2 结直肠癌的诊断原则
2.1 无症状健康人群的结直肠癌筛查
2.2 诊断基本原则
2.2.1 结肠癌的诊断
【注释】
影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”
a.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
b.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
c.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
d.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI加非增强胸部CT。
e. CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2加权，DWI加权以及多期T1加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布［1］；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm以下病灶［2］。
f.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
g.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET-CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗［3-5］；但不推荐PET-CT作为结肠癌诊断的常规检查。
2.2.2 直肠癌的诊断
【注释】
影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”
a~g同上述结肠癌注释。
h.尽管不能作为诊断的客观依据，强调临床医师对所有怀疑直肠癌患者行肛门指诊。
i.强烈推荐盆腔MRI为直肠癌患者诊断方法［6］；对于直肠系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）的判断，盆腔高分辨率MRI是最优方法［7-8］。直肠癌临床T分期诊断，直肠内置超声及MRI皆优于CT，T2及以下分期直肠内置超声优于MRI［9］。
j.患者存在MRI扫描禁忌证，建议行盆腔平扫及增强CT。
2.2.3 附录
附录2.2.3-1 直肠-肛管癌影像学检查的重要参数
附录2.2.3-2 直肠癌建议使用结构化报告
报告内容建议包括：直肠癌位置、肿瘤浸润深度及肿瘤与周围结构及器官的相对关系（临床肿瘤分期）；区域淋巴结转移（临床淋巴结分期）；周围血管肿瘤侵犯，特别是侵犯壁外血管情况；环周切缘；非区域淋巴结转移、肝脏转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；以及相关血管及肠管解剖变异等［15-17］。
附录2.2.3-3 根据ESMO-2017指南的直肠癌风险度分层［18］：
极低度风险：cT1，SM1，cN0
低度风险：cT1-cT2，中/高位T3a/b，cN0（或高位cN1）；MRF-；EMVI-
中度风险：极低位/中/高位cT3a/b，未累及肛提肌；cN1-N2（无结外种植）；MRF-；EMVI-
高度风险：cT3c/d或极低位，未累及肛提肌；cN1-N2（结外种植）；MRF-；EMVI+
极高度风险：cT3并MRF+；cT4b，累及肛提肌；侧方淋巴结+
【注释】
1.至今尚无统一的直肠定义，各专业可根据临床目的采用不同定义。例如：根据2018年NCCN指南第二版直肠定义，MRI正中矢状位骶骨岬与耻骨联合上缘连线以下为直肠［19］。
2.直肠癌位置判断多以与肛缘距离作为标准，至今尚无统一标准，也未有提及极低位直肠癌诊断标准［18］。随着研究证据的积累，腹膜反折、耻骨直肠肌等解剖标志可能成为临床决策的依据［20］。
3.关于下段直肠肿瘤分期（T分期），至今尚无统一标准，本指南中的分期源于MR影像诊断方案［13-14］。
附录2.2.3-4 直肠癌新辅助放化疗效果的MR影像评价标准
此项工作需要临床研究证据进一步证实。轴位小FOV高分辨T2WI非抑脂序列为评价TRG的主要序列。信号定义：肿瘤高于直肠肌层但低于黏膜下层的中等信号；黏液为高于黏膜下层的极高信号；纤维为与肌肉相似的低信号或更低信号。
根据病理Mandard诊断标准得出直肠癌TRG的MRI诊断标准［21］。
1. mrTRG1：无残余肿瘤。
2. mrTRG2：大量纤维成分，少量残余肿瘤。
3. mrTRG3：纤维/黏液成分与残余肿瘤各约占50%。
4. mrTRG4：少量纤维/黏液成分，大部分为残余肿瘤。
5. mrTRG5：肿瘤未见明确变化。
【注释】
至今尚无直肠癌新辅助放化疗效果的影像评价标准，影像组学综合临床、影像以及病理多种因素建立治疗效果评价模型可能是未来发展的方向［22-24］。
2.3 病理学诊断原则
【注释】
a.所有标本应及时固定（离体30分钟内固定最佳），使用新鲜的3.7%中性缓冲甲醛固定液，固定液的量应为组织的10倍，固定时间8~48小时。
b.标本应由内镜或手术医师充分展开，黏膜面向上，在标本边缘用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。应每隔2~3mm垂直于黏膜面切开全部取材。
c. “腺瘤伴浸润性癌”是指腺瘤含有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的腺癌（pT1）。“腺瘤伴高级别上皮内瘤变”包括了腺瘤伴重度异形增生、原位癌和黏膜内癌。“高级别腺癌”“肿瘤距离切缘小于1mm”“脉管侵犯”和“肿瘤出芽”为预后不良因素［1］。
d.根治术标本，通常沿肿瘤对侧剪开肠管后固定，建议钉板固定。
e.全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的直肠癌标本，系膜完整性评估标准见附表1［2-3］。
f. “环周切缘”是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘，建议手术医师在环周切缘处涂色或加以标识。“环周切缘阳性”是指肿瘤距离切缘小于或等于1mm［4］。
g.淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组（肠旁、中间、中央），未经新辅助治疗的根治术标本，检出淋巴结总数原则上不少于12枚。若第一次未找到12枚淋巴结，建议复检。
h.结直肠癌组织学分型参考WHO消化系统肿瘤分类2019版［5］，见附表2。
i.组织学分级包括传统的4级分法和WHO分类的2级分法，基于腺体形成的程度，见附表3。
j. TNM病理分期（pTNM）采用AJCC/UICC第8版［6］，详细参见“2.4结直肠癌的分期”。pTNM前加前缀m、r和y分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM病理分期。
k.肿瘤退缩分级（TRG）的病理学评估依据残留肿瘤成分以及纤维化程度进行分析。推荐使用AJCC第8版TRG评分系统，见附表4。
l.根据鉴别目标选取，结直肠腺癌典型的免疫表型为CK7-/CK20+/CDX2+。
m.错配修复（MMR）蛋白的检测：免疫组织化学方法检测4个常见MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表达，阳性表达定位于细胞核。任何1个蛋白表达缺失为dMMR（错配修复功能缺陷），所有4个蛋白表达均阳性为pMMR（错配修复功能完整）。
n.微卫星不稳定（MSI）：建议采用美国国家癌症研究院（NCI）推荐的5个微卫星（MS）检测位点（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123和D17S250）。判断标准为三级：所有5个位点均稳定为MSS（微卫星稳定），1个位点不稳定为MSI-L（微卫星低度不稳定），2个及2个以上位点不稳定为MSI-H（微卫星高度不稳定）。MSI多由MMR基因突变及功能缺失导致，也可以通过检测MMR蛋白缺失来反映MSI状态。一般而言，dMMR相当于MSI-H，pMMR相当于MSI-L或MSS。
o. RAS和BRAF基因突变检测：检测位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子及BRAF基因的V600E。结直肠癌原发灶与转移灶的RAS和BRAF基因状态一致性较好，基于样本的可获取性，原发灶及转移灶均可进行检测［7］。当原发灶和转移灶对治疗反应不一致时，建议对原发灶和转移灶都进行检测。除在转移性结直肠癌中具有疗效预测作用以外［8-9］，RAS和BRAF基因状态对结直肠癌患者也具有预后指导意义［6，10-12］。
p.基因突变检测可采用DNA直接测序法或ARMS法。通量更高、速度更快的高通量测序技术（high-throughput sequencing）或称二代测序技术（ “next-generation”sequencing technology，NGS）也逐步运用于临床基因检测。使用获得认证的NGS技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性［13-14］。建议在检测报告中明确基因状态（如野生、突变、或可疑）。使用NGS等定量检测方法检测RAS和BRAF突变时，建议以5%作为突变丰度的截断值［6，15］。
q.研究表明，肿瘤出芽是Ⅱ期结直肠癌预后相关指标［16-18］。在pT1结直肠癌（包括恶性息肉）中，高级别肿瘤出芽与淋巴结转移风险增高有关［19］。2017年在Modern Pathology发表的基于肿瘤出芽国际共识（ITBCC）2016对结直肠癌肿瘤出芽分级的推荐报告，得到较为广泛的认同。肿瘤出芽是指在浸润性癌的浸润侧前沿，间质内散在的单个肿瘤细胞或≤4个肿瘤细胞的细胞簇。肿瘤出芽分级为三级分法，具体方法为：在20倍目镜（0.785mm）下选定一个热点区域进行瘤芽计数，0~4个为低级别，5~9个为中级别，≥ 10个为高级别［20］。
r.抗HER2治疗和NTRK抑制剂的使用在结直肠癌治疗中得到越来越多的重视。在有条件的情况下，对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行HER2状态和NTRK基因融合的检测。HER2状态的检测方法类似于乳腺癌和胃癌，可以采用免疫组织化学和荧光原位杂交（FISH）的方法。目前结直肠癌HER2阳性的判断标准仅来自于临床研究，尚未建立经过权威机构认证的伴随诊断的判读标准。在一项已发表的、结果为阳性的临床研究中，免疫组织化学检测HER2阳性定义为：大于50%的肿瘤细胞呈现3+阳性（即细胞膜的基底、侧边或侧边或整个胞膜呈强阳性着色）；HER2评分为2+的患者应通过FISH检测进一步明确HER2状态，HER2基因扩增的阳性定义为大于50%的肿瘤细胞HER2/CEP17比值≥ 2.0［21］。NTRK基因融合在结直肠癌中非常罕见，发生率约为0.35%，仅限于RAS和BRAF野生型的结直肠癌，且绝大多数为dMMR/MSI-H的结直肠癌［22］。检测NTRK基因融合的方法有多种，免疫组织化学染色是一种快速、经济的初筛方法，但对NTRK基因融合仍需使用FISH或NGS方法进行验证［23-24］。使用获得认证的技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性。
附表1 直肠系膜完整性的判定标准
附表2 结直肠癌WHO组织学分型
附表3 组织学分级与组织学分型的关系
附表4 TRG评分
注：TRG评分仅限于原发肿瘤经放化疗后的病灶评估；
*肿瘤细胞是指存活的细胞，不包括退变、坏死细胞；无细胞成分的黏液湖不能被评估为肿瘤残留。
2.4 分期
本指南采用UICC/AJCC TNM分期系统（2017年第8版）［1］，适用于原发于结肠和直肠的病理类型为腺癌、鳞状细胞癌、高级别神经内分泌癌的肿瘤。本分期系统不适用阑尾癌。
本分期系统的详细内容如下：
2.4.1 T、N、M的定义
原发肿瘤（T）
Tx 原发肿瘤无法评价
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌，黏膜内癌（肿瘤侵犯黏膜固有层但未突破黏膜肌层）
T1 肿瘤侵犯黏膜下层（肿瘤突破黏膜肌层但未累及固有肌层）
T2 肿瘤侵犯固有肌层
T3 肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织
T4a 肿瘤穿透脏层腹膜（包括肉眼可见的肿瘤部位肠穿孔，以及肿瘤透过炎症区域持续浸润到达脏层腹膜表面）
T4b 肿瘤直接侵犯或附着于邻近器官或结构
区域淋巴结（N）
Nx 区域淋巴结无法评价
N0 无区域淋巴结转移
N1 有1~3枚区域淋巴结转移（淋巴结中的肿瘤直径≥0.2mm），或无区域淋巴结转移、但存在任意数目的肿瘤结节（tumer deposit，TD）
N1a 有1枚区域淋巴结转移
N1b 有2~3枚区域淋巴结转移
N1c 无区域淋巴结转移，但浆膜下、肠系膜内、或无腹膜覆盖的结肠/直肠周围组织内有肿瘤结节
N2 有4枚及以上区域淋巴结转移
N2a 有4~6枚区域淋巴结转移
N2b 有≥7枚区域淋巴结转移
远处转移（M）
Mx 远处转移无法评价
M0 影像学检查无远处转移，即远隔部位和器官无转移肿瘤存在的证据（该分类不应该由病理医师来判定）
M1 存在一个或多个远隔部位、器官或腹膜的转移
M1a 远处转移局限于单个远离部位或器官，无腹膜转移
M1b 远处转移分布于两个及以上的远离部位或器官，无腹膜转移
M1c 腹膜转移，伴或不伴其他部位或器官转移
2.4.2 解剖分期/预后组别
2.4.3 说明
Tis：包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。
T4b：T4b的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实（如盲肠癌侵犯乙状结肠），或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有肌层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。肉眼观察到肿瘤与邻近器官或结构粘连分期为cT4b，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。
TD：淋巴结有转移时，肿瘤种植的结节数目不纳入淋巴结计数，单独列出。
V和L亚分期：用于表明是否存在血管和淋巴管浸润（LVI），而PNI则用以表示神经浸润。
前缀：cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；前缀y用于接受新辅助治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。