四、耐多药结核病控制策略

在现代结核病控制（directly observed treatment short-course，DOTS）策略基础上，WHO提出了适用于耐多药结核病管理的DOTS框架。

由于原则相似，耐多药结核病框架是围绕DOTS策略五要素组织的：①持续不变的政府承诺；②通过有质量保证的培养和药敏试验，及时发现耐多药结核病患者；③合理使用二线抗结核药物治疗；④有质量保证的抗结核药物不间断供应；⑤标准的登记报告系统。

（一）持续不变的政府承诺

持续不变的政府承诺是建立并维持其他4个要素的根本。将耐多药结核病控制整合到国家结核病控制规划中需要长期的资金投入和强有力领导的良好环境。这一良好的环境包括政府专项经费的投入、医疗保险政策的配合、充足的基础设施建设、人力资源的建设和维持、参与方之间的合作、必要法律的制定等。

（二）通过有质量保证的培养和药敏试验，及时发现耐多药结核病患者

准确、及时的诊断是良好的国家结核病规划的基础。耐多药结核病患者在有效治疗前必须被正确诊断。患者发现策略可以根据各国的流行情况和能力有所不同。在一些国家，对所有结核病患者均进行培养和药敏试验检查，但在绝大多数地区只对那些具有高耐药风险的患者进行检测。在广泛耐药结核病严重威胁结核病控制规划的地区，实验室应该开展对二线注射剂及氟喹诺酮类药物的药敏试验以诊断广泛耐药结核病。在有条件的地区，可以积极推广使用分子生物学的快速诊断技术。目前，基因芯片、线性探针、GeneXpert等技术已经在中国注册，多个实施性研究证明了这些技术的有效性，未来将逐步扩展其使用范围。有质量保证的培养和药敏试验是必不可少的，室内质量控制和室间质量保证必须到位。

（三）合理使用二线抗结核药物治疗

合理的治疗策略包括最佳化疗方案的设计、以患者为中心的直接面视督导下服药管理以及对药物不良反应的监测和处理。

根据本地的实际情况采取门诊治疗管理模式或者先住院后门诊的治疗管理模式，需要考虑很多因素，包括可用床位、医院和门诊是否有训练有素的医务人员进行治疗和不良反应管理、是否有良好的医疗支持服务体系以及服务的可及性等。

（四）有质量保证的抗结核药物不间断供应

二线抗结核药物的管理非常复杂，尤其是使用个体化治疗方案时。由于不良反应、药敏试验结果延迟以及治疗效果不佳，须经常调整药物。此外，大多数二线抗结核药物保存期短，全球有质量保证药物的产量有限，药物的注册可能是一个漫长而昂贵的过程，这对于药物生产厂商并不具有吸引力。保证药物不间断供应工作应该在药物预期使用前的6个月或更早就开始，而且要尽可能准确地估计药物的需求。

（五）标准的登记报告系统

登记报告系统对于评价规划的实施以及治疗的有效性是十分必要的。耐多药结核病控制规划的登记报告系统包括患者的登记分类、培养和药敏试验结果、治疗转归等。

培训要点

1.耐多药结核病基本概念包括单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药及利福平耐药。

2.获得性耐药产生的主要原因是由于不正确的药物剂量、药品质量不佳、治疗依从性不佳、暴露于单药治疗（或相当于单药治疗）、持续给予失败的方案、对失败方案不恰当的调整等原因产生对某种药物耐药性。

3.全球新患者中耐多药比例为3.5%（2.2%～4.7%），复治患者中耐多药比例为21%（14%～28%），其中50%以上的病例集中在印度、中国和俄罗斯联邦；中国耐药基线调查结果显示，从涂阳肺结核病患者分离的结核分枝杆菌总耐药率为37.79%。

4.估算耐多药结核病负担的方法：M=Pn×Cn+Pr×Cr。

5.耐多药结核病控制策略的要点：围绕DOTS策略五要素组织的耐多药结核病管理DOTS框架。