膏各等分，剂量要小。从这里就可以看出寒水石、石膏有止渴的功效。钱乙《小儿药证直诀》方中甘露散的主要成分即是这两味药加甘草，可以治疗高热、尿频。
“或上饮下溲，此燥热也”，口渴、多饮、多尿是燥热的表现，气分燥热加白葵花，血分燥热加赤葵花。白葵花、赤葵花我没用过，这个就作为知识点先记住吧。
【原文】
如脉弦，只加风药，不可用五苓散。
如小便行病增者，此内燥津液不能停，当致津液，加炒黄柏、赤葵花。
【讲解】
如果脉弦，只加用风药，不可以使用五苓散。脉弦，从生理病理来看，是小动脉收缩，启示我们风药可以改善小动脉的阻力，可以扩张血管、降血压。出血性中风，用了风药之后症状可以改善，说明风药可以扩张血管降血压，提示我们要善于用风药治疗脉弦。五苓散增加血容量，血管阻力没有改变，脉弦更厉害，血压会进一步升高的。
小便通利，病情加重，是津液丢失的缘故，应当补充津液，加用黄柏、赤葵花。小便量多是津液丢失的途径，减少尿量就是保存津液的重要措施，这里提示黄柏、赤葵花具有减少尿量的作用，其机制可能是通过改善肾脏微循环改善了肾脏血液灌流、提高了肾小管的浓缩功能。
【原文】
如心下痞闷者，加黄连一、黄芩三，减诸甘药；不能食，心下软而痞者，甘草泻心汤则愈。痞有九种，治有仲景《伤寒论》五方泻心汤。
【讲解】
“痞”是上下不通，“心下”即剑突下、上腹部。上腹部堵塞感加黄连、黄芩，减少甘味药，甘缓容易导致壅塞。我的经验是甘草、大枣对痞满有效，但是大量应用可以加重痞满，所以只是减量使用。不过不能饮食，上腹柔软但感觉堵塞不通，用甘草泻心汤就可以了。痞有九种，治疗辨证选用仲景《伤寒论》的五个泻心汤即可。
【原文】
如喘满者，加炙厚朴。
【讲解】
喘促胸闷，加厚朴。《伤寒论》里用桂枝加厚朴杏子汤治喘，厚朴可以降胃气、通腑气、平喘、泻肺气，疗效非常确切。
【原文】
如胃虚弱而痞者，加甘草。
【讲解】
胃虚弱、上腹痞满，加用甘草。西药甘珀酸钠就用了甘草里的甘草次酸来治疗胃炎。
【原文】
如喘而小便不利者，加苦葶苈。小便不利者加之，小便利为禁药也
【讲解】
苦葶苈治喘、小便不利。葶苈子对于肺部感染、肺气肿、肺心病的小便不利、水肿，疗效很好。葶苈大枣泻肺汤，治疗喘而小便不利、严重水肿，有立竿见影的效果。我刚毕业时，有个肺心病心衰病人住院一周了，强心、利尿、抗感染的西药全都用上了，但还是全身高度浮肿、喘、胸腔积液、腹水、不能平卧，我就给他开了葶苈子20g、大枣20g共2剂。结果家里人把两剂药一起熬了，病人一次喝下了。第二天早上我去查房时大吃一惊，不但不喘、四肢不肿，连胸腹水也没了。这件事告诉我葶苈子、大枣极其安全，可以放心使用。
“小便不利者加之，小便利为禁药也”，小便不利严重就用葶苈子，小便利、有喘就不用。
前几年我去西藏，带上芪苈强心胶囊预防高原反应，随行的所有人都没有出现高原反应，说明芪苈强心确实可以减轻肺水肿、改善缺氧。
【原文】
如气短气弱而腹微满者，不去人参，去甘草，加厚朴，然不若苦味泄之，而不令大便行，如腹微满而气不转加之。
【讲解】
如气短、乏力、腹微满，不去人参，但要去甘草。甘草促进消化道液体分泌，剂量大时，会使腹满加重。腹胀可以加厚朴，但不如使用适量苦味泄药，使用剂量以不腹泻为度。如果腹微满、无肠鸣，苦味药就可以加量。
【原文】
中满者，去甘草，倍黄连，加黄柏，更加三味，五苓散少许。此病虽宜升宜汗，如汗多亡阳，加黄芪。四肢烦热肌热，与羌活、柴胡、升麻、葛根、甘草则愈。
【讲解】
中满就是腹胀满，去甘草，重用黄连、黄柏。“更加三味”，我始终没搞明白这三味是什么，有可能是小承气汤（大黄、厚朴、枳实），还要加用小剂量的五苓散。在《伤寒论》霍乱吐泻相关章节里用五苓散治疗吐泻。五苓散治疗任何性质的胃肠道感染都有效，所以中满不但可以加黄连、黄柏，还可以加五苓散。
“此病虽宜升宜汗，如汗多亡阳，加黄芪”，李东垣是说腹胀满可以使用升阳、发汗药治疗，但在临床上我不主张这么用。胃肠道感染，大量的液体从肠道丢失，机体的反应就是怕冷、无汗，如果再用发汗，津液就更不足了。“汗多亡阳”，大汗淋漓则是亡阳的原因和表现，需要用黄芪救逆。四肢觉得热、身热，加用羌活、柴胡、升麻、葛根、甘草就痊愈了。
【原文】
如鼻流清涕，恶风，或项、背、脊膂强痛，羌活、防风、甘草等分，黄芪加倍，临卧服之。
【讲解】
鼻流清涕，恶风，或项、背、脊膂疼痛，用羌活、防风、甘草等分，黄芪剂量加倍，临睡时喝。这样的服药时间有利于保暖取汗和恢复正气。
【原文】
如有大热，脉洪大，加苦寒剂而热不退者，加石膏；如脾胃中热，加炒黄连、甘草。
【讲解】
大热、脉洪大用苦寒药热不退，要加石膏，说明石膏退热疗效确切。在《医学衷中参西录》里张锡纯把石膏用到了极致，别名张石膏。脾胃有热，用黄连、甘草泻脾胃之热。
【原文】
凡治此病脉数者，当用黄柏，或少加黄连，以柴胡、苍术、黄芪、甘草，更加升麻，得汗出则脉必下，乃火郁则发之也。
【讲解】
此病是指大热、脉洪大，在此基础上还有脉数，应当加用黄柏，或加小量黄连，用柴胡、苍术、黄芪、甘草、升麻，这基本上就是补脾胃泻阴火升阳汤。服药后汗出，脉数就减下来了。机制是体内的阴火被发散出来了。
【原文】
如证退而脉数不退，不洪大而疾有力者，多减苦药，加石膏。如大便软或泄者，加桔梗，食后服之。此药若误用，则其害非细，用者当斟酌，旋旋加之。如食少者，不可用石膏。
【讲解】
如果症状没了，脉不洪大了，但脉数还在，表现为脉数有力，苦寒药的剂量要减量到最小，加用石膏。这高度提醒我们，石膏是治疗脉数有力的要药！
如大便软或泄，加用桔梗。朱良春老师在他的书里曾经讲过一个方子叫“仙桔汤”，就是以仙鹤草、桔梗为主的一张方子，能治疗顽固性腹泻。“食后服之”是强调饭后吃药。我实习时有病人说吃完药后恶心，老师说把桔梗减量或者去掉就行，他告诉我桔梗多用会恶心，这可能是饭后服用的原因。李东垣这里也强调，如果不这么用药就要导致不良反应了。“用者当斟酌”，就是要仔细斟酌。“旋旋加之”，一点一点往上加。现代药理研究证实，桔梗能够刺激胃肠道、呼吸道黏膜分泌，出现痰多、恶心，甚至使泄泻加重。
“如食少者，不可用石膏”，是讲饮食减少不能用石膏，说明石膏败胃。我熬200g石膏喝过，确实感觉到喝了以后不想吃饭。
【原文】
石膏善能去脉数疾，病退脉数不退者，不可治也。如不大渴，亦不可用。如脉弦而数者，此阴气也，风药升阳以发火郁，则脉数峻退矣。以上五法，加减未尽，特以明大概耳。
【讲解】
“石膏善能去脉数疾，病退脉数不退者，不可治也”，是讲石膏善于治疗发热脉数，如果没有发热了，还是脉数，石膏就不适合了。这里的脉数当是脉数无力，脉数有力还是应该用的。
“如不大渴，亦不可用”，只有大渴才可使用石膏，如果口不渴，或者渴得不厉害，也不用石膏。
“如脉弦而数者，此阴气也”，脉弦数李东垣认为是“阴气”，何谓“阴气”，所言不明确，推测是外来“风寒”阴邪，导致阳气郁闭。因此应当使用祛风的药物。“风药升阳以发火郁，则脉数峻退矣”，用上风药如荆芥、防风、羌活、独活、藁本、柴胡、升麻等散发火郁，郁热得去，脉数迅速就痊愈了。
“以上五法，加减未尽，特以明大概耳”，是说以上只是讲了个大概。这里的“五法”不知所云。