第三节　子宫颈癌筛查结果异常的临床管理

【培训目标】

1.掌握

宫颈细胞学筛查结果异常的TBS诊断术语。

2.掌握

宫颈细胞学初筛结果异常的处理原则。

3.掌握

HPV初筛结果异常的处理原则。

4.扩展

在子宫颈癌筛查结果异常处理中的规范化与个体化。

【主要内容】

1.异常细胞学的管理

（1）ASC-US的管理；

（2）ASC-H的管理；

（3）LSIL的管理；

（4）HSIL的管理；

（5）AGC的管理。

2.高危型HPV阳性的管理

正确处理异常宫颈细胞学

●细胞学是从形态学的变化来评估癌瘤的发生发展。

●子宫颈涂片的取材是取脱落细胞，与活体细胞的特征不完全相同，且无组织结构，不能仅根据细胞学结果就作出最终诊断和进行治疗。

●细胞学判读与组织病理学诊断两者不完全吻合，异常的细胞学结果只能提示子宫颈存在高度病变的风险的大小，不能确定病灶的确切部位，仅能指导下一步临床处理，是选择随访还是转诊阴道镜。

●异常细胞涂片的数量巨大，如能正确处理则能及早发现子宫颈病变，最大限度地避免和降低漏诊，以及过度诊断和过度治疗。

一、异常宫颈细胞学处理

1.细胞学ASC-US的管理

●在异常细胞涂片中，ASC-US占50%以上，是最常见的异常类型。

●在人群中ASC-US的检出率为5%左右。

●其中Hr-HPV感染率为31%～60%。

●代表多种变化过程，其原因可以包括HPV感染、CIN、癌、炎症、萎缩等。

●ASC-US判读的重复性差。

●细胞学ASC-US中经子宫颈活检诊断CIN2/3的几率在10%以下，浸润癌危险低，为0.1%～0.2%。

●ASC-US是临床处理中的难题，容易发生过度诊断和诊断不足的问题。

●首选高危型HPV分流管理，高危型HPV检测为阳性，立即阴道镜检查。高危型HPV检测为阴性，可选择随访^［1-4］。

●如不能行高危型HPV检测，可根据患者的具体情况选择立即阴道镜检查或6～12个月细胞学随访。

●特别要注意合理管理选择细胞学随访的患者，失访增加了此组患者漏诊风险。

2.细胞学ASC-H的管理

●ASC-H在人群中的平均检出率为0.42%。在ASC中ASC-US约占90%，ASC-H约占10%。

●ASC-H的细胞改变具有高度病变的特征，但是诊断HSIL的证据不足。

●多与Hr-HPV感染有关。子宫颈活检诊断CIN2、3的几率为24%～94%，该几率在不同的实验室和机构不同，其原因是将良性反应性改变判读为ASC-H，或将HSIL判读为ASC-H。

●细胞学ASC-H的处理是不论Hr-HPV是阳性或阴性，立即行阴道镜检查^［1-4］。

3.细胞学LSIL的管理

●LSIL在人群中平均检出率为0.9%。

●LSIL大多提示HPV感染。高危型HPV阳性率为83%。

●初次阴道镜检查发现≥CIN2病变的几率为12%～16%。ALTS研究显示CIN2、3的风险在细胞学LSIL和高危型HPV阳性的ASCUS中是相同的，因此两者处理方法相同：阴道镜检查^［1-4］。

4.细胞学HSIL的管理

●细胞学HSIL并不常见，人群中平均检出率为0.45%。

●细胞学HSIL预示检出CIN2及以上病变的风险高。阴道镜指导下子宫颈活检诊断≥CIN2病变的几率为70%～75%，而LEEP切除术则为84%～97%，浸润癌为1%～2%^［5］。

●细胞学HSIL的管理是立即阴道镜检查^［1-4］。

5.细胞学AGC处理

●细胞学AGC约占受检人群的0.5%。

●它可能与子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管癌等一系列肿瘤性病变相关，但也可由反应性改变、息肉等良性病变造成。

● 组织病理学诊断CIN2、3病变的几率为9%～54%，AIS为0～8%，浸润癌为1%～9%。

●细胞学AGC处理：阴道镜检查、刮宫颈管、HPV检测，如有子宫内膜癌的风险时应行子宫内膜取样。

●如果细胞学考虑为子宫内膜来源的AGC，可以选择先做分段诊刮，如未见异常，再做阴道镜检查^［1-4］。

二、高危型HPV阳性的管理

^*HPV检测作为单独初筛工具，相关阴道镜的策略在完善中^［6-8］。

【要点总结】

在子宫颈癌筛查结果异常的处理中要遵循规范化的原则，但规范化不能覆盖全部妇女的具体情况，应在规范化的基础上进行个体化处理，可以参考患者年龄、临床表现、细胞学检查、HPV检测、患者意愿、经济条件、医疗设备、医师经验、医疗水平等因素进行个体化处理，目的是最大限度地避免漏诊和处理过度的问题。

（耿 力）

【参考文献】

1.中华预防医学会妇女保健分会.子宫颈癌综合防控指南.北京：人民卫生出版社，2017：45-48.

2.中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会专家委员会.中国宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识.中国妇产科临床杂志，2017，18（2）：190-192.

3.赵昀，魏丽惠.CSCCP关于中国宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识解读.实用妇产科杂志，2018，34（2）：101-104.

4.Saslow D，Solomon D，Lawson HW，et al.American Cancer Society，American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer.CA Cancer J Clin，2012，62（3）：147-172.

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