第一节　病因病机进展

中风又名卒中，因其起病急骤，症见多端，变化迅速，如风性善行数变，故以“中风”名。中风的病因病机历代均以唐宋、金元分经纬，有唐宋以前以“外风”立论，金元以后主张“内风”为主的论断。

一、病因

（一）中风的内因

1.五脏病因

中医学发病学强调内因致病的主导作用。中风的发病，历代都重视五脏病因，认为脏腑的虚损是发病的决定因素，风、火、痰、瘀、气皆可由于脏腑的虚损，引起机体内阴阳、水火、气血的相互关系失调而产生并作用于机体而致病。如刘河间的“心火暴甚，肾水虚衰。”《证治要诀》中“五脏皆有风，而犯肝经为多。”《景岳全书》中云“其病为强直掉眩之类，皆肝邪风木之化，然肝邪之见，本由脾肾之虚，使脾胃不虚，则肝木虽强，必无乘脾之患。使肾水不虚，则肝木所养，又何有强直之虞。”并强调五脏真阴受伤为致病之本。中风的临床见证均为五脏功能失调的表现，如《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”《诸病源候论·风舌强不得语候》认为中风之舌强不得语为心脾两脏受风邪所致。总之，从以上的论述看出中风与五脏功能失调都有关系，因肝藏血，主筋，为风木之脏，其经上首于巅顶，故中风与肝的关系尤为密切。

2.七情致病

情志因素在中风的发病上是突出的。因五脏与情志是相互配属的，生理上，脏腑是情志活动的物质基础，正常情志是脏腑功能的正常反映。《素问·阴阳应象大论》指出肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为悲，肾在志为恐。病理上，情志的异常与脏腑的失调互为因果。《灵枢·百病始生》说：“喜怒不节则伤脏。”《素问·阴阳应象大论》也指出“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”。《灵枢·本神》说：“肝气虚则恐，实则怒”“心气虚则悲，实则笑不休”，“脾愁忧不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举”，这些都指出异常的情志变化可直接内伤脏腑。另一方面，若脏腑功能失调，也可表现情志活动异常。由于五脏生克制化的关系，情志内伤脏腑可随五行相生相克的规律而传变。在《素问·玉机真脏论》中有“因而喜大虚则肾气乘矣，怒则肝气乘矣，悲则肺气乘矣，恐则脾气乘矣，忧则心气乘矣。”情志内伤脏腑而发病，可以归纳为以下两点：

（1）七情内伤影响脏腑气机的升降：

《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有。”人体内时刻都存在阴阳、清浊的升降运动，这种运动是由脏腑来完成的，其中心、肺、胃主降，肝、肾、脾主升，脾胃为升降之转枢，清阳之气由脾之左旋上升，浊阴之气由胃之右旋下降，升降相因以维持人体正常生命活动。七情内伤脏腑进而影响升降气机的运动，致气机失调，如《素问·举痛论》云“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”。由于气机的逆乱，进而影响气血的运行，《类证治裁》说：“七情内起之邪，始而伤气，继必伤血”，气血的逆乱可导致中风。《素问·生气通天论》“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·调经论》：“血之与气并走于上，则为大厥。”即为明证。

（2）七情内伤脏腑引起阴阳的失调：

《素问·阴阳应象大论》说：“暴怒伤阴，暴喜伤阳”，说明情志变化太过可引起脏腑阴阳失调。基于这种认识，刘河间、张景岳、叶天士等提出五志过极，伤阴导致中风，刘完素在《素问玄机原病式》中写道：“所以中风瘫痪者……多因喜怒思悲恐之五志有所过极而卒中。”他认为平素将息失宜，五志化火伤阴，心火暴盛，肾水虚衰，阴虚阳实是发病的主要原因。《临证指南医案·中风》中，叶桂则认为忧戚的因素可导致肝肾虚衰，水不涵木，肝阳偏亢而内风时起。与刘河间同时期的医家李东垣却认为五志伤阳导致中风。《东垣十书》说：“中风者……或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾。”认为阳气内虚而发病。

由此看出，七情导致中风，是通过影响脏腑气机升降、阴阳失衡所致。

3.体质因素

如前所述，脏腑虚损、情志内伤、瘀血、痰饮等因素皆可引起中风。但是，这些因素所致的病证在临床上是多种多样的，如同为肝的病变所致的病证，临床上有中风、癫证、痫证等等。同为情志内伤，有发为中风的，发为郁证的，发为闭经的等等。瘀血、痰饮亦然。因此，可以认为，中风人之所以中风，除了上述因素外，还具有特定的内因，这就是体质。它是人体脏腑、阴阳、气血的偏盛偏衰的综合，是人群中的个体在其生长发育过程中形成的代谢，功能与结构上的特殊性。中风患者发病前就具备了中风的体质，与其他疾病患者的体质不同。这种体质差异是由机体的先天、后天所决定的，特别是后天因素，如人的年岁的递增、饮食、劳逸、精神情志等。高龄体衰则阴气过半，阳气自衰；膏粱厚味则痰湿内生；房室不节则精血亏虚；劳累过度则耗损脾气；居处不同则腠理疏密有异。总之，由于生活环境，社会地位，嗜好各异，禀赋不同，人的体质明显地存在着差异，这种差异包括与其他疾病患者体质的差异以及同为中风人体质的差异。在临床表现上为两个方面：其一，易患中风，如风心病所致的脑栓塞患者，中风前就具有心脉痹阻，气血不足的特殊性。具备这种体质的人，尽管在性别、年龄、地理位置、社会环境方面不同，但在一定条件下，都易招致中风，这可看作是体质的共性方面。其二，同为中风，有证的不同，如阳闭与阴闭，这可看作是体质的个性方面。对于这个问题，还可以从历代医家的论述中得到启示。

4.饮食因素

嗜食肥甘厚腻，或饮酒过度，致使脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，热极生风，终致风火痰热内盛，窜犯脉络，上阻清窍，此即《丹溪心法·论中风》所言：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”

5.劳倦因素

《素问·生气通天论》说：“阳气者，烦劳则张。”烦劳过度，耗气伤阴，易使阳气暴涨，引动风阳上旋，气血上逆，壅阻清窍；纵欲过度，房事不节，亦能引动心火，耗伤肾水，水不制火，则阳亢风动。

（二）中风的外因

《黄帝内经》对于中风病的“风”做了性质的定义，认为中风病的病因是四时不从之气；《灵枢·刺节真邪》对中风病的风邪来源下了定义：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。正气者，正风也，从一方来，非实风，又非虚风也。邪气者，虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去。正风者，其中人也浅，合而自去。其气来柔弱，不能胜真气，故自去。”《黄帝内经》指出以风邪袭人，体内真气与外邪争于营卫，而后真气虚而还入于内，风邪独留肌腠，发为中风，此为外因基本精神，而虚风则为《内经》所论之风邪，在《中藏论》中更将邪气作了说明，曰：“风之厥，皆由中于四时不从之气，故为病焉。”《金匮要略》亦指出中风之病因为络脉空虚，风邪入中，体现内经“内虚邪中”之论说。宋代陈无择《三因极一病证方论》中论“四气皆能中人”，“中风”“中寒”“中暑”“中湿”皆因此，只要是由外而入的风邪或兼夹寒、暑、湿邪，均可致偏枯、风痱、风懿，皆可为“中风病”之外因。

（三）中风的不内外因

1.瘀血

中风的病因，历代医家都谈及了瘀血问题。外邪引起血瘀不畅，这在《黄帝内经》中就有详细论证，《素问·举痛论》中说：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行”“客于脉中，则气不通”。《诸病源候论》对中风所出现的半身不遂就认为是邪气入侵人体，血脉瘀滞而引起：“风偏枯者……风湿客于半身，在分腠之间，使血气凝涩，不能润养，久不瘥，真气去，邪气独留，则成偏枯。”主张气、火、痰者讲的更是明确。《东垣十书》云：“中风为百病之长，乃气血闭而不行。”所以李东垣所谓气虚邪中之说，实质上是气虚血瘀；《丹溪心法》中说：“半身不遂大率多痰，在左属死血瘀血”，《素问玄机原病式》道：“所以中风瘫痪者……或热气太盛，郁结壅滞，气血不能宣通，阴气暴绝，则阳气后竭而死。或即不死而偏枯者，由经络左右双行，而热甚郁结，气血不得宣通，郁极乃发。”可见刘河间的所谓主火，实质上是由于热盛血瘀。明代王纶的《明医杂著》中亦指出：“所以古人论中风偏枯，麻木酸痛，不举诸证，皆外至皮毛以主筋骨之病，凡脉所结，筋所会所结，血气津液所行之处，皆凝滞郁遏，不得流通而致然也。”这些论述与现代对瘀血的研究具有相似之处，中国中医科学院的研究材料指出：“祖国医学所指的‘痰’‘不通’和现代医学中的血栓形成、粥样斑块形成等观点可以存在一定的关系。血液物化性质的异常是中风人的共同特点。”他们还从血液流变学和血流动力学的角度指出中风患者由于血液黏度增高，导致红细胞、血小板的聚集和凝结，与中医学的“内结为血瘀”似有共同之处。因此可以认为瘀血是中风病的一个重要因素。

2.痰饮

痰饮，它同瘀血的产生，致病作用如出一辙。在中风患者中，痰饮与瘀血的见证往往兼见。其原因之一，与饮食有关。平素有肥甘厚味饮酒嗜好者，易生湿酿痰，并“令人热中”。其二与五脏功能失调有关。《景岳全书》：“凡非风之多痰者，悉由中虚而然。夫痰即水也，其本在肾，其标在脾，在肾者，以水不归源，水泛为痰也。在脾者，以饮食不化，土不制水也。”肝旺脾虚，脾失健运，津液失布，聚而成痰。其三，血瘀痰生。血与津液可以互化，都在气的推动下运行于全身。血运失调，瘀滞不畅，必然影响气的运行，进而影响津液的输布，津液失布亦停滞为痰。《明医杂著》说：“津液者血之余；行于脉外，流通一身，如天之清露，若血浊气滞则凝聚而为痰。”《景岳全书》：“经络之痰，盖即津血所化也。”临床上半身不遂谓之痰湿流窜经络，猝仆神昏，舌强失语责之痰阻清窍；喉中痰咳，口涎等亦是痰湿所致的见证，因此，化痰通络又是治疗中风不可缺少的方法。

二、病机各家学说

唐宋以前，多以“内虚邪中”立论即“外风”论。《素问·风论》说“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风。”《素问·阴阳别论》“三阳三阴发病为偏枯痿易，四肢不举。”所以，《黄帝内经》认为中风发病机制之一为正气不足，外风所中。关于偏枯的病位，《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《金匮要略·中风历节病》指出了半身不遂的原因在于“正虚邪中”，络脉空虚，风邪乘虚入中。隋代《诸病源候论》把中风列入“风病诸候”，认为其病因是“风气中于人也”，其病机分析仍然未脱《黄帝内经》“正虚邪中”理论，《千金方·论杂风状》曰：“风邪入深，寒热相搏则肉枯，邪客半身入深，真气去则偏枯。”病因仍是“内虚邪中”。上述论述均认为中风是外风所致。

唐宋以后多以“内风”立论。即《素问·调经论》谓“血之与气并走于上”之大厥，明确指出中风之因是肝风内动。张景岳更强调中风非外来之风，《景岳全书·论治血气》：“凡非风口眼歪，半身不遂，及四肢无力，掉摇拘挛之属，皆筋骨之病也，总由精血败伤而然。”提出中风的根本原因是“内伤积损”，其病机是“阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳泛于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽而昏愦，卒然昏倒。”清代医家王清任从张景岳之说，专以气虚立论，首创“气虚血瘀”理论，指出“半身不遂，亏损元气，是其本源”，认为中风的病机是元气亏虚。清代叶桂《临证指南医案》指出“内风乃身中阳气之变动”，认为肝肾精血亏损，水不涵木，而致肝阳暴亢、虚风内动、气血上逆而发为中风。

历代医家关于中风病机可分为外风致中学说、中风毒邪论、痰热腑实论、瘀血论、痰瘀互阻学说、脏腑气机失调论、毒损脑络学说、正衰积损学说、病因积累学说等几类。

1.外风致中学说

外风致中学说源于《黄帝内经》，主要包括两层含义：一是中风的发病特点，起病急骤，变化多端，传变迅速；二是中风的形成确由外因引起，证候学上往往也表现恶寒、发热等邪伤肌表的特征，外风致中的观点近年来被重新认识，逐渐得到重视，一方面源于临床中风患者具有卒然而中的起病特点；另一方面中风与感染两者之间确有密切的联系。

2.中风毒邪论

中风毒邪论认为中风之热毒系指因脏腑功能紊乱和气血运行失常使机体生理和病理产物不能及时排出，蕴积于体内而化生的以犯脑损络为主的一类致病因素，因其引起的临床病证多呈一派火热之证，故以热毒名之，属内生邪毒的范畴。中风热毒的形成大体经历了脏腑功能失常期、气血津液紊乱期、成毒犯脑损络期等三个过程。中风热毒的致病特点是毒性猛烈，致病强；喜善变，状多端，攻脏腑，扰神明。内生热毒与中风的发生具有极强的关联度，是中风发生的症结所在，即热毒为本，风乃其标。

3.痰热腑实论

王永炎院士首倡中风急性期的痰热腑实病机，认为中风患者或素食肥甘厚腻，形体肥胖，或素体久病，脾胃虚弱，痰浊内生，阻于中焦，郁而化热。痰热中阻，枢机不利，清阳不升，气血不能上承，脑窍失养。胃气不降，传化失常，浊邪不降，痰热不去，转而上逆，上扰脑窍，浊毒损及脑脉脑络，神机失用，发为中风，通腑的目的在于条畅气机，腑气通畅之后逆乱之气机、失和之气血皆可随之条畅。

4.瘀血论

中风的瘀血理论早已有之，至王清任创制补阳还五汤，使气虚血瘀立论确凿，而对中风瘀血理论的认识主要有几方面：一是中风存在瘀血，瘀血是中风的重要病理因素。二是治疗中风应当活血化瘀。活血化瘀治疗中风是近年来中风治疗学上的一大特色，极大丰富了中风的治疗手段，其成果受到了认可。三是实验研究，确立了中风血瘀证存在的事实，为理论研究和临床治疗提供了依据，并且成为中药新药研究的重要客观指标；同时也认识到这些客观指标并不具备特异性，因而在临床治疗及研究过程中有一定的局限性。四是逐步认识到中风血瘀证不是独立存在的，往往与气逆、痰热、痰浊、肝风、腑实、气虚等病机变化并存，互为影响，因而在理法方药的研究上也就更注意风、火、痰、气、瘀、虚并重。

5.痰瘀互阻学说

痰瘀互阻学说认为痰瘀互阻或痰瘀痹阻是中风恢复期主要病机。从中风的全部病变过程来看，致病因素有风、火、痰、气、瘀、虚六端，此六端因素，在病机演变过程中，随着正气的盛衰、邪气的消长和治疗的影响，在急性期过后，其病情可出现多种转归，或由深出浅，表现为邪渐消正日复而病向愈。或由轻渐重，表现为风邪横窜经络，每每结痰夹瘀，或邪遏气燔经，凝津成痰，灼血致瘀，病进虚而难复，不仅痰瘀不化，且又易生痰瘀。痰瘀一旦产生，每每互相胶结阻气遏血，故痰瘀互阻是中风的主要病机。

6.脏腑气机失调论

曹晓岚立足于长期的临床实践，认为急性中风时常见的痰、火、瘀、滞等病理产物，均由气机升降逆乱、气血津液运行障碍所致，气机升降逆乱是中风病机的关键，气机升降逆乱是本，痰火瘀滞为标。气机逆乱责之于肝脾，人体气机之疏畅条达，主要看肝脾两脏。脾与胃居中焦，中焦通上连下，为气机升降之枢纽，故中风之气机逆乱，首先表现为中焦气机升降失司；肝主疏泄，条畅一身之气机，肝肾素亏，复因恼怒郁忿，肝气阻遏，肝火内炽，肝阳暴张，风阳上扰清窍则发中风。

7.毒损脑络学说

王永炎院士结合西医学对缺血后脑损伤的一系列病理及生化改变，提出中风毒损脑络学说。认为中风发病是由于毒邪损伤脑络，络脉拘挛瘀闭，气血渗灌失常，致脑神失养，神机失守，形成神昏闭厥、半身不遂的病理状态。毒之来源，系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积在体内过多形成的。中风后可产生瘀毒、热毒、痰毒，毒邪可破坏形体，损伤脑络。其病理学基础是中风发病过程中缺血所致的多种反应，即自由基代谢毒性物质及毒性氨基酸等对微血管内皮细胞和神经细胞的损伤；在治疗上应当解毒通络，调和营卫。毒损脑络学说的提出，将中风病因病机学说的研究提高到一个新的层次，是对中风病机认识的一次总结与发展。毒损脑络学说认为，脑络瘀阻导致营卫失和，卫气滞塞而化生火毒进一步损伤脑络是中风康复困难的关键。综上所述，中风毒损脑络学说，其实有三层涵义：一是明确了中风发病后各种致病因素与病理产物的性质；二是明确了中风位在脑；三是中风诸症的产生在于脑及脑络的损伤，因而为中风的深入研究指明了方向与目标。

8.正衰积损学说

正衰积损学说认为正衰积损是中风发病的基本病理基础。正衰积损学说就正衰积损的理论渊源、病理及其产生等方面进行了分析，强调了在中风机演变过程中，无虚则火难炽、风难亢、痰难生、气难滞、血难瘀；在正衰积损产生过程中，增龄致衰和积因致损互相影响。正衰积损具有渐进性、长期性、加速性和突变性四大特征；积因致损具有七情致损、饮食致损、过劳致损、过逸致损和六淫致损等多种类型。以上这些类型的划分中复合类型的积因致损颇为多见。

9.病因积累学说

常富业提出中风病因积累学说，认为机体的发病是各种内外病因不断积累的结果，这种积累，既有数量上的累积增多，也有性质上的渐移骤变。中风作为临床疑难病证之一，起病虽急，却是漫长的各种内外病因不断作用于人体形成病因积累的结果，这一潜在的病理过程，正是病因积累到一定程度，导致“天人不应”。中风发病便是这种病因积累之极的、暴发式的、最集中、最突出的表现，对于中风来讲，往往是多种病因积累的结果。随着病因积累，当积累到妨碍气血的正常运行和脑窍清灵之官的正常功能时，便发为中风。

中风的病机经过时间的发展，现代医家对于中风的病机进行总结如下：

（一）元气亏虚是基础

《黄帝内经》指出女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。男子“五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”。《素问·阴阳应象大论》谓：“年四十，而阴气自半也，起居衰也。”《素问病机气宜保命集·六气五行稽考》：“五十岁至七十岁者，和气如秋，精耗血衰。”“七十岁至百岁者，和气如冬，五脏空洞，犹蜕之蝉，精神浮荡，消磨殆尽矣。”《千金翼方》中对此予以高度的总结：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至。”说明了随着年龄的增长，机体将出现衰退性的变化，主要体现在脏腑渐趋衰弱，气血津液阴阳渐趋衰少，功能渐趋衰退，再加上漫长的生命过程中情志劳倦伤病等的消耗，则正如《医醇义》所说：“百忧感其心，万事劳其形，有形之气血，消磨殆尽矣。”正衰积损成为中年以后人群的一个突出特点，也是他们罹患各种疾病的一个不可忽视的病理基础。中风多发于中老年人，而儿童和年轻人很少发病，故中风也不出其外。《杂病源流犀烛·中风源流》中指出：“中风，风乘虚而为病也。惟中风之病由于虚，故腑虚则中腑，脏虚则中脏，血脉虚则中血脉，而其症各别。”李东垣亦提出“正气自虚”是中风的发病原因。《东垣十书·溯洄集·中风辨》说：“中风者，非外来风邪，乃本气病也。凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧、喜、忿、怒伤其气者，多有此疾。”

（二）病理因素主要是风、火、痰、气、瘀、虚

《丹溪心法·中风》有“湿土生痰，痰生热，热生风”之谓，《丹溪治法心要》曰：“半身不遂，大率多痰，痰壅盛者，口眼歪斜者，不能言也……引为风痰。”“中风大率主血虚有痰，治痰为先。”王清任在《医林改错》中指出：“中风半身不遂，偏身麻木，是由气虚血瘀而成。” “元气既虚，不能达于血管，血管无气，必停留为瘀。”由于年老体虚，脏腑、气血津液功能下降，气机升降出入异常而气机逆乱；元气亏虚，血运无力而生瘀；脾、肺、肾运化、输布水液不利，气不行津凝而为痰。随疾病发展痰瘀日久，郁而化热，或五志过极，或水不涵木，致热极生风、肝阳化风，风火相煽，夹痰夹瘀上逆阻窍，发为中风。故风火相煽、气机逆乱是中风急性发作中最关键和决定性的一环，是诸因素的最后共同道路。

（三）病理性质多属本虚标实

肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。《杂病源流犀烛·中风源流》有精辟的分析：“向来惟东垣主虚而河间则主火，丹溪则主痰，似乎各异。不知惟虚也，故无根之火发焉；惟虚也，故逆上之痰生焉。特东垣举其本，河间、丹溪各举其标耳。未有痰与火之发，不由于虚也。”发病之初，邪气盛，风阳痰火炽盛，血气上菀故以标实为主；如病情剧变，在病邪的猛烈攻击下，正气迅速溃败，甚则出现正气虚脱。后期因正气未复而邪气独留，可留有后遗症。

（四）有中经络和中脏腑之分

张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》已提出“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”轻者中经络，重者中脏腑。若肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体，则见中经络之证，表现为半身不遂，口眼歪斜，不伴神志障碍。若风阳夹痰火蒙蔽神窍，气血逆乱，上冲于脑则见中脏腑之重证，络损血溢，瘀阻脑络，而致卒然昏倒，不省人事。因邪正虚实不同，而有闭脱之分及由转脱的演变。闭证之中腑者，因肝阳暴亢或痰热腑实，风痰上扰，见斜不遂，神志欠清，大便不通；中脏者，风阳痰火内闭神窍，脑络瘀阻，则见昏仆，不省人事，肢体拘急等闭证。因于痰火瘀热者，为阳闭；因于痰浊瘀阻者为阴闭。若风阳痰火炽盛，进一步耗灼阴精，阴虚及阳，阴竭阳亡，阴阳离决，则出现脱证，表现为目合口开，手撒肢冷，气息微弱等虚脱症状。

总之，中风的病因病机理论的发展经历了一个由外到内，由简到繁的漫长过程，在这个过程中，传统理论的继承与发展以及新的理论观点的提出，使中风病因病机理论得到了不断的完善。但是中风是一个多种致病因素长期作用于人体而导致的疾病，其病因病机存在着复杂多变的特性，单一以一种观点难以把握中风的整体病因病机变化。目前公认的是中风存在着6种常见的病理因素风、火、痰、气、瘀、虚。虚又有阴虚、气虚；火有肝火、心火；风有内风、外风；痰有风痰、湿痰、热痰；气有气滞、气逆；血为瘀血。这些病理因素相互结合起来又有60余种。从临床表现上看，以上病理现象均能见到，它们之间确实存在着一因一果，逐步递进转化的层次关系，使得中风在不同病机发展阶段，形成诸多不同的病理变化，给临床辨证及治疗带来很大困难。因此找出中风病理因素之间的内在联系，把握主要病机及阶段病机特点，是中风病因病机理论进一步研究的方向，这对于临床确立中风的证候诊断、建立治疗原则、掌握预后有着重要的意义。

三、缺血性中风及出血性中风各论

（一）缺血性中风

1.“正气亏虚”是主要发病基础

唐宋以前，虽然以“外风”学说为主，但以“内虚邪中”立论的医家亦很多，代表性的医籍主要有《黄帝内经》《金匮要略》。《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”认为虚是中风发病的根本病因。张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》提到：“浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”认为络脉空虚，风邪入中是本病发生的主因。唐宋以后特别是金元时期突出以“内风”立论。认为主要发病基础为正虚，正如沈金鳌《杂病源流犀烛·中风源流》论述：“中风，内乘虚而为病也，向来东垣主虚，而河间则主火，丹溪则主痰，似乎各异，不知惟虚也，故无根之火发焉；惟虚也，故逆上之痰生焉，故东垣举其本，河间、丹溪各举其标，未有痰与火之发，不由于虚者也……亦可知曰火曰痰，总由乎虚，虚固为中风之根也。”

2.痰饮、瘀血相互作用

正气亏虚是一个笼统的概念，从气血阴阳辨证角度看，缺血性中风正气亏虚主要是指气虚、阴虚、阳虚、血虚四个方面。一方面，脏气不足，阴精不生，荣血不化，脑失所养，神明失主，轻者发为头目眩晕、肢体麻木，重者则肢体痿废不用。正如李东垣提出：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也，凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜愤怒伤其气者，多有此疾，壮岁之时无有也，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此。”张锡纯《医学衷中参西录》中亦提到：“或纵欲过度，气血亏损，流通于周身者，必然迟缓，血即因之而瘀。”另一方面，五脏气虚则血液的运行失去心气之推动、肺气之朝百脉、脾气之固摄、肝气之疏泄、肾气之温煦而出现气血运行障碍，导致痰浊、瘀血瘀阻于脑。《灵枢·经脉》指出“手少阴气绝则脉不通……脉不通则血不流……血先死。”手少阴经由心所主，血液的正常运行有赖于心气的充沛。心气不足，血流缓慢，则形成血流不畅或血脉空虚，甚至气血瘀滞，凝涩而瘀，引发中风。如陈士铎在《辨证奇闻》中云：“人有身忽猝倒，两目紧闭，昏晕不识人……谁知乃心气之乏绝乎。”《读医随笔》亦云：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”此外，气虚易使水液输布障碍，导致痰湿内生，痰湿久郁，又可化火、生风。正如《景岳全书·论经络痰邪》谈到“元阳亏损，神机耗败，则水中无气，而津凝血败，皆化为痰。”

痰与瘀均为人体代谢的病理产物，又是致病因素，两者可以相互转化，相兼为病。瘀血形成以后，不但新血不生，脑髓失养失用，还可出现一系列病理变化。一方面，瘀血阻滞，气血津液不得畅行而外渗，稀者为饮，浊者为痰，如《赤水玄珠全集》云：“津液者，血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露，若血浊气滞，则凝聚而为痰。”另一方面，瘀血停滞，郁而化痰、生火，出现气机升降逆乱，产生风的症状，如清代张聿青说“殊不知风不自生，血不行然后生风也。”《东垣十书》亦曰：“中风……乃气血闭而不行，此最重痰。”朱丹溪认为“多是湿土生痰，痰生热，热生风也”，同时指出：“半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀血，在右属痰”；王纶在《明医杂著》指出中风乃“血气津液所行之处，皆凝滞郁遏，不得流通所致”。痰瘀内阻又可化火、生风而发为缺血性中风。现代流行病学研究资料亦证明，中风急性期病理因素有痰、火、瘀、气、毒；但血瘀证和痰浊证在中风患者证候分布中占有重要地位，是中风急性期两大主要的病理因素。

总之，中风的发生，是由于脏腑阴阳失调，气血逆乱所致，涉及风、火、痰、气、瘀、虚等多种病理因素，中风的发生和变化是多种因素结合起作用的，各因素间相互转化影响。随着医学的发展，人们对中风因病机的认识会更加的完善。

（二）出血性中风

1.中焦壅塞不通，气机升降失常，气血逆乱于脑是中心病理环节

出血性中风的病因病机，是随着对脑和中风认识的不断加深而进一步发展的。《黄帝内经》认为肝脏与中风的关系最为密切，《素问·调经论》云“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”《素问·生气通天论篇》云：“大怒则形气绝，血菀于上，使人薄厥。”《灵枢·海论》有“脑为髓之海，其腧上在于其盖，下在风府”的记载。明代李时珍指出“脑为元神之府”，将脑与神明联系起来。明末，西学东渐，汪昂引述金正希“人之记性，皆在脑中”，开始把记忆与脑联系在一起。清代王清任《医林改错》立“脑髓说”，指出“灵机记性，不在心而在脑”。清末张伯龙汇通西医，在中风领域里进行了大胆地探索，开创动物实验方法研究中风先河，其在《雪雅堂医案·类中秘旨》阐述西医“血冲脑气筋”之病，“皆由木火内动，肝风上扬，而致血气并走于上，冲击前后脑气筋而昏不知人，倾跌猝倒，肢体不用诸证”。张山雷在此基础上进一步发挥，《中风诂诠》指出：“阴虚阳亢，水不涵木，木旺生风而气升火升痰升，冲激脑神经，导致顷刻瞥乱，神志迷蒙，或失知觉，或失运动”，因而形成了血冲脑之说。血冲脑之说更符合中风发病机制，正如后世学者李宣火先生所说：“血冲脑经，中风名义昭如云汉，二千年来中风之阴霾，一扫而廓清之。”血冲脑之说，是中风病机上的突破性进展。张锡纯《医学衷中参西录》将中风分为脑充血和脑贫血两类，认为脑充血即“西人之谓脑出血”，其成因乃“血之与气并走于上”而致，“肝木失和，风自肝起，又加以肺气下降，肾气不纳，冲气、胃气又复上逆，于是，脏腑之气化皆上升太过，而血之上注于脑者，亦因之太过，致充塞其血管而累及神经”。20世纪70年代以来，许多学者认为脑出血病位在脑，但与脾胃关系密切，中焦壅塞不通，气机升降失常，气血逆乱于脑是其中心病理环节。

2.本虚标实为主要病机特点

20世纪80年代以来，许多学者根据微观辨证和中医理论“离经之血便是瘀”，清·唐宗海《血证论》谓“既是离经之血，虽是清血鲜血，亦是瘀血”，提出瘀血阻滞是急性期脑出血的最基本病机，是治疗的关键所在。亦有学者从内生热毒来论述出血中风的病变机制，如林亚明认为：“出血性中风病发后，瘀血、痰浊、热邪偏盛，壅滞于体内不得外泄，则化为毒邪。内生之毒，虽无传染性而有别于外感疫疠之毒，但其仍具毒性猛烈、善变、易攻脏腑而多属火热之特点，能导致脏腑功能失常或损害脏腑器官，尤其是损害脑质，甚至导致死亡。”王左认为脑出血病位在肝脾肾，病机以气阴不足，脑窍闭塞为主，病机特点为本虚标实，治疗脑出血急性期，总以益气养阴治本，常选用《内外伤辨惑论》之生脉散（人参、麦冬、五味子）加味，提示补虚一法在治疗出血中风中占有相当重要的地位，有待深入研究。