二、乳腺癌的术前新辅助治疗
（一）治疗前检查
【注释】
1 新辅助治疗是指在手术前进行的化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗等全身药物治疗。治疗前充分评估患者的局部肿瘤和全身情况，对制订科学、合理的治疗方案至关重要。
2 肿瘤临床分期参考美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）编写的《第8版AJCC癌症分期手册》。对初诊患者，应合理选用检查手段进行TNM分期，包括肿块数目、位置、大小，区域淋巴结状况及远处病灶等，原发肿瘤的诊断详见“一、乳腺癌的诊断及检测”相关内容。
3 由于术前新辅助治疗会影响腋窝淋巴结状态，因此在新辅助治疗前需明确腋窝淋巴结状态。腋窝淋巴结临床阴性患者，新辅助治疗前后均可进行前哨淋巴结活检，以确定腋窝状况。腋窝淋巴结临床阳性患者，建议行穿刺活检明确诊断；新辅助治疗后腋窝淋巴结转阴的患者，前哨淋巴结活检具有一定的假阴性率，其临床应用目前尚存在争议。
4 在术前新辅助治疗开始以前，建议对原发灶进行瘤床定位，可在肿瘤内放置标志物，或对肿瘤表面皮肤进行标记，为后续确定手术范围和可能的保乳机会提供依据；术前穿刺阳性的腋淋巴结，亦应放置标志物进行标记。
5 合理选用检查手段于治疗前后进行肿瘤评价，原则上每周期查体和B超评价肿瘤大小，建议每两个周期通过乳腺MRI评价肿瘤大小，根据通行的评价标准（参考实体瘤疗效评价标准RECIST 1.1版本）进行疗效评估，原则上应连续使用同一检查方法进行评价。
（二）术前新辅助治疗适应证
满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗1：
（1）肿块较大（>5cm）2；
（2）腋窝淋巴结转移；
（3） HER-2阳性3；
（4）三阴性3；
（5）有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。
【注释】
1 术前药物治疗包括化疗、靶向治疗和内分泌治疗，详见本部分相关章节。
2 若乳房原发肿物大小2.0 ~ 5.0cm之间，应综合其他生物学指标选择是否先行药物治疗。
3 大部分CSCO BC专家组成员认同，仅以HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm；或可以加入严格设计的临床研究。
（三）HER-2阳性乳腺癌术前治疗1
注：T.紫杉类，包括多西他赛、白蛋白紫杉醇6、紫杉醇
A.蒽环类，包括表柔比星、吡柔比星、多柔比星
C.环磷酰胺
Cb.卡铂
H.曲妥珠单抗
P.帕妥珠单抗
【注释】
1 临床研究证明，HER-2阳性患者新辅助治疗，曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提高pCR率，奠定了曲妥珠单抗在HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗中的标准地位。随着双靶向时代的到来，专家组普遍认可在新辅助治疗阶段，凡是符合单靶向治疗的患者都可以考虑双靶向治疗。
2 KRISTINE研究［6］证明TCbHP方案在新辅助治疗中的有效性和安全性，TRAIN-2研究［7］显示在TCbH基础上增加帕妥珠单抗并不增加患者的心脏毒性。因此，术前治疗可以首选TCbHP方案。
3 NeoSphere研究［8］证实了TH基础上增加帕妥珠单抗可以进一步提高HER-2阳性患者pCR率。PEONY研究［9］验证了亚洲人群中THP方案的有效性和安全性。因此THP可以作为HER-2阳性患者的新辅助治疗方案。但临床研究设计时，THP新辅助治疗4个周期后手术，术后暂停双靶向治疗，完成3个周期FEC后再继续双靶向治疗，专家对此方案的临床可行性存有争议。
4 NOAH研究［10］最早证明曲妥珠单抗用于新辅助治疗的效果，因此，曲妥珠单抗联合紫杉类化疗为基础的方案，成为HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗的基本方案。TCbH方案在术前新辅助治疗和术后辅助治疗研究中均显示有效性和安全性，可推荐用于新辅助治疗［11］。
5 基于AC-TH方案在单靶时代研究，部分专家同意AC-THP可作为新辅助治疗的可选方案，但目前并无有利的临床研究证据。
6 GBG69研究［12］结果提示，新辅助治疗中白蛋白紫杉醇比溶剂型紫杉醇有更高的pCR，同时能够改善患者DFS，因此新辅助治疗中也可以选用。
HER-2阳性乳腺癌术前治疗常用方案
新辅助治疗后HER-2阳性患者的辅助治疗1
随着越来越多HER-2阳性乳腺癌接受术前新辅助治疗，术后辅助治疗的策略也随之改变，为此2020版指南就HER-2阳性患者新辅助治疗后的辅助治疗推荐如下：
1.术前抗HER-2治疗仅使用曲妥珠单抗
H：曲妥珠单抗
P：帕妥珠单抗
2.术前抗HER-2治疗使用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗
H：曲妥珠单抗
P：帕妥珠单抗
【注释】
1 HER-2阳性新辅助治疗应该完成预先计划的治疗周期，只有完成足疗程后手术，术后才能根据新辅助治疗靶向药物使用情况，以及术后是否达到pCR，来决定后续的辅助治疗。
2 手术病理评估是术前新辅助化疗疗效评估的重要手段，术后是否达到病理学完全缓解（pCR），对评价新辅助治疗效果、决定术后辅助治疗方案具有重要参考价值。pCR的定义有两种：①一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分；②严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均无恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分。
3 对于足疗程新辅助治疗后已经达到pCR的患者，术后辅助治疗应继续原来的靶向治疗。对于术前仅使用曲妥珠单抗的患者，基于术后辅助治疗临床的数据，也可考虑双靶向治疗。
4 临床研究证明，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶向治疗，优于单用曲妥珠单抗，而KATHERINE研究［13］结果显示，术前治疗使用曲妥珠单抗未达到pCR的患者，术后辅助治疗使用T-DM1可以进一步改善预后。因此，术前抗HER-2治疗仅使用曲妥珠单抗的患者，若未达到pCR，可考虑T-DM1。但目前为止并无T-DM1优于HP双靶向治疗的阳性结果，以及考虑到T-DM1药物可及性，本指南目前优先推荐H+P方案。对于术前抗HER-2治疗使用双靶向治疗未达pCR者，可考虑T-DM1。
（四）HER-2阴性乳腺癌术前化疗
注：T：紫杉类，包括多西他赛、白蛋白紫杉醇4、紫杉醇
A：蒽环类，包括表柔比星、吡柔比星5、多柔比星
C：环磷酰胺
P：铂类
【注释】
1 根据不同治疗目的，在新辅助化疗前决定治疗方案和周期。原则上，蒽环联合紫杉治疗有效者，应按照既定方案完成新辅助化疗，并及时讨论手术时机和合理的术式。但那些疗效欠佳的可手术患者，可考虑更换化疗方案，如部分初始使用AT方案效果欠佳的患者，可选择NP方案，序贯治疗疗效仍欠佳时应调整治疗策略，及时手术。三阴性患者完成术前治疗后未达PCR者，术后可给6~8周期的卡培他滨。
2 已有研究显示铂类可以提高三阴性乳腺癌患者术前化疗的pCR率［14，15］，但由于随机对照Ⅲ期临床研究数据不多，目前并不常规推荐含铂方案作为三阴性乳腺癌新辅助治疗，年轻、三阴性患者，尤其有BRCA突变时，可考虑术前采用含铂方案。
3 KEYNOTE-522研究提示，三阴性乳腺癌患者新辅助治疗中，加用PD-1抑制剂可提高患者的pCR率，目前仅推荐患者参加严格设计的临床研究。
4 GBG69研究［12］显示，新辅助治疗中白蛋白紫杉醇比溶剂型紫杉醇有更高的pCR，同时能够改善患者DFS。
5 吡柔比星的国际循证医学数据有限，基于国内临床使用经验，专家组认为术前新辅助治疗可考虑选择吡柔比星。
HER-2阴性术前化疗常用方案
注：化疗过程中需要注意避免骨髓功能抑制，合理地预防性使用CSF（详见“七、乳腺癌的治疗管理”）
（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗
术前内分泌治疗的适宜人群：需要术前治疗而又不适合化疗、暂时不适合手术、或无须即刻手术的激素依赖型患者，可考虑术前内分泌治疗。
1.绝经后激素受体阳性患者，术前内分泌治疗推荐第三代芳香化酶抑制剂，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦；部分不适合芳香化酶抑制剂的患者（如骨密度T<-2.5），可考虑使用氟维司群。绝经前激素受体阳性患者，术前内分泌治疗可选卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂。对于部分需要接受新辅助内分泌治疗的局晚期患者，也可考虑内分泌联合CDK4/6抑制剂，或参加临床研究。
2.术前内分泌治疗一般应每两个月进行一次疗效评价，治疗有效且可耐受的患者，可持续治疗至6个月。完成术前内分泌治疗后，接受手术治疗，根据术后病理，选择后续治疗方案（方案详见“辅助内分泌治疗”部分）。绝经前患者术前内分泌治疗与术前化疗比较的临床研究结果尚有限，除临床研究外，目前原则上不推荐对绝经前患者采用术前内分泌治疗。