第八节　乳 衄

【概述】

乳窍不时溢出少量血液，称为乳衄。本病多发于40～50岁经产妇女。其特点是乳头单个或多个乳头孔溢血性液体；或有乳晕下单发肿块，轻按肿物时，即可从乳头孔内溢出血性或黄色液体。引起乳衄的疾病有多种，如乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌、乳腺增生等。本节所讨论的乳衄相当于西医学的大导管内乳头状瘤和多发性导管内乳头状瘤。

【主要病因病机】

1.肝气不舒，郁久化热，迫血妄行，致乳窍溢血。

2.肝木犯脾，或思虑伤脾，脾气亏虚，脾不统血，致乳窍溢血。

【辨证注意点】

1.应与乳岩、乳癖出现乳头孔溢血时相鉴别。

2.辨清乳衄的虚证实证。

【辨证思路】

一、明确诊断

1.乳头溢液为最常见的症状，通常为血性，也有浆液性、浆液血性者，可持续存在，也可呈间歇性。

2.乳头溢液与肿块有明显关系，按压肿块时，即可自乳头溢出血性或浆液性液体。

3.辅助检查如乳腺导管内窥镜、乳腺导管造影及乳头溢液细胞学检查有助于诊断。

二、鉴别诊断

乳头溢血是数种疾病均可出现的一个体征，故在临床上应注意鉴别。

三、辨清乳衄之虚实

乳衄根据乳头溢血颜色及伴随症状可分为肝火偏旺证与脾虚失统证，肝火偏旺证为实热证，脾虚失统证为虚寒证。

四、辨证论治

五、注意事项

1.乳头溢血是数种疾病均可出现的一个体征，首先必须明确诊断，确定出血导管的部位和溢血性质，可采用乳腺导管造影或乳腺导管镜及溢液涂片检查等多种手段联合诊断。

2.乳衄（乳腺导管内乳头状瘤）有一定的恶变率，临床治疗首选手术，中医药治疗可整体调节改善症状。

3.本病原则上以手术为主，手术切除的难点在于病灶的准确定位，用指压确定溢液的乳管口，插入探针扩张后，注射亚甲蓝，沿探针走向做放射状切口或乳晕缘弧形切口，切除蓝染的病变乳管及周围的乳腺组织。

4.注意术前2天避免过度频繁挤按溢液孔，以免术中检查无溢液导致定位困难。

【病例思维程序示范】

马某，女，36岁。发现右乳胸罩上有少量咖啡色血迹3日，无乳房疼痛，无外伤史。自行挤压右乳头，见单孔有少量鲜血溢出。近2个月来工作压力大，急躁易怒，大便干结，2日一行。夜寐不安，易惊醒。舌尖红，苔薄黄，脉细弦。

查体：双乳对称，双乳头无畸形，双乳晕部未扪及明显肿块，按压右乳头见中央孔内有少量鲜红色血液溢出，左乳头未见溢液。双腋下淋巴结未扪及肿大。

辨证思维程序：

第一步：初步诊断。根据患者发现右乳头血性溢液3日，以及专科检查时发现右乳头单孔血性溢液，故可诊断为乳衄。

第二步：进行必要的检查。患者乳头溢血，故应行乳头溢液涂片及乳腺导管镜或乳腺导管造影等检查以协助诊断。若检查提示乳腺导管内有新生物当以手术治疗为主。

第三步：辨证论治。根据患者乳头溢血色鲜红，并结合近期急躁易怒，大便干结，以及舌尖红，苔薄黄，脉细弦。四诊合参，证属肝火偏旺证，以实热证为主。治拟疏肝清热，凉血止血。方用丹栀逍遥散加减。

处方：柴胡 9g，牡丹皮 12g，山栀子 12g，夏枯草 15g，当归 9g，赤芍 9g，茜草9g，侧柏炭 12g，仙鹤草 30g，生甘草 6g。

第四步：根据患者的兼证对上述方剂进行加减。患者大便干结，可加入大生地、玄参以养阴润肠通便；夜寐不安可加入珍珠母、远志镇静安神。

第五步：若相关检查明确提示乳腺导管内有新生物者，当以手术治疗为主，可根据具体情况行病变导管的区段切除术。

（自拟医案）

【医案及经验方】

一、医案

许履和医案（《中医古今医案精粹选评》）

1968年秋，余参加农村巡回医疗时，曾遇见一例乳衄患者，半月前右乳头突然流出血水，在某县人民医院诊断为乳头状瘤，建议手术治疗。患者有顾虑，而来医疗队就诊。

当时根据患者性急多怒，左乳房及右少腹胀痛，口中苦，脉弦细等症，给服炒丹皮 10g，山栀 10g，当归 10g，白芍 6g，柴胡 3g，甘草 1.5g，川贝母 6g，橘叶10g，青陈皮各 5g，金铃子 10g，制香附 10g，白术 6g。

3帖乳衄渐少，6帖乳衄已止，左乳房及右少腹胀痛亦除，但右乳挤之尚有黄水流出。再服3帖，黄水消失，其他诸症亦退，因其面色少华，夜寐不佳，除用原方调理外，并配服归脾丸6g，一日2次，以善其后。

按语：本例病机侧重于肝，由郁怒伤肝，肝火内炽，血不内藏所致，所以治疗以丹栀逍遥散加减，重在清肝泄火；中途由乳头流血水转为流黄水，仍守原法治疗，黄水很快消失；最后又出现心脾两虚之象，而配服归脾丸收功。

二、经验方

1.丹栀清肝方（《袖珍中医外科处方手册》）

功能：清肝泄热。

主治：乳腺导管内乳头状瘤，乳头溢血色鲜红，乳晕部肿块，压痛明显者。

组成：炒山栀 12g，夏枯草 15g，柴胡 9g，橘叶 5g，当归 12g，白芍 12g，青皮6g，制香附9g，白花蛇舌草30g，仙鹤草30g，藕节9g.

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

2.养血健脾方（《袖珍中医外科处方手册》）

功能：益气健脾，养血止血。

主治：乳腺导管内乳头状瘤，乳头溢血色淡红或淡黄褐，乳晕部肿块，压痛不明显者。

组成：炙黄芪 30g，党参 12g，当归 15g，白术 12g，炒白芍 15g，茯苓神各12g，炙远志 6g，藕节 15g，广木香 9g，炒枣仁 9g，龙眼肉 9g。

用法：水煎服，日1剂，分2次服。

（程亦勤、陈元）