第八节　个性化康复方案的设计原则

呼吸康复属于大康复的范围，其主要目的是改善患者继发的失用性功能障碍，如继发下肢、心脏、神经肌肉控制、内分泌等功能障碍。通过逆转或者延缓这些失用性功能障碍，提高生活质量，防止疾病反复急性发作。因此，如何制定个性化方案是取得康复效果的前提。

制定呼吸康复个性化方案时，需要注意以下几点：

1.动态评估是制定康复方案和执行康复方案的前提，评估的目的是明确患者目前主要问题及现有的功能水平。

康复前评估主要包括：①症状评估；②危险因素及生活方式评估；③运动能力评估；④生活质量评估；⑤营养评估；⑥情绪及心理状态评估。针对这些评估，康复方案要涵盖相关的策略：如症状改善的策略、提高运动能力策略、改善营养策略、改善心理状态的策略、行为改变的策略。

2.康复策略优先级别遵循“先改善氧合，后进行神经肌肉功能训练”原则。物理治疗师需要分析患者氧转运的受损原因。根据严重程度，运用无创的物理治疗改善患者氧合。如极重度慢阻肺患者，其影响氧合的主要原因可能包括痰液潴留、呼吸肌疲劳、肺功能持续恶化、继发性下肢功能障碍及心肺耐力下降等。制定康复方案的时候，要按照如下的优先顺序：气道管理—体位管理—呼吸肌放松训练—呼吸技巧和节能训练—有氧耐力训练和阻抗训练。先最大可能优化患者氧合，在此基础上逐步提高运动能力。因此，针对急性期和危重症期患者，物理治疗最大的挑战就是整合各种信息，在比较窄的治疗窗口期为患者挑选最优的治疗项目，从而最大限度地提高治疗效果。治疗内容是根据评估结果动态变化的，包括强度、时间、频率。

3.呼吸康复方案是分阶段的，一般包括初始适应阶段、提高阶段、巩固阶段。初始适应阶段一般1～2周，主要是让患者了解呼吸康复的目的、作用，向患者解释针对目前状态的康复方案包括哪些内容以及康复团队是如何帮助患者达到自己的目标，提高患者依从性，让患者逐步从被动接受治疗的传统模式，过渡到主动参与，成为多学科团队合作的发动机。两种康复模式见图2-21、图2-22。

图2-21　在被动康复模式下，多学科围绕患者展开康复

图2-22　以患者为发动机，多学科协助的主动参与康复模式

提高阶段一般2～24周，此阶段主要目的是全面提高患者的功能状态，尤其是提高运动能力。以运动为核心，伴随着教育和行为改变，贯穿整个康复方案的始终。此阶段如何提高患者有氧耐力训练强度是呼吸系统疾病康复面临的一个难题。慢性呼吸系统疾病患者因为严重的肺功能障碍，导致运动不耐受，无法进行相对高强度的运动治疗，因此采用一些必要的辅助措施提高运动强度是至关重要的。如采用高强度间歇的运动方式；运动中持续氧疗和必要的无创通气；运动中用含有糖类的饮料漱口等均可以提高运动强度。提高阶段主要目的是帮助患者掌握自己的运动处方，居家生活技巧，疾病急性发作相关的预防等，从而让患者学会“与疾病共舞”。

巩固阶段一般是指24周以后，患者已经达到康复前的目标，掌握自己如何与疾病共处的知识，并能安全、有效地落地居家康复处方。在这一阶段，患者充分利用社区便利条件，继续进行后续运动康复治疗，可节省医疗资源。巩固阶段的目标是让患者长期维持健康行为方式，并从中获益。

（杨　汀　刘　飒）