第十二节 消 瘦
消瘦（weight loss）是指人体因疾病或某种因素而致体重下降，较平日体重相差10%以上。消瘦主要是身体分解代谢增加、消化及吸收功能障碍等因素所致。
【病因】
消瘦病因一般分为五大类。
1.体质性消瘦。
2.神经-内分泌及代谢疾病所致消瘦
（1）甲状腺功能亢进症。
（2）糖尿病。
（3）慢性肾上腺皮质功能减退症等。
3.消化与吸收障碍所致消瘦
（1）慢性胃肠疾病：溃疡病、炎症性肠病。
（2）慢性胰腺疾病：慢性胰腺炎等。
（3）慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化。
4.重度创伤所致消瘦。
5.慢性消耗性疾病所致消瘦
（1）慢性传染病：如结核病。
（2）恶性肿瘤；如胃癌、肝癌等。
【诊断与鉴别诊断】
（一）神经-内分泌及代谢疾病所致消瘦
1.甲状腺功能亢进症
是甲状腺组织增生、功能亢进，产生和分泌甲状腺激素过多所引起的临床综合征，由于分解代谢过于旺盛，常引起体重明显下降。
（1）临床表现：
年轻患者症状典型，常表现怕热多汗，兴奋多动，心悸气短，活动时更甚，易饿多食，大便不成形伴有体重下降。肌肉软弱无力。
（2）诊断：
根据病史和体检结合血清T3或T4升高，TSH减低，一般可明确诊断。
2.糖尿病
是危害严重的全球性常见内分泌代谢性疾病，以长期高血糖为主要标志，长期糖尿病常出现心脑血管病等各种慢性并发症，成为致残致死的主要原因。
（1）临床表现：
1）代谢紊乱综合征表现：
多饮多尿多食等症状，可出现消瘦、乏力、抵抗力降低等表现。
2）慢性并发症表现：
心血管并发症，动脉粥样硬化是糖尿病主要并发症，引起冠心病、心肌梗死、肢体动脉硬化等，高血压是糖尿病常见并发症。
3）糖尿病肾病：
从运动后微量蛋白尿发展到持续微量蛋白尿到临床蛋白尿，最后发展为尿毒症临床表现。
4）糖尿病视网膜病：
是糖尿病最常见微血管并发症，严重可导致患者视力受损，失明。还可引起白内障、屈光改变等。
5）糖尿病神经病变：
以多发性周围神经病变最常见，通常为对称性，常见麻木、感觉异常和感觉迟钝。
（2）诊断：
根据病史、体检，心、脑、肾、视网膜、神经慢性并发症表现，以及实验室检查。典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）空腹血糖≥7.0mmol/L，随机血糖或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L，可明确糖尿病。如无典型糖尿病症状，空腹血糖≥7.0mmol/L或≥11.1mmol/L，需改日复查确认。近年来，开展用HbA1c作为糖尿病诊断及标准的探索研究，国内认为HbA1c诊断糖尿病最佳切入点为6.2%～6.4%，以6.3%的依据为多。
（二）消化与吸收障碍所致消瘦
1.消化性溃疡病
包括胃溃疡和十二指肠溃疡，是一种常见的胃肠道疾病，以十二指肠溃疡更为多见。
（1）临床表现：
典型临床表现为上腹部节律性周期性疼痛，进食后缓解，伴有食欲减退、消瘦、泛酸、胃灼烧、上腹饱胀等消化不良症状。
（2）诊断：
根据临床表现，结合X线钡餐检查手段一般能明确诊断，特别是胃镜检查是当前诊断消化性溃疡病的首选方法。
2.炎症性肠病
包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，是一组病因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病。前者多为大肠黏膜的慢性炎症和溃疡性病变，主要累及结肠和末端回肠。后者为全胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，多好发于回盲部和小肠。
（1）临床表现：
溃疡性结肠炎以慢性腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重为主，伴以不同程度的全身症状，如发热、乏力、营养障碍及各种肠外表现，如关节炎、结节性红斑和虹膜炎等。克罗恩病临床上常以腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成和肠梗阻为特征，还会出现消化道出血、腹腔脓肿和肠穿孔，并伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。
（2）诊断：
根据患者临床表现，结合内镜检查和X线检查，相互配合和补充能明确诊断。实验室指标缺乏特异性，只能作为本病综合分析的一部分。
3.慢性胰腺炎
是由于各种不同因素造成的胰腺组织和功能持续性损害。
（1）临床表现
1）由慢性胰腺炎本身或急性发作所引起的，如腹痛、腹胀、腹块或黄疸等。
2）胰腺外分泌或内分泌功能不全表现，如腹泻、吸收不良、食欲缺乏、消瘦等。
3）慢性胰腺炎并发症表现，如腹水、感染、溃疡出血等。这三方面症状与体征有相互交叉影响。
（2）诊断：
根据临床表现，结合实验室检测和影像学检测，如B超，特别是ERCP，ERCP诊断准确率显著高于CT和B超。
（三）慢性消耗性疾病所致消瘦
1.结核病
是结核分枝杆菌所致传染性疾病，潜伏期长，从感染到临床症状明显一般有很长潜伏期，呈肉芽肿性炎症和损害反应，常见传播感染几乎完全通过呼吸道污染分泌物的气溶胶化进行。
（1）临床表现：
常见肺结核和肺外结核，近来有蔓延之势。肺结核常有慢性低热、咳嗽、咳痰，午后潮热盗汗等结核中毒症状表现，有怀疑时可行胸部X线摄片结合结核菌素试验。
（2）诊断：
肺外结核诊断困难，可表现多系统、多脏器、多部位、多类型的结核病变。可见于肠结核、肾结核、骨结核等，需通过仔细询问病史结合体格检查，结合X线、B超、CT以及病理活检，结核菌素试验，必要时行诊断性抗结核治疗以明确诊断。痰涂片和培养是最具特异性诊断方法，胸片是诊断关键。
2.恶性肿瘤
（1）胃癌：
主要为腺癌，病因主要与环境、遗传、诱因等有关，如幽门螺杆菌感染，食盐、硝酸盐摄入过多，慢性萎缩性胃炎、肠化生等。
1）临床表现：
早期常无症状，或非特异性症状，故早期诊断困难，后期可表现为腹胀、腹痛、早饱呕吐乃至消化道出血，局部有包块等，消瘦。
2）诊断：
通过胃镜+活检与细胞学检查，内镜超声检查，CT。
3）筛查：
由于胃癌一经发现常为中晚期，因此应对胃癌高危人群进行精细筛查，是早期胃癌及时治疗，降低死亡率，延长患者生存时间的重要手段。筛查手段包括血清胃蛋白酶PGⅠ/PGⅡ，幽门螺杆菌（HP）抗体检测，上消化道钡餐和内镜筛查，建议采用非侵入性诊断方法筛选出高风险人群，继而进行有针对性的内镜CT等有创精查，更适合中国国情。
（2）肝癌：
我国是慢性乙肝病毒感染大国，乙肝病毒感染与肝癌发生率高密切相关，是肝癌主要诱发原因。
1）临床表现：
典型主要征象，腹痛，腹部可及肿物，伴有消瘦等体质性症状，腹水，黄疸。
2）诊断：
甲胎蛋白（AFP）增高可用于肝癌的筛查，同时结合B超、CT可明确诊断。
（3）结直肠癌：
遗传和环境因素以及相关性疾病如溃疡性结肠炎、大肠腺瘤等与结肠癌发生有关。
1）临床表现：
便血和大便习惯的改变。
2）诊断：
病史、体检（直肠指检）、肠镜、X线、CT，了解直肠远端癌之有无以及腹膜和盆腔播散情况。
（4）肺癌：
99%以上肺恶性肿瘤都起源于呼吸上皮，故称支气管癌，抽烟和被动抽烟是发生肺癌的主要风险因素。
1）临床表现：
①局部症状，常见咳嗽或咳嗽性质发生改变，有时伴有咯血、大量带咸味的稀痰；②局部侵袭症状：可引起胸痛、呼吸困难表现，上腔静脉综合征，面部潮红，肿胀；③Horner综合征：一侧面部无汗，睑下垂，瞳孔缩小，声音嘶哑——喉返神经受累；④临床征象以肩臂痛为主的Pancoast综合征；⑤转移性症状：支气管癌常转移至脑、骨、肾上腺、肝等处，可表现出相应转移性病灶临床表现。⑥内分泌、神经、皮肤、血液系统特异性表现，如杵状指等。
2）诊断：
病史体检结合胸片、CT+核细胞学检查是确定组织学诊断的介入性最小的方法。胸片是诊断肺癌最重要放射线检查，特别是随着日常体检的普及，肺部微小结节性病变引起临床广泛重视，需要做好相应筛查和进一步深入检查加以鉴别。
【病情判断】
如今恶性肿瘤为全球第二大死因，上海市疾病预防控制中心癌情监测数据显示，目前平均每10 000个上海人中就有179人是癌症患者，平均每天新增癌症患者150人，每天有100人死于癌症。随着老龄化社会的快速发展，肿瘤患者的数量会越来越多，往往前期就会有消瘦的表现，所以对于消瘦症状应引起足够的重视。
中国肿瘤发生率排名前三的分别是肺癌、胃癌和肝癌。
男性中肿瘤最常见是肺癌和胃癌，女性中最常见的是乳腺癌、肺癌和胃癌。根据2015年WHO统计第一死因是肺癌，其次是肝癌和结肠直肠癌，胃癌和乳腺癌。作为全科医生，发现患者有不明原因的消瘦，应及时采取相应的肿瘤筛查手段，排除肿瘤病变，同时要考虑其他消瘦的病因，例如神经内分泌疾病所导致的消瘦，如糖尿病、甲状腺功能亢进症等。对于长时间未能明确诊断的消瘦患者，应及时转诊到上级医院。
【治疗原则】
1.通过相应动态测量手段（如体重每周的测定）明确是否存在消瘦。
2.对不明原因消瘦，需进行相应临床和实验室筛查，注意排查肿瘤及神经内分泌疾病。
3.加强营养平衡支持。
（徐 辉）