第三节 呼吸系统疾病
一、上呼吸道感染
上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，UTI）是门诊最常见的急性疾病，轻的如普通感冒，呈自限性，重的如会厌炎，危及生命。上呼吸道感染包括鼻炎、鼻窦炎（额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦炎症）、鼻咽炎（普通感冒，鼻腔、咽部、下咽、悬雍垂和扁桃体的炎症）、咽炎（咽部、下咽、悬雍垂和扁桃体的炎症）、会厌炎（喉上部和声门上区域的炎症）、喉炎、喉气管炎（喉、气管和声门下区域的炎症）、气管炎（气管和声门下区域的炎症）。该病由多种病毒和细菌感染引起，主要症状包括流涕、发热、咳嗽、咽痛，儿童发病率明显高于成人。
【流行病学】
1.最常见的感染性疾病。
2.普通感冒的发病率与年龄相关。5岁以下儿童发病最高。上幼托机构的孩子可交叉感染，并可感染其父母或监护人。初次入园入学的儿童和其家人发病率更高。儿童每年可有3～8次的病毒性呼吸道感染，青少年和成人平均每年2～4次。
3.急性咽炎多见于4～7岁儿童；急性喉炎/喉气管炎更多见于6个月～6岁儿童。普通感冒、喉气管支气管炎多发于秋冬季和早春。
【病因】
多由病毒引起，常见的有鼻病毒、冠状病毒、腺病毒和柯萨奇病毒。又依疾病不同，病原有些差异。
1.病毒
鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、纯疱疹病毒、EB病毒、肠病毒等。
2.细菌
A组链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌等。
3.支原体
肺炎支原体等。
【诊断要点】
（一）病史询问要点
1.普通感冒
多为病毒感染引起，患者除了周身不适外其他表现可有鼻黏膜充血水肿、流涕、咳嗽、咽痛。病毒感染较细菌感染时有更多的鼻涕，儿童常可发高热。
2.流行性感冒
病原体为流感病毒，主要表现为高热伴流涕、咳嗽、躯体酸痛、精神疲乏。
3.疱疹性咽峡炎
主要病原体是柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒和单纯疱疹病毒，与引起手足口病的病原体相似。主要表现为咽喉疼痛、患儿吞咽困难、流口水，同时可伴高热、腹痛、头痛，严重程度因人而异。
4.链球菌咽炎
约20%～30%儿童咽炎由A组链球菌引起，主要表现有发热、咽痛。可伴颈淋巴结肿大，一般无结膜充血、咳嗽、流鼻涕。
5.儿童急性鼻窦炎
上呼吸道感染伴以下任何一项，应考虑急性鼻窦炎可能：
（1）持续流涕或咳嗽超过10天甚至更长。
（2）鼻涕、咳嗽发热症状改善后又加重。
（3）发热流涕严重（＞39℃）连续3天以上。
（4）年长儿可有局部症状。
6.会厌炎
好发于1～5儿童，表现为突发以下症状：
（1）咽痛、流口水、吞咽痛或吞咽困难，喉咙梗阻感。
（2）声音嘶哑后失声。
（3）干咳或无咳嗽，呼吸困难。
（4）发热，疲劳感。
（5）身体喜前倾体位（三脚架或嗅探姿势）以缓解呼吸不畅。
7.喉气管炎和喉气管支气管炎
（1）初期为咽炎和鼻部症状，可持续数天。
（2）吞咽疼痛或吞咽困难。
（3）喉部有阻塞感。
（4）声音嘶哑或失声是喉炎的主要表现。
（二）体格检查要点
1.普通感冒
鼻黏膜充血水肿，偶可伴口臭。
2.病毒性咽炎
①咽部充血斑多见于腺病毒感染；②渗出性扁桃体炎可见于半数的腺病毒咽炎和EB病毒感染所致的传染性单核细胞增多症；③上颚疱疹和浅溃疡是单纯疱疹病毒感染的特征；④溃疡性口炎多由柯萨奇病毒和其他肠病毒感染所致；⑤颈前淋巴结肿大可见于病毒或细菌性上呼吸道感染，半数以上传染性单核细胞增多症伴颈淋巴结肿大，可伴肝脾大。
3.细菌性咽炎
咽部体征有时与病毒性咽炎相似。链球菌咽炎的表现有：①咽喉、扁桃体充血、肿胀、白色或黄色斑块样渗出；②颈前淋巴结肿大疼痛；③多不伴咳嗽、流涕、结膜充血；④少数患儿可并发扁桃体周围脓肿。
（三）辅助检查要点
1.感病毒检测 可通过鼻咽部拭子。
2.A组链球菌感染 咽拭子快速检测或培养。
3.急性鼻窦炎 症状持续无改善，或炎症向周围组织扩散，或有并发症出现时需做CT或其他鼻窦影像学检查。
4.传染性单核细胞增多症 可检测异型淋巴细胞涂片、EB病毒抗体、EB病毒DNA定量检测。
5.会厌炎 摄片、耳鼻咽喉科医生进行喉镜检查。
6.住院患者如疑似全身感染时需做血培养。
7.疑似扁桃体周围脓肿或颅内感染时需做CT等检查。
【并发症】
流感患者如使用抗病毒药物后依然高热不退，因考虑合并肺炎的可能；扁桃体炎抗生素治疗效果不佳需警惕EB病毒感染可能；会厌炎、喉炎、喉气管炎时应注意缺氧窒息的风险，及时识别，纠正脱水、电解质紊乱。
【预后】
急性上呼吸道感染可致部分患者暂离工作岗位和学校，但几乎不会导致终生后遗症和死亡。有时可导致邻近器官组织感染，如：中耳炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎、脓毒血症和颅内感染，严重并发症患者偶尔可致死亡。
【治疗】
1.普通感冒
对症处理，免疫功能正常者只需对症治疗，休息、多饮水，对乙酰氨基酚可缓解发热与疼痛，小婴儿注意因发热、进食减少导致的脱水电解质紊乱。
2.流行性感冒
奥司他韦对流行性感冒有效，尽可能在起病2天之内开始使用，5天为一个疗程，同时辅助以对症处理。
3.A组链球菌感染
口服青霉素或阿莫西林10天或第一代头孢霉素10天，青霉素和头孢过敏时可用克林霉素或克拉霉素10天或阿奇霉素5天。
4.急性鼻窦炎
轻度鼻窦炎可自愈。但症状在3～4天内加重，或症状持续10天以上需抗生素治疗，儿童需使用10～14天的抗生素的治疗。初始治疗抗生素选用可覆盖肺炎链球菌流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，一线药物是阿莫西林克拉维酸钾，如果青霉素过敏可选用克拉霉素第三代头孢，治疗3～5天后如症状无明显改善应考虑抗生素耐药、解剖结构异常，或非感染因素所致。其他辅助治疗包括生理盐水洗鼻或皮质激素喷鼻。
5.会厌炎
需住院治疗。避免器械检查，以免引起痉挛，呼吸抑制。监测呼吸情况，持续监测氧饱和度，需要时吸氧、气管插管，采集病原培养标本后立刻开始静脉抗生素治疗，抗生素需覆盖流感嗜血杆菌，一般选择第二代头孢如头孢呋辛，或第三代头孢如头孢曲松等。补充足够液体，尽量避免使用镇静剂。
6.喉气管炎
最好住院治疗，尤其是婴幼儿易发生低氧血症，循环灌注不足，有呼吸抑制、呼吸困难的危险。轻症患者和居家观察给予湿化空气吸入治疗；住院患者需监测呼吸情况及血氧饱和度；做好气管插管准备以备万一。
低氧血症者需吸入湿化氧，无需吸氧患者做好给予湿化空气吸入。皮质激素的应用可减轻症状、缩短住院时间，吸入β激动剂舒张平滑肌。
【患者教育】
1.注意个人与家庭卫生、勤洗手、不要接触有呼吸道感染症状的患者。
2.普通感冒时不要滥用抗生素；链球菌咽炎或鼻窦炎等时需使用抗生素治疗，应遵医嘱用足剂量和疗程。
3.6个月以上儿童每年接种流感疫苗。
【转诊】
发生以下情况时应及时转诊至有条件的医疗机构进一步评估治疗：
1.儿童会厌炎、喉气管炎时出现呼吸急促，呼吸困难表现，急诊处理后可考虑转诊。
2.疑似鼻窦炎时可转诊耳鼻咽喉专科，接受规范治疗。
二、急性支气管炎
急性支气管炎（acute bronchitis）是指气管、支气管和细支气管炎症，通常由病毒感染引起，在既往健康儿童中原发细菌感染少见。症状有咳嗽、咳痰、发热、喘息，呈自限性，一般完全恢复需要10～14天。
【流行病学】
1.发病率
支气管炎发病率高，有统计仅次于中耳炎、哮喘，是儿童就诊五大原因之一；男女发病率一致。
2.发病年龄
急性支气管炎（典型为喘息型）好发于2岁以内，另一发病高峰是9～15岁。
【病因】
常由感染引起，病毒占90%，其次为细菌、支原体及其他因素。
1.病毒感染 主要由腺病毒、流感病毒A和B、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒等引起。
2.细菌感染 占少数，常见有肺炎链球菌。学龄前儿童常见病菌还有流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；学龄期（6～18岁）常见病菌有肺炎支原体。未免疫的个体注意百日咳杆菌感染。
3.肺炎支原体、肺炎衣原体。
4.各种过敏原。
5.其他 烟草烟雾、大气污染、化学刺激物、胃食管反流等。研究表明，家庭吸烟暴露与儿童哮喘、复发性支气管炎密切相关。
【诊断要点】
急性呼吸道感染出现咳嗽时应警惕急性支气管炎。由于一系列下呼吸道疾病可出现类似表现，急性支气管炎应是一个排他性诊断，如排除鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎、肺炎等。
（一）病史询问要点
咳嗽/咳痰性质，有无发热、胸痛、乏力、呼吸急促、青紫、鼻塞、流清涕、头疼、肌痛等，还包括有无季节性发作特点，是否暴露于吸烟环境，化学刺激物吸入。
（二）体检要点
1.注意呼吸功能评价
（1）辅助呼吸肌的应用，如存在鼻翼扇动、耸肩样呼吸、吸凹征阳性等，提示病情严重。
（2）气体吸入减少，吸气性喘鸣提示上气道、气管阻塞。
（3）唇色暗、呼吸急促、呼吸困难提示呼吸功能不足，存在发绀，宜监测血氧饱和度。
2.高调哮鸣音反复发作注意哮喘的可能。
3.如存在结膜炎、淋巴结肿大、流清涕等提示腺病毒感染可能。
（三）辅助检查要点
1.门诊的急性呼吸系统疾病患者无并发症表现时，一般不需要辅助检查。
2.白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原以及鼻咽拭子检测衣原体、呼吸道合胞体、副流感病毒、流感病毒等抗原或聚合酶链反应，呼吸道分泌物培养，支原体IgM检测等有助于鉴别感染病原。
3.抗生素治疗前，请考虑行血液或呼吸道分泌物培养，结果将指导抗菌药物选择。
4.肺功能检查 患者可表现为阻塞性通气功能障碍，FEV1下降明显，4～6周缓解。
5.胸片 通常不需要，在大多数没有并发症的支气管炎患者中是正常的。异常发现包括过度充气、支气管周围纹理增深、肺不张，通常无局灶实变，这与哮喘患者的放射学表现相似。症状较重时，如出现血氧饱和度改变或生命体征变化时，胸片可以帮助排除其他疾病或并发症。
6.免疫功能检查 儿科患者反复支气管炎发生可能存在免疫缺陷，如婴儿暂时性低丙种球蛋白血症、IgG亚类缺陷、选择性IgA缺乏，可做相应抗体测定。
7.纤维支气管镜检查 排除异物吸入、结核及其他气管支气管肺病。
8.喉镜 排除会厌炎。
【并发症】
1.细菌重叠感染。
2.慢性支气管炎。
3.肺炎 部分发生肺炎，不受抗生素治疗的影响。
4.反应性呼吸道病。
【预后】
1.预后良好，呈自限性，部分有潜在心肺疾病患者有加重情况。
2.反复发作者宜定期随访，避免发生不可逆肺损伤。
【治疗】
1.急性支气管炎时主要评估患儿 ①是否存在缺氧，确保足够氧合；②识别有无并发症；③病史及体检确认有无基础疾病，并适当予以处理，如哮喘病史及目前治疗与控制情况。
2.无潜在基础疾病的患儿可在门诊治疗。
3.支持治疗 休息；解热镇痛药（对乙酰氨基酚或布洛芬）缓解发热；补充足够水分、电解质；避免吸烟环境。
4.对症治疗 ①止咳化痰药物可缓解咳嗽症状，但年龄幼小儿童不推荐常规；②β受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林，可缓解喘息症状；③受体激动剂和皮质激素吸入后仍然持续咳嗽，或体检显示有明显哮鸣音时，可使用全身皮质激素，如：泼尼松、泼尼松龙、地塞米松。
5.抗生素治疗 轻症急性支气管炎的初始治疗通常不需要使用抗生素，应警惕抗生素治疗延缓了更适当的哮喘治疗的开始。抗生素治疗指征：①症状持续2～4周以上；②慢性湿性咳嗽；③存在潜在疾病使发生严重感染风险增高时；④慢性支气管炎急性加重时。以上情况大多有长期的细菌性支气管炎，抗生素治疗可能是合适的。常用大环内酯类，如阿奇霉素；β内酰胺酶类，如阿莫西林克拉维酸钾。
【患者教育】
对预防和治疗急性支气管炎很重要。
1.建议百日咳、白喉和流感疫苗接种，以减少相关病原体引起的支气管炎风险。
2.避免二手烟，避免化学刺激物和大气污染，如木炭烟雾、溶剂、清洁剂等环境污染。
3.支气管炎急性发热发作时，应避免上学或日托。感染减轻、食欲恢复、精神状况良好时，孩子可以返校。
4.哮喘或咳嗽变异性哮喘患儿应遵医嘱进行个体化规范治疗。
5.持续或反复支气管炎发作应定期随访，以早期识别、预防慢性肺部并发症。
【转诊】
发生以下情况时应及时转诊至有条件的医疗机构进一步评估治疗：
1.患儿咳喘明显，有发展至低氧血症的可能时。
2.呕吐或进食进水明显减少，有发展至脱水、电解质紊乱时。
3.症状持续或反复，提示可能有气管支气管异物、免疫缺陷、哮喘，需转诊儿科呼吸专科。
三、肺 炎
肺炎（pneumonia）是儿童常见疾病，发病率和病死率高。据联合国儿童基金会（UNICEF）数据，肺炎每年导致全球300万儿童死亡，多发生在发展中国家，常见有基础疾病的儿童，如合并慢性肺病的早产儿，先天性心脏病和免疫抑制儿童。肺炎也是发达国家儿童死亡的重要原因。明确诊断、识别并发症及潜在问题、适当治疗十分重要。虽然X线检查已经十分普及，WHO仍强调基于观察的体检（视诊和计数呼吸频率）在肺炎诊断中的重要性。
【流行病学】
1.发病率
可发生于任何年龄段，年幼儿童更多见，在2岁以下婴幼儿所有感染性疾病中，肺炎占13%。据世卫组织数据，每年每位5岁以下儿童罹患0.28次肺炎，这相当于全球每年1.5亿新发病例，其中1 100万～2 000万（7%～13%）需要住院治疗；95%发生在发展中国家。
2.病死率
肺炎和其他下呼吸道感染是全球导致儿童死亡的首要病因。
【病因】
多种病原体可导致儿童肺炎。根据年龄、接触史、危险因素、预防接种史和体格检查可以初步判断致病病原体。
1.新生儿
病原体与母亲产道和胃肠道菌群有关，如B组链球菌（GBS）、单核细胞增多性李斯特菌、革兰氏阴性杆菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌）；其他有未分型流感嗜血杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌（SA）。社区获得性病毒感染较少见，主要有呼吸道合胞病毒（RSV）。新生儿也可能受到大龄孩子的常见致病菌的感染，原因是感染来自家庭中的兄弟姐妹的传染，尚未进行预防接种等。
2.小婴儿（1～3个月）
细菌性肺炎主要由社区获得性病原引起，肺炎链球菌（SP）最常见，其次是SA、未分型流感嗜血杆菌。这些感染可引起肺脓肿、胸肺积液、脓胸等并发症。由于未获完全免疫，此年龄段婴儿对b型流感嗜血杆菌（Hib）和SP感染有较高风险。群体免疫虽提供了保护，但非疫苗类型的肺炎球菌亚型仍有潜在风险。呼吸道病毒流行季，下呼吸道感染还需警惕病毒原性，如RSV、副流感病毒（PIV）、流感病毒、腺病毒、人偏肺病毒（hMPV）。百日咳感染的婴儿中20%发生肺炎。
3.婴、幼儿和学龄前儿童
病毒常见，如RSV，PIV 1、2、3型，甲型和乙型流感病毒，腺病毒，肠病毒，鼻病毒和hMPV。细菌中SP最多见，占细菌性肺炎住院儿童的21%～44%。其次是Hib、化脓性链球菌、SA。5岁以下、去日托场所或反复耳部感染的儿童警惕侵袭性肺炎球菌病，并且耐药株感染风险加大。
4.学龄儿童
肺炎支原体（MP）是年龄较大儿童和青少年最常见的肺炎病原，其他还有SP、SA、化脓性链球菌。病毒性肺炎也很常见，流感肺炎易合并细菌重叠感染，常由SP、SA引起。
5.青少年
MP最常见，其他常见的非典型病原体是肺炎衣原体。SP是细菌性肺炎常见病原体。病毒性肺炎很常见，通常是轻症、自限性的。流感肺炎易有细菌重叠感染，症状可以严重，时限延长。有结核接触史，或去过结核流行地区，应评估结核感染的可能性。军团菌肺炎不常见。
6.非感染因素
吸入性肺炎在神经损伤、吞咽异常、胃肠蠕动异常或胃造口的儿童中更为常见。口腔厌氧菌群是最常见的病原。患有严重胃食管反流（GERD）的儿童因反复吸入而发生化学性肺炎。
【诊断要点】
WHO提出基于观察的体检（视诊和计数呼吸频率）作为临床肺炎诊断标准有更好的敏感性和特异性。
（一）病史询问要点
1.小婴儿
往往表现为非特异症状，如喂养困难，易哭吵不容易安抚，呼吸增快，呻吟，口吐泡沫，口周、面色发绀等症状。呻吟提示下呼吸道疾病。细菌性肺炎通常伴有发热，而由非典型病原体引起的肺炎或病毒性肺炎可能低热或无发热。
2.新生儿
询问母亲沙眼衣原体感染的病史。
3.幼儿、学龄前儿童
常见症状为发热，明显咳嗽，咳后呕吐，呼吸增快。前驱有上呼吸道感染病史。
4.年长儿、青少年
可表现为发热、咳嗽、胸痛、脱水、乏力、头痛、腹痛、呕吐、腹泻、耳痛等。
5.胸痛和腹痛
胸膜炎症可引起胸痛；患有下叶肺炎的儿童常主诉腹痛、腹部不适。
6.儿童百日咳肺炎
主要发生在未完成预防接种的婴儿，表现为流涕，无力，发热，阵咳，咳后呕吐，呼吸暂停，喂养困难和发绀；年长儿表现为突发阵咳，持续3周以上，可长达3个月之久。接触史和预防接种史为准确判断提供线索。
7.旅行史
对了解某些特殊病原的暴露很重要，如去结核高发地区，与某些动物的接触。
8.仔细了解病史
反复或持续肺部感染提示可能存在先天或后天免疫缺陷、解剖异常（肺隔离症，气管支气管狭窄，支气管扩张），异物，肺纤维化，过敏性肺炎或某种遗传性疾病，如特发性肺含铁血黄素沉积症、囊性纤维化、纤毛运动障碍。
（二）体格检查
儿童肺炎病史和体检往往非特异，并依年龄、病原不同而表现不同。基于观察的体检（视诊和计数呼吸频率）是诊断肺炎最敏感的方法。
1.评估呼吸做功、频率（视诊）
是诊断肺炎重要的起始步骤。观察呼吸做功，辅助呼吸肌运动（有无鼻翼扇动、吸气性凹陷、耸肩样呼吸、呻吟），评估呼吸窘迫是否存在及其严重程度。计数安静状态下1分钟呼吸频率，WHO提出判断不同年龄儿童（≤5岁）肺炎的呼吸频率阈值如下：①＜2个月：≥60次/min；②2～11个月：≥50次/min；③12～59个月：≥40次/min。其次还需要观察婴儿喂养情况，了解有无气促。
2.听诊
①婴儿呼吸浅促，这使得听诊容易发生漏诊，尤其是肺基底部病变。②并不是所有肺炎都有啰音；有异常啰音时应注意与充血性心力衰竭、机械通气雾化治疗后等鉴别。③如婴儿存在两侧呼吸音不对称，单侧呼吸音降低或局灶哮鸣音，或胸廓动度不一致，警惕肺炎。④弥漫性肺部感染时可闻及为广泛的湿啰音或喘鸣。⑤胸腔积液、大叶性肺炎伴胸膜炎有时可闻及胸膜摩擦音。
3.叩诊
重视叩诊，可帮助识别实变。
4.其他体征
①发绀：躯体发绀提示严重肺功能障碍，气体交换紊乱，此外与先天性心脏病、血红蛋白病、多血症、肺高压鉴别；②出生时皮疹、黄疸伴有肺炎提示先天性感染；③如有局部结膜炎，警惕沙眼衣原体感染；④疱疹或其他局灶皮损提示HSV感染。
（三）辅助检查要点
1.血氧饱和度
诊断肺炎或有呼吸异常症状时应检测血氧饱和度，及早发现低氧血症患者。发绀明显可见时提示乏氧已严重。
2.血气分析
呼吸功能不全者应进行血气分析，及时发现低氧血症、高碳酸血症，有助于呼吸功能评价。
3.全血白细胞计数
体检无阳性呼吸系统异常体征，而影像提示肺炎称为“隐匿性肺炎”。研究表明白细胞增多与“隐匿性肺炎”有关联。
4.痰培养
痰标本的获得往往得不到孩子的配合，标本容易被口腔菌群污染。
5.血培养
阳性率低，操作时容易被污染。中重度肺炎、复杂肺炎、疑合并脓毒血症患者需考虑进行。
6.血清学检查
支原体、衣原体、军团菌等抗体检测有助于明确病原。
7.胸部影像
有并发症，或抗生素治疗无反应时应进行影像检查，如X线片、胸部CT、肺部超声。床旁肺部实时超声检查可准确诊断大部分儿童和青少年肺炎，可望取代胸部X线检查。
【并发症】
1.呼吸衰竭
严重呼吸功能不全、呼吸衰竭需转重症监护室进一步呼吸支持、监护治疗。其他转入指征有：难治性缺氧、全身并发症如脓毒血症等。
2.其他并发症
胸腔积液、脓胸、肺膨出、肺脓肿、坏死性肺炎、全身感染伴转移性病灶、持续新生儿肺动脉高压、气漏综合征（气胸，纵隔气肿，心包积气，间质性肺气肿）、慢性肺病、脓毒血症等。
【预后】
1.总的来说，预后良好。常见细菌和非典型病原体引起的肺炎对抗生素治疗反应良好；长期肺功能损害少见。
2.病毒性肺炎在学龄儿童和青少年中常见，通常是轻症，可获缓解。但有时很严重，迅速发展为呼吸衰竭。此外，早产儿或慢性肺病婴儿发生RSV肺炎，则病死率高。腺病毒肺炎可出现严重后遗症，如闭塞性细支气管炎或坏死性细支气管炎。
3.新生儿肺炎即使感染原被清除，也有部分发展至长期或永久性肺损害，导致肺功能、生活质量改变。
4.金黄色葡萄球菌性肺炎较少见，但经过治疗后仍可能非常严重。
5.婴儿和免疫缺陷患者病死率高。
【治疗】
初始首要任务是识别和治疗呼吸窘迫、低氧血症和高碳酸血症。治疗方案基于不同的病因、患儿的年龄和临床症状制订。
1.呼吸支持
如存在呻吟、鼻翕、呼吸急促及吸气性凹陷应立即给以呼吸支持，氧气吸入，正压通气或持续正压通气（CPAP）。严重呼吸困难、不能维持血氧水平或意识水平下降，应进行气管插管。
2.抗生素治疗
大部分肺炎需要抗生素治疗。抗生素选择宜依据可能的病原、患者年龄、感染暴露史、当地病菌耐药情况、既往用药史选择。
（1）无并发症的轻症社区获得性肺炎患者、年长儿：
往往可以耐受口服抗生素，首选阿莫西林，其次第二、第三代头孢霉素和大环内酯类（阿奇霉素）。
（2）学龄儿童：
非典型病原体（如肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌）感染机会较高，宜选择大环内酯类抗生素覆盖。
（3）住院患者：
可选择窄谱青霉素治疗，如氨苄西林。如当地SP耐药率高，选择氨苄西林（大剂量）或第三代头孢霉素；重症患者精神萎靡，有中毒面容表现，可选择万古霉素联合应用第二或第三代头孢霉素，特别是在耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）高流行地区。
（4）氨苄西林和头孢噻肟通常用于新生儿、小婴儿的初始治疗。
3.抗炎治疗
大量推测表明，抗菌治疗杀死病菌的同时，促炎因子和代谢成分释放，造成炎症级联反应和宿主损伤。成人研究表明，糖皮质激素的应用有助于严重社区获得性肺炎的治疗。但由于循证依据有限，在得到最终的研究结果之前，激素不应常规用于非复杂肺炎。
4.支气管扩张剂
细菌性肺炎时由于痰栓、气道炎症等造成的喘鸣，对支气管扩张剂反应不佳。但如既往有反应性气道病或哮喘，可应用支气管扩张剂缓解病毒感染导致的气道痉挛。
5.血流动力学支持
肠道外给以水、电解质、葡萄糖以保证容量充足，维持内环境平衡，保证营养。必要时输血保证组织氧合。
【患者教育】
1.向家长宣教洗手的重要性。
2.作为预见性预防保健的一部分，向家长说明在日托机构、学校等公共场所由于感染暴露，易于交叉感染，应提醒预防措施。
3.避免二手烟。
4.对生长发育、中耳炎、反应性气道疾病和其他并发症等长期问题进行细致的长时间随访监测。
5.大部分在初始治疗48小时内症状改善，告知家长注意患儿的呼吸状态和全身情况，如对治疗反应欠佳，或出现呼吸困难应及时就诊。
6.预防接种是主要的预防方式
（1）百日咳疫苗、流感嗜血杆菌疫苗和肺炎球菌疫苗：
可预防相应细菌的感染。肺炎球菌疫苗分为肺炎链球菌结合疫苗（PCV）和肺炎链球菌多糖疫苗（PPV）。13价结合疫苗（PCV13）适用于6周龄～15月龄婴儿；23价多糖疫苗（PCV23）适用于2岁以上高危人群（儿童、基础疾病患者、老年人）。
（2）流感疫苗：
建议所有6个月以上儿童接种，特别是患有慢性疾病的儿童。
【转诊】
发生以下情况时应及时转诊至有条件的医疗机构进一步评估治疗：
1.早产儿、2个月以下婴儿肺炎易发生呼吸暂停，宜转诊住院治疗。
2.患儿出现气急、发绀，有低氧血症，呼吸窘迫时。
3.患儿进食进水少，有脱水症状，或有中毒面容，精神萎靡。
4.对治疗反应差，仍持续高热，症状无缓解，宜转诊住院治疗。
5.既往有基础疾病可考虑转诊至专科医生进行合作治疗、随访。
6.持续或反复肺炎，或胸腔积液、脓胸需转诊进行进一步诊断治疗。
（赵 醴 李冰冰）