第五节　HPV感染与下生殖道疾病的相关性

【培训目标】

1.掌握

HPV感染的特点、HPV感染相关疾病的临床处理以及下生殖道感染性疾病的治疗。

2.熟悉

HPV感染所导致的疾病，包括下生殖道及口咽部。

3.了解

HPV感染与下生殖道疾病的相关性。

4.扩展

了解HPV感染与阴道微生态及下生殖道感染性疾病相关的基础研究进展。

【主要内容】

1.HPV感染概述。

2.HPV感染相关疾病。

3.HPV感染合并下生殖道感染。

4.HPV感染与阴道微生态。

一、HPV感染概述

1.HPV的结构及特性

HPV是由8 000个碱基对组成的双链小DNA病毒，主要感染宫颈鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生上皮细胞，外阴、阴道及口咽部也是HPV易感部位。

HPV基因组分为三个区域：上游调控区、早期（E）区和晚期（L）区。

2.HPV分型

目前发现的HPV病毒有100多个型别，其中50多个型别与生殖道感染有关^［1］。低危型HPV感染主要引起尖锐湿疣，一小部分可引起低级别鳞状上皮内病变，高危型HPV持续感染可发生高级别鳞状上皮内病变和癌。

3.HPV感染致病机制

当HPV进入鳞状上皮层中具增生能力的基底或基底旁细胞时，感染即开始。急性期时，HPV DNA作为游离基因出现在宿主细胞内，经E6和E7调节及E2严格控制，HPV利用宿主DNA和核糖核酸聚合酶自我复制并产生新的病毒颗粒，这种机制不会致癌。但游离的HPV DNA能诱导染色体出现不稳定并非整倍体化，促进病毒整合。一旦HPV基因整合到宿主细胞DNA上，就具备了转化细胞的潜力，进而发生子宫颈癌。HPV整合是SIL向微小浸润癌转化的关键步骤。

4.HPV感染的自然病程

绝大多数生殖道HPV感染是一过性的且无临床症状，自我清除时间主要与HPV型别相关。约90%的HPV感染在2年内消退：

低危型HPV消退需要5～6个月。

高危型HPV消退需要8～24个月。

只有一部分人群呈HPV持续潜伏感染。

极少数发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、SIL和癌等。

二、HPV感染相关疾病

1.生殖器以外的疾病

喉乳头状瘤

HPV感染引起的最常见口咽部肿瘤，多见于10岁以下儿童，幼年型好发于5岁前，成年型多发于20～40岁。

儿童以HPV 6、11为主，幼年型发病可能与母亲生殖道系统HPV感染有关，成年型可能与幼年时HPV感染潜伏或不洁生活方式有关。

儿童患者易复发，需反复多次手术；成人乳头状瘤多次复发者，需注意有癌变的可能。

目前认为HPV 16、18可能在喉癌的发生中起一定作用。

2.尖锐湿疣

（1）病变特点

以20～29岁年轻妇女多见。

病变部位以性交时容易受损伤处多见，如舟状窝附近、大小阴唇、肛门周围、阴道前庭、尿道口，也可累及阴道和宫颈。

初起为单个或多个淡红色小丘疹，顶端尖锐，随病变进展，病灶逐渐增大增多，可呈乳头状、菜花状、鸡冠状或团块状，疣体常呈粉红色、灰白色或棕褐色，柔软，质脆，表面可有破溃或感染。

（2）诊断

通常根据肉眼所观察到的典型病变作出诊断。

对外阴尖锐湿疣者，应仔细检查阴道及宫颈，并常规行宫颈细胞学检查，以发现宫颈SIL。

对体征不典型者，需进行辅助检查以确诊。

辅助检查包括：细胞学检查、醋酸试验、阴道镜检查、病理检查及HPV核酸检测。

（3）治疗

尚无根除HPV的方法，治疗仅为去除外生疣体，改善症状和体征。

物理治疗：微波、激光、冷冻等，但阴道不推荐使用冷冻。

手术治疗：适用于数目多、面积广及对其他治疗失败者。

对于宫颈湿疣，治疗前，必须做细胞学检查，必要时行阴道镜及活组织检查排除宫颈SIL及子宫颈癌。

3.外阴鳞状上皮内病变

（1）特点

多见于45岁左右妇女。约50%的患者伴有其他部位的上皮内病变，约38%患者的病变可自行消退，仅2%～4%进展为浸润癌。

临床表现无特异性，多表现为外阴瘙痒、皮肤破损及溃疡等症状。

（2）分类

低级别鳞状上皮内病变（LSIL）：与低危和高危型HPV均相关，多见于年轻女性，病变常常自行退化，进展为浸润癌的风险极低。若无明显症状，可暂不治疗，定期随访。

高级别鳞状上皮内病变（HSIL）：多发生于绝经前的女性，绝大部分为HPV16型感染所致，若不治疗进展为浸润癌的风险很高。病变局限时，可采用病灶局部切除术；病灶较大或病变较广泛或为多灶性时，可考虑行外阴皮肤切除术。

分化型外阴上皮内瘤变：多发生于老年女性，与HPV感染无关。一旦发生，常在6个月以内进展为浸润癌。

4.外阴鳞状细胞癌

40%～60%的外阴癌与HPV感染相关，其中16型感染超过50%。

最常见的症状是外阴瘙痒、局部肿块或溃疡，晚期可出现疼痛、渗液和出血等。

治疗原则：早期以手术为主，局部晚期肿瘤手术结合放化疗。

5.阴道上皮内病变（VaIN）

多见于60岁以上妇女。

HPV感染可能是诱发VaIN的主要原因。

临床多无症状，病灶多位于阴道上段。

处理原则：强调个体化治疗，综合考虑病灶情况及患者情况。

●VAINⅠ：定期随诊观察，大部分可自行退变，必要时需治疗。

●VAINⅡ/Ⅲ：应尽早治疗，治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。

6.子宫颈鳞状上皮内病变

子宫颈阴道部转化区未成熟鳞状上皮在HPV等的作用下，发生细胞异常增生、分化，最后形成SIL。

LSIL：多为HPV一过性感染所致，60%病变可自然消退。

处理需要综合评价，细胞学检查为LSIL及以下者可仅观察随访，若病变发展或持续存在2年宜进行治疗。细胞学为HSIL，阴道镜检查充分者可消融治疗；若阴道镜检查不充分或不能排除HSIL或ECC阳性者采用诊断性子宫颈锥切术（除外年轻女性及孕妇）。

HSIL：阴道镜检查充分，宫颈锥切或者破坏治疗都可以接受。复发的HSIL，或阴道镜检查不充分，或宫颈管活检发现HSIL，均推荐诊断性锥切，不建议破坏治疗。

7.子宫颈癌

高发于50～55岁；由SIL发展而来。

临床多表现为接触性出血、阴道排液等。

处理原则：根据临床分期、年龄、生育要求等综合考虑，制订个体化治疗方案。采用手术和放疗为主，化疗为辅。

三、HPV感染合并下生殖道感染

1.HPV感染及SIL合并阴道炎症

对于单纯HPV感染合并阴道炎症者，目前尚无根除HPV感染的有效方法，建议首先治疗阴道炎症。

对于SIL合并阴道炎症患者，首先抗炎对症治疗，然后根据SIL程度个体化处理。

（1）HPV感染与细菌性阴道病（BV）

BV是女性下生殖道最常见的菌群失调，以阴道pH升高、乳酸杆菌减少，同时伴有大量厌氧菌繁殖为特征。

BV与HPV感染的相关性研究较多，多数研究认为两者具有相关性。

李东燕等^［2］对在妇科门诊就诊的3 861例患者进行了阴道微生态及HPV的检测。HPV采用了分型检测的方法，BV采用Amsel诊断标准，总共检出BV 1 890例。

多因素分析显示：HR-HPV感染与BV存在相关，OR为3.792（95%CI 3.196-4.500），P＜0.05。该研究提示：BV增加HPV感染的检出率。

Lu等^［3］的研究纳入3 102例宫颈炎、366例CIN及34例子宫颈癌，所有病例均进行HPV分型检测，BV的诊断标准为Nugent评分≥7分，在总共3 502例患者中，BV的总检出率为9.25%（对所有病例检测BV、HPV、CT、支原体和宫颈细胞学）。

BV在HPV阳性组的检出率为15.5%。

BV在HPV阴性组的检出率为3.1%。

HPV在BV阳性组的检出率为83.3%；

HPV在BV阴性组的检出率为46.2%。

HPV感染与BV相关，而且HPV感染与BV可能存在相互协同作用。

Zhang等^［4］对北京地区954例20～70岁健康查体妇女进行的常见下生殖道感染与HR-HPV感染的流行病学研究。BV诊断采用革兰氏染色和Amsel标准。

HR-HPV在BV阳性组的检出率为18.0%。

HR-HPV在BV阴性组的检出率为6.8%，P＜0.000 1。

该研究显示：HR-HPV与BV存在相关，BV增加HR-HPV感染的风险。

SIL与细菌性阴道病（BV）

SIL与需氧菌性阴道炎（AV）

BV与SIL是否相关存在争议

有学者^［5］对BV与CIN的相关性进行了研究，共入组211例患者。

●BV在CIN1中的检出率为16.7%。

●BV在CIN2中的检出率为46.2%。

●BV在CIN3中的检出率为32.6%。

● BV在CIN2⁺中的检出率明显高于CIN1，P＜0.05。

研究提示：BV与CIN存在相关性。

但也有学者认为BV与CIN不存在相关性。

BV的治疗原则：选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、替硝唑、克林霉素。甲硝唑可抑制厌氧菌生长而不影响乳杆菌生长，是理想的治疗药物。

全身用药：首选甲硝唑400mg，口服，每天2次，共7天；其次为替硝唑2g，口服，每天1次，连服3天；或替硝唑1g，口服，每天1次，连服5天；或克林霉素300mg，口服，每天2次，连服7天。

局部用药：甲硝唑200mg，每晚1次，连用7天；或克林霉素软膏阴道涂抹，每次5g，每晚1次，连用7天。

（2）HPV感染及SIL与需氧菌性阴道炎（AV）

AV是近年新认识的一种由需氧菌感染引起的阴道炎症。

AV与HPV感染及SIL的相关性研究较少。

HPV感染与AV

天津医科大学总医院夏玉洁等^［6］对阴道微生态异常与HR-HPV感染进行相关性研究：

●研究组：149例HR-HPV感染且细胞学阴性的患者。

●对照组：165例健康查体女性。

AV采用Donders诊断标准：

●AV在研究组中的检出率为14.1%。

●AV在对照组中的检出率为4.2%，P＜0.05。

结果显示：AV与HR-HPV感染存在相关。

HR-HPV增加AV检出率。

Jahic等^［7］的研究对AV与细胞学为LSIL的相关性进行了前瞻性分析，纳入100例就诊于妇科门诊的患者，AV诊断以Donders的标准。

AV在细胞学正常组中的检出率为6%，AV在LSIL中的检出率为28%，P＜0.05。

研究提示：AV与LSIL存在相关，细胞学异常增加AV检出率。

Vieira-Baptista等^［8］对门诊就诊的622例患者进行了宫颈刮片检查及阴道微生态检查，探讨了AV与细胞学异常的相关性。

AV采用Donders的诊断标准：

结果：中重度AV在细胞学＞LSIL组的检出率为16.9%。

中重度AV在细胞学≤LSIL组的检出率为7.2%，P＜0.05。

研究提示：中重度AV与细胞学＞LSIL存在相关。

细胞学＞LSIL增加中重度AV的检出。

目前针对AV与CIN的相关性研究都只是在细胞水平上观察，尚缺乏在组织学诊断为CIN的相关研究。

天津医科大学总医院王宝晨等^［9］的研究纳入了241例HR-HPV阳性的CIN（组织学确诊），探讨了CIN与阴道微生态异常的相关性。

AV采用Donders的诊断标准：

●AV在对照组中检出率为4.8%。

● AV在CIN中的检出率为12.4%，P＜0.05。

研究提示：在组织学水平，CIN与AV存在相关。

CIN增加AV的发生。

2018年欧洲阴道炎症诊治指南^［10］推荐AV治疗方案

2%克林霉素乳膏5g，阴道用药，连用7～21天。

克林霉素联合类固醇类，如氢化可的松300～500mg，阴道用药，连用7～21天，或泼尼松龙泡沫灌肠剂（predfoamenema）阴道局部用药（超说明书）用于治疗更严重的病例。

对于黏膜萎缩显著者，可局部加用雌激素类药物。

可有效治疗AV的其他抗微生物药物还包括卡那霉素栓、莫西沙星^［11］。

（3）HPV感染与滴虫阴道炎（TV）

TV是由阴道毛滴虫引起的常见阴道炎症，也是常见的性传播疾病，在阴道分泌物中找到滴虫可确诊。

TV与HPV感染是否相关目前仍存在争议。

Lazenby等^［12］对TV与HR-HPV感染的相关性进行了前瞻性研究。

纳入324例患者，检测HR-HPV DNA、阴道分泌物常规、TV、CT、NG。

TV在HR-HPV阳性组的检出率为25.6%。

TV在HR-HPV阴性组的检出率为8%，P＜0.05。

多因素的分析显示：TV与HR-HPV相关，HR-HPV感染增加TV的检出率

OR 为 4.2（95%CI 1.7-10.3）。

杨瑾等^［13］的研究纳入了2 960例子宫颈细胞学正常的女性。检测HPV-DNA、阴道分泌物常规、NG、UU及CT。

TV在HPV阳性组的检出率为8.7%。

TV在HPV阴性组的检出率为6.86%，P=0.079。

TV随访1年后与无阴道感染者比较，HPV转阴率无差异。

研究提示：TV与HPV感染及HPV转阴无相关。

Zhang等^［4］人对北京地区954例20～70岁健康查体妇女进行的常见下生殖道感染与HR-HPV感染的流行病学研究。

诊断TV：采用生理盐水湿片镜检。

结果：HR-HPV在TV阳性组的检出率为18.8%。

HR-HPV在TV阴性组的检出率为7.8%，

P=0.108。

研究显示：HR-HPV感染与TV不存在相关性。

SIL与滴虫阴道炎（TV）

TV与CIN是否相关的研究结论不一致。

Tao等^［14］在纳入了728 704名女性进行了一项子宫颈癌筛查，探讨CIN发病的高危因素。TV采用显微镜检测阴道分泌物湿片的方法。

TV在高级别CIN中检出率为1.79%。

TV在对照组中的检出率为0.73%，OR=2.62（1.35-5.07），P＜0.05。

研究提示：TV与CIN相关，高级别CIN增加TV感染。

Donders等^［15］纳入了63 251例进行宫颈细胞学筛查的人群，

探讨TV与细胞学异常的相关性。

TV采用核酸检测的方法：

结果：TV在＞LSIL组的检出率为4.1%。

TV在≤LSIL组的检出率为2.5%，P＞0.05。

研究提示：TV与细胞学＞LSIL不相关。

TV治疗原则：需全身用药，并避免阴道冲洗。主要治疗药物为硝基咪唑类药物。

初次治疗可选择甲硝唑2g，单次口服；或替硝唑2g，单次口服；或甲硝唑400mg，每天2次，连服7天。

性伴侣应同时进行治疗，治愈前应避免无保护性行为。

（4）HPV感染与外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）

VVC是一种由假丝酵母菌引起的常见的外阴阴道炎症。

阴道分泌物中找到假菌丝及芽生孢子是VVC诊断标准。

目前，VVC与HPV感染是否相关存在争议。

杨瑾等^［13］对下生殖道与HPV感染及其清除的相关性进行研究。HR-HPV阳性组共920例患者，HR-HPV阴性组共2 040例。

VVC在HR-HPV阳性组的检出率为48.91%。

VVC在HR-HPV阴性组的检出率为33.33%，P=0.001。

RVVC在HR-HPV阳性组的检出率为10.43%。

RVVC在HR-HPV阳性组的检出率为5.20%，P=0.000。

研究提示：VVC及RVVC与HPV感染及其消退存在相关性。

Zhang^［4］等对北京地区953例20～70岁健康查体妇女进行的常见下生殖道感染与HR-HPV感染的流行病学研究。

诊断VVC：采用革兰氏染色方法。

结果：HR-HPV在VVC阳性组的检出率为5.7%。

HR-HPV在VVC阴性组的检出率为8.1%，P=0.615。

研究显示：HR-HPV与VVC不存在相关性。

SIL与外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）

目前的研究提示：VVC与SIL不相关。

Vieira-Baptista等^［8］对门诊就诊的622例患者进行了宫颈刮片检查及阴道微生态检查，探讨了AV、TV及VVC与细胞学异常的相关性。

VVC采用显微镜检测阴道分泌物见到假菌丝及芽孢诊断。

结果：VVC在细胞学＞LSIL组的检出率为32.5%。

VVC在细胞学≤ LSIL组的检出率为33.2%，P＞0.05。

VVC在细胞学＞NILM组的检出率为29.4%。

VVC在细胞学正常组的检出率为35.7%，P＞0.05。

研究提示：VVC与细胞学异常不相关。

VVC治疗原则：根据患者情况选择局部或全身抗真菌药物，以局部用药为主。

消除诱因：及时停用广谱抗生素、雌激素等，积极治疗糖尿病，勤换内裤等。

单纯性VVC：常采用唑类抗真菌药物短疗程治疗。

复杂性VVC：

●重度VVC：在单纯性VVC治疗基础上延长多一个疗程的治疗时间。

●复发性VVC：治疗重点在于积极寻找并去除病因，预防复发；抗真菌治疗方案分为强化治疗与巩固治疗，根据培养和药敏试验选择药物；在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗6个月。

●妊娠期VVC：以局部用药为主，以小剂量长疗程为佳，禁用口服唑类抗真菌药物。

2.HPV感染及SIL合并子宫颈炎

对于单纯HPV感染合并子宫颈炎症者，目前尚无根除HPV感染的有效方法，建议首先治疗子宫颈炎症。

对于SIL合并子宫颈炎症者，首先抗炎对症治疗，然后根据SIL程度个体化处理。

（1）HPV感染与衣原体（CT）

目前多数研究认为：CT与HPV感染相关。

Vriend等^［16］对1 982例 16～29岁女性进行了 CT-DNA检测以及HPV的分型检测，探讨了CT是否与HPV感染存在相关性。

HPV在CT阳性组的检出率为63.6%。

HPV在CT阴性组的检出率为36.5%，OR=2.15（1.64-2.81）

研究提示：CT与HPV感染，特别是HPV16、31、35型存在相关。

CT增加HPV感染率。

SIL与衣原体（CT）

目前多数研究认为：CT与SIL相关。

国内有学者^［17］对CT感染是否增加子宫颈癌的发病风险进行了荟萃分析，纳入了22项研究共4 291例子宫颈癌和7 628例对照组。

CT采用核酸检测的方法：

前瞻性研究显示：CT在子宫颈癌组中的检出率高于对照组，OR=2.21。

回顾性研究显示：CT在子宫颈癌组中的检出率高于对照组，OR=2.19。

荟萃的前瞻性研究提示：CT与子宫颈癌相关。

（2）HPV感染与支原体（UU、MG）

支原体与HPV是否相关存在争议。

杨瑾等^［13］探讨了HR-HPV与下生殖道常见感染的相关性。

UU采用核酸检测的方法：

UU在HPV阳性组的检出率为15.97%。

UU在HPV阴性组的检出率为21.57%；P＞0.05。

研究认为：UU与HPV感染不相关。

Camporiondo等^［18］对309例就诊于妇科门诊的女性进行了HPV、CT、UU及TV检测，探讨生殖道感染与HPV感染的相关性。

UU采用核酸检测方法；

结果发现：UU在HPV阳性组的检出率为11.7%。

UU在HPV阴性组的检出率为2.2%，P＜0.001。

研究认为：UU与HPV感染相关，HPV感染增加UU的检出率。

Zhang等^［4］对北京地区953例20～70岁健康查体妇女进行的常见下生殖道感染与HR-HPV感染的流行病学研究。

诊断UU：采用PCR方法。

结果：HR-HPV在 UU阳性组的检出率为8.6%。

HR-HPV在UU阴性组的检出率为7.6%，P=0.619。

研究显示：HR-HPV与UU不存在相关性。

SIL与支原体（UU、MG）

支原体与SIL是否相关存在争议。

C等^［19］为探讨UU与宫颈病变的相关性，纳入了宫颈病变113例，对照组120例。

UU采用核酸检测方法：

结果：UU在宫颈病变中的检出率为63%。

UU在对照组中的检出率为43.3%，P＜0.05。

研究提示：UU和CIN相关，CIN增加UU检出率。

Abreu等^［20］研究对838例16～68岁的女性进行宫颈细胞学筛查，探讨了CT、NG、MG与CIN的相关性，MG采用核酸检测的方法。

MG在对照组中的检出率为4.2%。

MG在≥ASCUS组中的检出率为1.3%，P＞0.05。

MG在HSIL组中的检出率为1.4%，P＞0.05。

研究提示：MG与细胞学≥ASCUS、HSIL不相关。

（3）HPV感染与淋病奈瑟菌（NG）

目前研究认为：NG与HPV不相关。

杨瑾等^［13］探讨了HR-HPV与下生殖道常见感染的相关性。

NG采用培养法；

NG在HPV阳性组的检出率为0.22%。

NG在 HPV阴性组的检出率为 0.25%，P＞0.05。

研究认为：NG与HPV感染不相关。

SIL与淋病奈瑟菌（NG）

目前研究文献较少。

Abreu等^［20］研究对 838例 16～68岁的女性进行宫颈细胞学筛查，探讨了CT、NG、MG与CIN的相关性，NG采用核酸检测的方法。

NG在对照组中的检出率为3.9%。

NG在≥ASCUS组中的检出率为6.7%，P＞0.05。

NG在HSIL组中的检出率为8.4%，P＞0.05。

提示：NG与细胞学≥ASCUS、HSIL不相关。

子宫颈炎治疗原则：主要为抗生素药物治疗，根据不同情况采用针对病原体的抗生素治疗。

经验性抗生素治疗：对有以下性传播疾病高危因素的患者（如年龄＜25岁，多性伴或新性伴，并且为无保护性性交或性伴患STD），在未获得病原体检测结果前，可采用经验性抗生素治疗，方案为阿奇霉素1g单次顿服；或多西环素100mg，每天2次，连服7天。

针对病原体的抗生素治疗：

●单纯急性淋病奈瑟菌性子宫颈炎：主张大剂量、单次给药，常用药物有头孢菌素及头霉素类药物。

●沙眼衣原体感染所致子宫颈炎：治疗药物主要有四环素类、大环内酯类以及氟喹诺酮类药物。

●支原体感染所致子宫颈炎：采用支原体敏感药物治疗，如大环内酯类药物。

四、HPV感染与阴道微生态

阴道微生态

阴道微生态是由阴道微生物群、宿主的内分泌系统、阴道解剖结构及阴道局部免疫系统共同组成的生态系统。

雌激素、局部pH、乳杆菌及阴道黏膜免疫系统在维持阴道微生态平衡中起重要作用。

阴道微生态评价系统包括形态学检测和功能学检测两部分，以形态学检测为主。

阴道微生态评价内容

（1）形态学

菌群密集度

标本中细菌分布、排列的密集程度，即每克或每毫升标本中的菌落数。

分级标准（10×100倍观察每视野平均细菌数）。

Ⅰ级（“+”）1～9个。

Ⅱ级（“++”）10～99个。

Ⅲ级（“+++”）100个以上。

Ⅳ级（“++++”）细菌聚集成团。

病原微生物

真菌

滴虫

菌群的多样性

菌群中细菌种类的多少。

分级标准：

Ⅰ级（“+”）能辨别1～3种细菌。

Ⅱ级（“++”）能辨别4～6种细菌。

Ⅲ级（“+++”）能辨别7～10种细菌。

Ⅳ级（“++++”）能辨别11种以上细菌。

优势菌——乳杆菌

阴道微生态评价内容

（2）功能检测：

乳杆菌功能：过氧化氢。

白细胞功能：白细胞酯酶。

（3）阴道理化环境：pH测定。

阴道微生态诊断标准

（1）微生态正常：

（2）微生态失调：

密集度、多样性、优势菌、炎性反应、pH和乳杆菌功能任何一项出现异常，都可诊断。

微生态评价的临床意义

在阴道感染的诊治中起着主要作用。

不仅可准确诊断单一病原体的阴道感染，而且可及时发现各种混合阴道感染，准确指导临床，评估预后。

对评价杀灭病原体后阴道微生态的恢复也具有指导意义。

HPV感染与阴道菌群的相关性

Tamarelle等^［21］对20篇关于HPV感染与阴道菌群研究的文献进行荟萃分析。采用Nugent评分、Amsel标准、线索细胞或者基因测序等诊断方法。

荟萃分析发现：阴道乳杆菌数量减少（LL-VMB）与HPV感染存在相关性。

Ettore Palma等^［22］对117例阴道炎合并高危型HPV感染的妇女进行前瞻性研究。

研究对象：阴道用鼠李糖乳杆菌3个月：60例。

阴道用鼠李糖乳杆菌6个月：57例。

治疗后3个月、6个月、9个月随访。

结果显示：6个月治疗组HPV相关细胞学异常的缓解率是3个月治疗组的2倍多（79.4%vs.37.5%，P=0.041）；3个月治疗组HPV清除率是11.6%，而6个月治疗组HPV清除率达31.2%（P=0.044）。

提示：益生菌治疗有助于重建阴道菌群、恢复阴道微生态平衡、清除 HPV感染。

HPV感染与宫颈菌群的相关性

Selvaraj Arokiyaraj等^［23］对41例宫颈正常及细胞学ASCUS的妇女进行2年的纵向研究。

HPV检测方法：HC-Ⅱ；宫颈菌群检测方法：DNA提取和测序。

研究对象：高危型HPV阴性 10例。

高危型HPV清除 15例。

高危型HPV持续感染 16例。

结果显示：与高危型HPV阴性组相比，高危型HPV持续感染

组宫颈菌群多样性更明显。

卷曲乳杆菌在高危型HPV阴性组为优势菌。

真细菌、加德纳菌及解脲支原体与高危型HPV清除有明显相关性。

约氏乳杆菌与高危型HPV持续感染有明显相关性。

目前研究认为，乳杆菌减少伴阴道菌群多样性增加可引起HPV感染及持续感染的风险增加，但尚需进行一系列宫颈阴道微生物菌群对HPV感染影响的纵向研究，为研制益生菌制剂治疗微生态失调预防或清除HPV感染提供理论基础。

【要点总结】

1.HPV主要感染宫颈鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生上皮细胞，外阴、阴道及口咽部也是HPV易感部位。

2.HPV分为高危型、疑似高危型和低危型，低危型HPV与尖锐湿疣及低级别鳞状上皮内病变相关，高危型HPV与高级别鳞状上皮内病变和癌相关。

3.绝大多数生殖道HPV感染是一过性，只有一部分人群呈HPV持续潜伏感染，极少数发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌等。

4.HPV感染相关的下生殖道疾病包括外阴鳞状上皮内病变、阴道鳞状上皮内病变、子宫颈鳞状上皮内病变、外阴鳞状细胞癌以及子宫颈癌。

5.下生殖道感染与HPV感染的发生可能有一定的相关性。

6.乳杆菌减少伴阴道菌群多样性增加可能引起HPV感染及持续感染的风险增加。

（薛凤霞　范爱萍）

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