第四节　肱骨近端内侧柱理论

一、肱骨近端内侧柱理论的提出

肱骨近端内侧柱又称为内侧距，为肱骨头内下方的一段骨皮质，主要起到支撑肱骨头防止其内翻塌陷的作用（图3-4）。Hertel等将内侧柱粉碎定义为在平片上任一角度观察到内侧柱断裂并移位超过2mm，粉碎的内侧将失去其力学支撑，易导致骨折块固定后不稳定并发肱骨头内翻塌陷等。可以采取植骨、螺钉固定内侧骨块、微型钢板作为支撑。目前，有关骨折术后螺钉穿出的研究均一致地认为内侧柱是否粉碎与术后螺钉穿出与否有十分密切的联系。

图3-4　肱骨近端内侧柱

A.前面观；B.内侧面观

2012年Russo等在Condam肱骨近端四部分概念的基础上，认为肱骨距应该区别于肱骨头、大结节、小结节、肱骨干，单独作为一个部分，提出了五部分的分型系统，将肱骨距的重要性提到一个重要的高度，旨在临床医师引起重视，在术前决策中重视内侧皮质的完整性。

2004年Hertel等通过临床观察总结，认为肱骨距粉碎骨折的病人由于肱骨内侧骨膜铰链的损伤，进而损伤营养肱骨头的血供，导致肱骨头的坏死，因而认为肱骨距的完整性在维持肱骨头血供的重要作用。

2009年Kralinger等在尸体上研究表明，肱骨近端骨折头—干移位>3mm肱骨内侧皮质的骨膜开始撕裂；若移位>35mm内侧骨膜的软组织合页作用将完全撕裂。这样不仅破坏了肱骨头的血供，而且当肱骨距粉碎骨折时容易伤及旋肱后动脉。因此，肱骨距不但在机械支撑、防止内固定物失败、防止肱骨头内翻、维持肩关节的正常功能中起着重要的作用，而且在保持肱骨头的血供中也起着重要作用。

二、肱骨近端内侧柱的临床应用

Gardner首次提出重建肱骨近端内侧柱支撑的概念，认为缺乏内侧柱支撑与复位丢失有关。通过在肱骨头下方植骨，不仅能够恢复Gothic弓和肱骨内侧柱的高度，还能增强螺钉的把持力度，减少内固定的失败。进行了1项针对内侧柱支撑在肱骨近端骨折治疗中重要性的研究，发现术中不恢复内侧柱支撑的病人螺钉穿出的发生率高达29%，而术中加强内侧支撑的病人螺钉穿出率仅为5.6%。Lill等认为，肩袖的活动对肱骨头产生一个内翻活动的趋势，对肱骨内侧产生很高的压应力，内侧皮质的完整性能很好地对抗这种压应力，能够提供一个稳定的内侧柱支撑来分担一定的压应力负荷，以减少螺钉-骨界面中的应力，预防螺钉头从肱骨头中穿出。因此，恢复内侧皮质的连续性或内侧皮质支撑，是预防继发内翻移位和螺钉从肱骨头中穿出是有效措施。肱骨距粉碎性骨折，通过置入肱骨距钉来完成重建或维持颈干角，首先技术上困难，其次也容易失败，因此主张应用髓内植骨支撑。

对于肱骨近端骨折，通过深入理解内侧柱的概念，对于骨折固定应当注意以下几点：

1.对于简单的肱骨近端骨折可以通过解剖复位，内侧骨皮质相接触来实现内侧柱支撑。

2.对于内侧粉碎性骨折，无法实现解剖复位，在肱骨头内下方的软骨下骨斜形置入至少2枚锁定螺钉。

3.螺钉长度合适，螺钉尖端应达到肱骨头软骨下骨（距关节面5～8mm），据统计，国人的肱骨头内锁定螺钉长度在40～45mm之间，超过此范围则有穿出的风险（图3-5，图3-6）。

4.髓腔内腓骨移植或内侧骨皮质缺损处植入自体髂骨块（图3-7）。

5.合并肩袖损伤者术中必须修复，利用腱骨结合部的缝合技术，主要用于大、小结节的复位固定，在大、小结节上钻孔，预留缝线，可将其缝合到钢板的缝合口上。

6.注意保护供应肱骨头的旋肱前动脉及其分支弓形动脉，避免肱骨头缺血坏死、骨折不愈合。

7.肱骨近端骨折关节置换，关键是结节愈合和近端的解剖复位。

图3-5　肱骨近端骨折螺钉长度位于软骨下骨，且置入肱骨内侧柱支撑螺钉

A.术前X线片；B.术后侧位X线片；C.术后正位X线片

图3-6　肱骨近端骨折锁定解剖钢板固定术后恢复正常解剖力学

A.术后1个月正位片，黑色箭头所示为肱骨距螺钉打入位置；B.术后3个月正位片，颈干角维持良好，无复位丢失

图3-7　肱骨近端骨折腓骨植骨重建内侧柱

A.术后正位片；B.术后侧位片

临床上重建内侧骨皮质完整性的常用方法有异体骨植骨、自体髂骨植骨、自体大段腓骨植骨。Osterhoff等认为通过正确放置肱骨距螺钉也能起到防止肱骨头内翻的作用。Russo等通过钛网笼重建肱骨距，认为可以避免自体骨或异体骨移植，在骨生长过程中的吸收。能够增加那些伴有干骺端缺损骨折的机械稳定性，促进骨愈合。Neviaser等通过自体腓骨髓内植骨，在38例病人中2.6%的病人存在复位丢失，2.6%的病人肱骨头骨坏死。

孙琦等对肱骨近端骨折的内侧支撑总结得出一套选择内侧支撑的流程图。其方法有：

（1）螺钉支撑：锁定钢板联合下内侧交锁螺钉。

（2）髓内钉联合下内侧交锁螺钉。

（3）骨移植及骨代替物填充：①植骨；②骨代替物。

（4）双侧钢板：①外侧钢板和前侧钢板；②外侧钢板和后侧钢板；③肱骨头嵌插。