克劳迪娅的故事：从管理到倾听

那是2004年的事了。在我居住的小镇上有一家儿科诊所，而我是诊所里颇受认可的行为学专家。我越来越觉得，无论是我所受的儿科学培训，还是我近20年来的执业经验，都无法让我很好地应对办公室里出现的各种挑战。提问、指导建议以及行为管理，常常会给我本人以及向我咨询的家庭带来挫败感和失败感。后来，有两次来访（一次是一个“叛逆”的青春期男孩，另一次是一个三个月大、患有“腹绞痛”的女婴）改变了这一切。

我花了20分钟与15岁的亚历克斯单独见面，通常完成“注意缺陷多动障碍评估”的时长为30分钟。然后，我邀请他的父母里克和卡门加入我们的谈话。亚历克斯蜷缩在检查台的角落里，紧紧地裹着外套，默默地盯着地板。里克和卡门双手交叉在胸前，站在离对方尽可能远的地方。房间里的狭小空间几乎无法容纳他们表现出来的愤怒与疏离。

第一次与亚历克斯和他父母见面的时候，我按照惯例，依照注意缺陷多动障碍的标准化诊断评估1询问了亚历克斯的病史。根据注意缺陷多动障碍的评定量表，他们给我的回答似乎表明，亚历克斯可能符合这种障碍的诊断标准。我们安排了一次随访，以便进一步评估和讨论治疗方案。

但在几周后的第二次会面中，我的做法却有所不同。我在那一年开始到新成立的伯克希尔精神分析研究所（Berkshire Psycho-analytic Institute）学习。该研究所开设了一个旨在培训精神分析师的项目，在这个项目中，研究所为那些不是心理健康临床工作者但在相关领域工作的人提供了一个深造机会。彼时，我遇到了一系列儿科学培训中没有涉及的新理念。关于人际关系在个体成长与发展中的重要的基础作用，儿科医生所受的教育实在是少得惊人。

从那个时候起，由儿科医生转行为精神分析师的D. W. 温尼科特（D. W. Winnicott）的著作，就成了对我影响最大的作品之一。温尼科特的思想是在第二次世界大战后的英格兰发展起来的。在那时的英格兰，和当时多数西方社会一样，人们认为母亲是家庭中提供基本照料的人——喂养、洗澡、穿衣。不过，母子关系本身却没有多大价值。在二战期间，伦敦的孩子经常被带离家庭，以免受到空袭的威胁，并且住院的孩子将长期与父母分离，但没有人考虑过这样做的后果。温尼科特则是最早开始引入不同思维方式的人之一。

在我第二次见亚历克斯和他父母的那段时间前后，我正在读一篇温尼科特关于“真我”2的论文。他谈到，父母自身的问题可能会影响他们看待孩子的方式，以至于他们不能看清孩子真实的样子，无法理解孩子的行为到底传达了什么信息。我在工作中遇到的另外一位母亲很好地例证了这个观点。她的大儿子事事都要争先，她为此十分烦恼。想要带着一个5岁的孩子和一个2岁的孩子出门，开始变得越来越困难。见过几面之后，这位母亲在向我讲述她哥哥在她小的时候就去世时哭了。为了逃离这个伤心之地，她们一家搬去了很远的地方，但从来没有面对过丧失的哀伤。养育这两个年龄相仿的孩子的经历，让她所有的哀伤都涌上了心头。在她讲述这个故事的时候，她的儿子一直在地板上静静地画画，然后儿子爬上了妈妈的膝盖，递给了妈妈一幅画，画里有一个在原野之中的人。他说：“这是你，不是我。”这恰恰是“童言无忌”的完美体现。儿子的行为源于典型的手足之争，但母亲心中未经处理的哀伤蒙蔽了她的双眼，而且她的过激反应让情况变得更糟。当在我办公室的安全环境下讲完这个故事之后，她就能对儿子的“真我”做出回应了，这样一来，她便能平静地管教儿子的行为了。手足之间的激烈竞争也随之消失了。

我不曾有意改变自己的工作方法（这种改变更多的是出于偶然），但我的学习经历的确为我提供了新的思维框架，帮助我更好地理解那些开始出现的转变，比如接下来发生在亚历克斯和他家人身上的事情。后来，我就可以从容地应用自己发现的规律了。我最早迈出的这几步，让我改变了我工作中的主要目标，走上了从“管理”到“倾听”的转变之路。我开始注意到，当父母出于各种原因与孩子失去联结的时候，孩子就会出现行为问题——后来，借助埃德的话，我将这种情况理解为“错位”（mismatch）。

当我倾听父母的心声时（孩子也在旁边），父母能够发现，他们的某些感受让他们难以看到孩子的真我，这些感受往往是羞耻、愤怒和哀伤的组合。我尝试带着好奇心去倾听，而不是直接从诊断跳到治疗。我不再思索“这是什么问题”以及“我们该怎么做”，我转而询问一些开放式的问题，例如“你孕期的情况如何”“你孩子在婴儿期是什么样的”以及“她是否让你想起了原生家庭里的某个人”。用这种方式邀请父母谈话，他们就能打开话匣子，分享的故事也会越来越多。我将从温尼科特等人那里学到的东西牢记在心，希望通过倾听捕捉到一些线索，从而帮助我们找寻问题行为背后的含义。我们怎样才能理解孩子所传达的信息？就在家庭成员与我一同分享那些重建联结的动人故事的同时，他们的关系与行为也开始出现了巨大的转变。这就是接下来我与亚历克斯和他的家人一起工作时所发生的事情。

在第二次来访的几分钟后，亚历克斯的母亲被她丈夫说的一句话惹火了，怒气冲冲地冲出了办公室，到候诊室去了。在她摔门而出之后，里克几乎不为所动，反而发了一通关于儿子的牢骚：“他太懒了，从来不听话。他除了自己以外，谁都不关心。”为了确认里克的痛苦体验，同时保护亚历克斯不受他暴怒的伤害，我改变了谈话的方向，转而询问一些关于里克日常生活的简单问题，从而化解了此刻的困境。我问了他的工作，他通常什么时候回家，他与家人一起相处的时间有多少。有了讲述自己故事的机会，里克平静下来，开始了倾诉。办公室的安静空间里不再充斥着评定量表里的问题，而是终于有了倾听。我观察到父亲和儿子明显放松下来了，他们的身体姿势也逐渐舒展开来。他们第一次有了眼神交流。在我保持安静的时候，他们开始了直接的、面对面的交流。里克不再攻击亚历克斯了，他似乎感觉更加安全了，也愿意谈到他因家庭裂痕不断扩大而感到悲伤，以及他渴望与亚历克斯建立联结时的无助了——因为亚历克斯已经进入青春期。亚历克斯告诉父亲，他害怕听到父母吵架，而且害怕经常听见他们为他争吵，此时他脸上露出了渴望与宽慰的神情。由于总是被这些令人不安的经历所困扰，亚历克斯觉得自己难以在学校里集中注意力。我现在意识到，眼前的困境正是由彼此间的误解与沟通不畅导致的一种恶性循环。卡门和里克把亚历克斯看作一个懒惰、叛逆的男孩，而亚历克斯眼中的父母，却一直在发脾气，对他感到失望。亚历克斯的行为成了父母争吵的主题，让整个家庭不断地陷入更深的隔阂。

我意识到，无论事情变得多么糟糕，父母都爱自己的孩子，希望对他们好。之前里克对儿子的敌意让我产生了一些批判的情绪，而我把这种情绪转化成了好奇心。这种心态让我得以与里克站在一起。对于里克来说，与我建立起联结，似乎也让他得以用一种新的方式来思考儿子的行为，从而与儿子也重建了联结。

当卡门从候诊室回来的时候，她对气氛的巨大转变感到惊讶。我表示，我希望对我与亚历克斯见面的情况保密，并提出在几周之后再与卡门和里克单独见面。在下次见面的时候，卡门和里克告诉我，他们之前称为叛逆的行为问题，现在在他们看来，已经成了儿子面对家里的紧张气氛和学校里的压力而产生的反应，而且现在这种反应也显著减少了。他们把儿子的行为看作一种交流的形式。他们承认他们的婚姻关系有些紧张，但紧张的程度已经有所下降。卡门和里克告诉我，他们与儿子的关系发生了变化，他们为此感到喜悦与欣慰。与此同时，他们并排坐在一起，转过身看向彼此，开始有了直接的交流。父子间裂痕的弥合，让亚历克斯的父母重新建立了联结。从失去联结到重建联结的过程，为整个家庭带来了成长与改变。我无须再做什么解释。我只是为他们创造了一个平静的空间，让他们去思考，为所发生的事情感到好奇。

在接下来的几年里，我在伯克希尔精神分析研究所学习时读到了精神分析与儿童发展领域里的其他伟大思想家的著作。伦敦安娜·弗洛伊德中心（Anna Freud Centre）的精神分析师（现在也是我的亲密同事）彼得·福纳吉（Peter Fonagy）提出了一些深刻的见解，它们改变了我对自身临床经验的理解。福纳吉提出，认识到他人与自己有着不同动机和意图的能力，也就是他所说的心智化（mentalization），是一种发展成就，其根源就在于童年早期的人际关系。当我首次接触埃德·特罗尼克（Ed Tronick）的研究时，我发现，他为温尼科特从临床工作中提炼出来的深刻见解提供了科学证据，而温尼科特的理念对我的思想产生了极大的影响。

我逐渐认识到，信任关系的发展，与里克和亚历克斯的关系转变过程是一致的。从不理解到理解——修复隔阂的过程，能让我们在更广阔的社交世界中形成更加深刻的依恋。在第二次与里克见面时，我与里克向对方敞开了心扉，我没有因为他的愤怒情绪而评判他，也没有试图改变他的行为，我只是确认了他的体验。反过来，他敞开心扉，理解了自己的儿子。我们都从愤怒与评判转变成了简单的倾听。

在我的工作中，这种动态的发展是很常见的。我逐渐意识到，一旦父母和我一同发现了行为背后的含义，父母通常就知道该怎么做了。行为问题也会迎刃而解。

与亚历克斯和他父母的工作令我茅塞顿开，也让我渴望更大的进步。由于注意缺陷多动障碍与儿童双相情感障碍（一种新发现的疾病）的确诊人数在儿科领域里呈爆炸式的增长，我尝试为家庭创造一个空间，让他们重建联结。在某些方面，我所做出的改变是具体的。我开始为预约的家庭留出50分钟的时间，而不是标准的30分钟，并且会在一间更大、更舒适的办公室里与这些家庭见面。我认识到，充裕的会谈时间和宽阔舒适的物理空间给人的安全感，能够发挥重要的作用。我的工作方式从提问、提供建议，转变为简单的倾听，并且时常和年幼的孩子一起坐在地板上。在这个过程中，我看到许多家庭从最开始的愤怒与隔阂，逐渐地发生转变，最后重新建立起了联结——中途有时还要经历深深的悲伤。年幼的孩子会不由自主地跑到妈妈的怀里。看到这些家庭重新找回了喜悦和爱意，我的双臂经常因激动而微微发麻，我的眼睛里也时常饱含泪水。这些动人的时刻让我想要分享自己的发现，既要分享给父母，也要分享给我的儿科同事，于是我开始了写作。这些经历孕育了我的第一本书《把孩子放在心上》3（Keeping Your Child in Mind），这本书是写给家长和专业人士的。

下面讲述的第二个故事，从根本上改变了我的工作方法以及我对工作的看法。那时，我刚刚见到三个月大的阿莉娅，这个孩子的问题是腹绞痛。我诊所里的一位儿科医生知道我正在用新的方法帮助那些陷入困境的家庭，于是她把这个家庭转介给了我。她知道这个案例所涉及的并不仅仅是如何处理腹绞痛。对于婴幼儿的父母来说，孩子腹绞痛是一个常见的问题，这不是一种疾病或障碍，而是一种对行为的描述，即过度的哭闹。我们通常用“三定律”来定义腹绞痛：每天哭闹超过三个小时，每周哭闹超过三天，哭闹的时间超过了三个星期。对阿莉娅来说，治疗腹绞痛的各项标准治疗技术（比如抱起来安抚，让孩子听白噪声，使用各种治疗腹绞痛的滴剂，改变母亲的饮食）通通没有效果。

阿莉娅的母亲贾克琳最近被诊断出患有产后抑郁症。妇产科医生建议给贾克琳增加抗抑郁药的剂量，但是在目前的用药剂量下，贾克琳已经觉得自己状态不佳了，她担心加大剂量会妨碍她全身心地陪伴孩子，所以不愿加药。

贾克琳是和她的妻子凯拉一起来的，凯拉已经回到了全职工作的岗位上，她对贾克琳持续不断、日益加深的悲伤一筹莫展。凯拉给我讲了一个生动的故事，让我深入地了解了她们的世界。在她们来见我的那天早上，贾克琳拿着一个从车里带来的杂货袋，突然有一个苹果从袋里掉了出来，见状，贾克琳就瘫在地上哭了起来。

我没有提供腹绞痛的标准治疗建议，而是与贾克琳和凯拉一起坐在地板上，观察婴儿的行为。阿莉娅是所谓的“晚期早产儿”，在第36周的时候出生。在医院的时候，她住的是普通的保育室，而不是提供特殊护理的保育室，医生和护士也没有告诉阿莉娅的两位母亲应该留意哪些特殊情况。然而，儿科医生都知道，即使是早产一两周的婴儿，他们的神经系统也可能发育不成熟，这使得他们的行为信号更加难以解读。我们三个坐在地板上观察阿莉娅的时候，凯拉打了个喷嚏。阿莉娅的整个身体都开始乱动，两条胳膊在头顶上挥舞。顷刻间，原本安静熟睡的她就开始歇斯底里地哭闹。贾克琳立即抱起放声大哭的婴儿，开始在房间里来回走动，用力地摇晃阿莉娅。凯拉用恳求的目光看着我，似乎在问：“看见了吗？”

“嗯。”我答道。我和她们感同身受，清晰地体会到了一个婴儿刹那间从安静变成哭泣是多么令人疲惫。我们坐着等了一分钟左右之后，阿莉娅又安静下来了。我分享了我的观察结论，我认为阿莉娅的问题可能在一定程度上与她的早产有关。对于感官刺激的输入，阿莉娅比大多数婴儿都更为敏感，因此她需要父母给予更多的支持，尤其需要母亲帮助她应对各种干扰、度过各种过渡阶段。两位母亲认同地点了点头。现在，贾克琳对阿莉娅的行为有了新的了解，内疚感和自责感开始减弱，她也不再认为阿莉娅的哭泣意味着她是个坏妈妈了，她觉得自己从焦虑和自我怀疑中解脱了出来。

让我高兴也让我有些惊讶的是，我们下次见面的时候，贾克琳说她感觉比以前好多了。虽然我没有增加任何治疗腹绞痛的方法，然而创造倾听与理解的时间和空间，似乎就能让阿莉娅的行为、贾克琳的情绪以及她们之间的关系都发生了转变。阿莉娅还会哭闹，但贾克琳觉得她能够应付。贾克琳当时只靠药物治疗抑郁症，于是我给她介绍了一位心理治疗师。不过她没有选择心理治疗，而是更愿意花时间上瑜伽课。她增加了药物剂量，但几天之后又觉得不需要加药，便回到了原来的低剂量。

有一次，贾克琳带着阿莉娅走进了我的办公室，她正对着阿莉娅微笑，而阿莉娅正坐在车用安全座椅上，用充满爱意的目光看着贾克琳。我看得出她们真心为彼此的关系感到快乐。“你认为是什么造成了这种变化？”我问道。她解释说，在我们上次见面的时候，她觉得我和凯拉都真正听到了她的心声。贾克琳觉得凯拉能够理解她的感受，并且能够用一种真实而不勉强的方式来支持她。贾克琳也明白，阿莉娅的哭闹并不全是她的错，也不代表她的失败。她的自我怀疑减少了，再加上凯拉看到了她所面临的困境，这些都给了贾克琳力量，让她能够更积极地回应阿莉娅。她说，这样一来，阿莉娅似乎就更平静了，激烈的哭闹也更少了。

“我觉得阿莉娅就像刚刚出生一样。”贾克琳告诉我。她向我描述了她们的关系所发生的彻底转变。贾克琳一直在考虑回去工作，但现在又在重新考虑这种想法，因为她觉得她第一次与阿莉娅建立了真正的联结。

在工作中，我不断地接触从婴儿期到青春期的孩子，解决他们的各种情绪和行为问题。在这个过程中，我听到了一个又一个故事，在这些故事里，孩子的人际关系在发展的早期就出现了问题。我开始意识到，即使问题的根源很深，只要我能保证给予倾听与重建联结的时间，无论孩子多大，他们关系的伤口都能愈合。我发现，孩子行为问题的根源，在于他们与生活中的重要他人的关系。当我把工作重点放在治愈关系而非改变行为上时，孩子的发展就会走上一条不同的道路。

不幸的是，虽然人们认识到了关系对行为的重要影响，但这种认识常常会转化为对父母的指责。人们可能会想，孩子的行为是父母教养不当的结果。更具建设性的做法是接受这样的事实：当关系出现问题时，人就会陷入困境。虽然特定的问题可能会出现在一个人的身上（例如，早产的阿莉娅难以安抚自己），但照料者对问题做出的反应也会影响他们与孩子的关系。在每一段关系中，每个人都有自己的角色，并且通过这个角色，每个人都会影响对方。如果我们能把困境放到人际关系的背景下加以审视，不加评判或指责，就能更好地帮助我们所有人建立联结，使我们的关系走向成功——不仅在孩提时代如此，而且在人的一生中都是如此。

在我见完阿莉娅之后不久，伯克希尔精神分析研究所的一位教员向我介绍了一个婴儿心理健康的新项目。婴儿心理健康是一个正在不断发展的领域，将发展心理学、神经科学和遗传学的知识与研究结合在了一起，为预防、干预和治疗提供了指导。当我看到这个项目的网站时4，我立刻意识到这就是我必须做的事情。这个项目模仿了美国西海岸一个类似的项目，那个项目是由埃德·特罗尼克和护理师克里斯蒂·勃兰特（Kristie Brandt）联合创办的，而埃德也是我们东海岸这个项目的首席教员。我在几年前就听过他的讲座，最近也在伯克希尔精神分析研究所的一门课上了解过他的“静止脸”实验范式（still-face paradigm）[1]。我于2010年秋天申请成为一名研究员。在一年的时间里，我每个月都会参加为期3天的周末活动。在那项活动中，我能直接向来自全世界的顶尖研究者学习。我与30多位来自世界各地不同领域的研究员（包括护理、精神病学、早期干预、社会工作、职业治疗、物理治疗和早期儿童教育）进行了亲密而热烈的讨论，因而我对自己的观察结论和临床经验又有了新的理解。通过深入学习研究埃德的研究成果（这些研究可以追溯到20世纪70年代早期），我了解了一种新的发展理论模型，并开启了一段合作关系，最终促成了本书的诞生。

[1] 为了便于理解，“still-face paradigm”也被译作“无表情”实验范式。——译者注