第三节 恢复期及后遗症期辨证治疗
对于中风急性期的患者，卒中的整体治疗包括良好的护理，预防和处理并发症，监测与控制血压，维持水、电解质平衡，纠正代谢紊乱等。但是大量临床资料表明，患中风经抢救存活者，约有50%～80%留有不同程度的致残性后遗症，如半身不遂、语言不利、口舌歪斜、关节屈伸不利或挛缩，以及智力低下甚至出现痴呆。其中约有75%的中风恢复期及后遗症期患者丧失劳动能力，约有65%需他人护理照料生活，有16%长期卧床。中风恢复期及后遗症期患者不仅本人痛苦，而且给整个家庭及亲友、患者单位和社会带来了巨大的压力和负担。中风恢复期及后遗症期主要有瘫痪、肢体麻木、偏盲、感觉障碍、眼球震颤、语言障碍、记忆力下降、口眼
斜、吞咽困难、饮食呛水、共济失调、头晕头痛、认知障碍、膀胱功能障碍、心理障碍等。这些遗留症状使得中风患者的生活质量大大减低，因此，对中风恢复期及后遗症期的治疗也是必不可少的。
中医恢复期及后遗症期系中风发病半个月以上而某些临床症状、体征未能消失。中风恢复期及后遗症期多属本虚标实而侧重在“本虚”，其虚可见气虚与阴虚，但以气虚为多见。按“缓则治其本”的原则，应以扶正为主。然半身不遂、偏身麻木、言语不利之症俱在，乃瘀血、湿痰阻络而成，故治宜标本兼顾。结合临床实践，大致可分以下几型，并需随症加减。
一、气虚血瘀型
《素问·逆调论》提出“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不用。”认为气虚则血瘀，血瘀则筋脉失养，筋脉失养则可以导致肢体不仁不用。《素问·经脉》提出“气绝则脉不通……脉不通则血不流”为气虚血瘀证认识的雏形。清代王清任《医林改错》明确提出“中风半身不遂，偏身麻木，是由气虚血瘀而成”，“元气既虚，不能达到血管，血管无气，必停而留瘀”。总结古代文献，结合现代临床研究认为中风病机虽可兼夹有风痰阻络、痰热腑实等病理因素，但其基本病机不离气虚血瘀。虚是本病的病理基础，瘀是本病的必然转归。气虚推动血流力量减弱，则致血行缓慢，流行不畅，而成瘀血瘀阻脉络。短时间内的气虚一般不会导致中风，只有气虚日久，气病及血，因虚致瘀，发展到一定程度，影响了血液的正常运行，造成瘀血阻塞脉络，内有所瘀，外有所激，导致瘀血闭阻脑窍，方可发为中风。
证候分析：
气与血是人体生命活动的物质基础，气血互生，相互为根。“气为血帅”，气的运行可推动血液运行，气滞血液无推动之力而致血滞。气又具有行血、摄血等功能。人体气虚，运血无力，血行缓慢，或气虚进一步发展为阳虚而生内寒，血凝滞成瘀血，终致脉络瘀阻，或出现血液妄行，致脑脉失养，均易发生中风。若气虚统摄血液功能减退，血不循经，溢出脉外，产生离经之血，又气随血耗，离经之血影响气血正常运行，使其无法发挥正常生理功能，所以气虚血瘀是中风的基本病机，以气虚为本，血瘀为标。
主症：
半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语。
次症：
感觉减退或消失，面色白，气短乏力，自汗出。
舌脉：
舌质黯淡，舌苔薄白腻或有齿痕，脉沉细、细缓或细弦。
中药方剂治疗
方剂：
补阳还五汤加减。
治法：
益气活血，扶正祛邪。
药物组成：
黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝。
方义：
补阳还五汤出自《医林改错》，为清代王清任所创，主要用于治疗“因虚致瘀”的中风证，是补气、活血化瘀结合运用的结晶，是补气行瘀、疏通经络的代表方剂。方中黄芪能助气上升，上达脑中，而血液亦即随气上注；气旺则推动有力，血脉通利。血行则瘀自去，祛瘀的同时又不伤正，瘀去络通而起废痿。当归、川芎为臣，有活血、行气、止痛之功，为血中之气药，且可“上行头目”，与黄芪配伍，可直达病所—脑部，共奏补气活血，行气化瘀之效。当归善于活血祛瘀，且功能养血而又不致伤血，以达祛瘀止痛而又补血之功效，有补血活血之功。桃仁、红花、赤芍有活血止痛之功。桃仁能活血化瘀，为治血瘀血闭之专药，善泄血滞，祛瘀力较强，故又称“破血药”，可逐瘀血而生新血，且润肠通便，利于瘀血排出。地龙可清热息风、祛风活络、平喘利尿，如气虚明显者加党参、太子参以益气通络；上肢偏瘫重者加桑枝、桂枝以通络，下肢瘫软无力者加杜仲、桑寄生、牛膝、地黄、山茱萸等以壮筋骨，强腰膝。半身不遂较重可加穿山甲、水蛭等药加重活血通络；肢体麻木加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活络；兼有言语不利者加石菖蒲、郁金等化痰开窍；大便溏薄者，去桃仁，加白术、山药以健脾。血虚甚，加枸杞子、首乌藤以补血；肢冷，阳失温煦，加桂枝温经通脉。
现代药理研究：
补阳还五汤具有降血脂与抗脂质过氧化、抗血栓形成、抗血管内皮损伤等作用。据文献报道，黄芪可直接扩血管，对缺氧的神经细胞有一定的保护作用。用黄芪浸出液治疗大鼠脑缺血，发现梗死体积明显缩小，临床用于轻、中型缺血性脑卒中患者亦有显著疗效；当归尾活血，有祛瘀而不伤好血之妙，且当归的主要有效成分阿魏酸有明显的抗血栓作用；赤芍具有扩张脑血管，改善大脑微循环作用；川芎可扩血管，抗凝血，增加脑血流量，减轻脑水肿；红花能减轻缺血性脑水肿，对脑梗死动物的脑组织有保护作用，并可增加小鼠耐缺氧能力；桃仁能加速血液循环，抗血小板聚集；地龙能抗血管痉挛，保护血管内皮细胞。
二、肝肾阴虚型
叶天士在《临证指南医案》中风中云：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起，或风阳上僭，痰火阻窍，神志不清。”张山雷在《中风斠诠》亦说：“五脏之性肝为最，肝木横逆则风自生；五志之极皆为火，火焰升腾则风动，推之而阴虚于下，阳浮于上，则风以虚而暗煽，津伤液耗，营血不充则风以燥而猖狂。”因而阴虚为阳亢之渐，生风之本。因而，无虚风不动，且以阴虚为主。脑梗死的主要病机是机体在各种致病因素作用下，机体阴阳失调，肝肾阴精受损，风火痰气血等病理产物旋而变生，在各种诱因作用下引发而致。其病机关键为肝肾阴虚，肝肾阴虚成于中风之先，是中风病发病的根本，已病之后贯穿于中风病的整个病理过程，且在其发展演变和治疗过程中往往进一步伤耗阴津。如风阳相煽、痰热互结等病理变化，可因热而伤阴耗津，而使肝肾阴虚更甚；又如瘀血阻络，新血（阴）不生，而使血燥津少。
临床观察发现，在中风急性期的数日内，特别是已用脱水药的患者，可迅速出现口渴、烦躁、便干、舌红绛、苔少或黄燥等阴虚症状。也有相当数量的病例，在发病后数小时或数日出现腹胀、便秘、腹中积有燥屎、苔黄燥或黄腻等痰热阻滞、燥热伤津的典型表现。由此可见，在中风病急性期潜于背后，任由风火痰瘀肆虐于前，至恢复期标实渐去，本虚之象渐现，俟后遗症期肝肾阴亏之象更甚，肝肾阴亏又使得中风病后遗症期诸症迁延难愈，成为痼疾顽症。
证候：
年老体衰，肾精不足，水不涵木，肝肾阴虚；精神紧张，劳累过度，耗伤肝肾之阴，以致阴虚阳亢；或由于情志所伤，郁而不畅，暗耗肝阴，致使阴亏于下，阳亢于上，日久下虚上实，阴不制阳，阳气升而无制，亢而化风，内风旋动，发为中风病。肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养。
主症：
半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语。
次症：
感觉减退或消失，眩晕耳鸣，腰酸腿软，健忘失眠，咽干口燥。
舌脉：
舌质红，少苔或无苔，脉弦细数。
1.中药方剂治疗
（1）大补元煎加减
治法：
滋养肝肾。
药物组成：
熟地黄、山药、山茱萸、杜仲、枸杞子、白芍、玄参、天冬、龟甲胶、鹿角胶、阿胶、丹参、当归、红花、鸡血藤。
方义：
大补元煎出自《景岳全书》，以熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子滋补肝肾之阴，人参、当归气血双补，杜仲益肾强腰，临床按头痛部位的不同选用不同的引经药可提高治疗效果，如太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛选用白芷、葛根；少阳头痛选用柴胡、黄芩；厥阴头痛选用吴茱萸、藁本。如大便干燥加肉苁蓉、当归、火麻仁以滋液润肠；失眠加首乌藤、合欢皮、酸枣仁以养血安神，面红目赤、心烦易怒、眩晕头痛者加钩藤、石决明、龙骨以平肝潜阳；肢体强痉拘急着可加入全蝎、天麻、僵蚕等以息风止痉。
现代药理研究：
补肾药物可明显降低脂质过氧化物含量、抗自由基、改善脑功能，能有效预防及治疗因肾虚引起的脑动脉硬化、改善脑供血。大补元煎还具有降血脂、降血压、降血糖、增强免疫功能等作用。
（2）左归丸合地黄饮子加减
治法：
补益肝肾，养阴生津。
药物组成：
干地黄、何首乌、枸杞子、山萸肉补肾益精；麦冬、石斛养阴生津；当归、鸡血藤养血和络。
方义：
左归丸功专滋补肝肾真阴，用于精血不足，不能荣养筋脉，腰膝酸软，肢体不用等症；地黄饮子功能滋肾阴，补肾阳，开窍化痰，用于下元虚衰，虚火上炎，痰浊上泛所致之舌强不语，足废不用等症。若腰酸腿软较甚，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；肾阳虚，加巴戟天、苁蓉补肾益精，附子、肉桂温补肾阳；夹有痰浊，加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。如偏瘫较重者可加牛膝、木瓜、地龙、蜈蚣、桑枝等通经活络之品；如舌质黯红、脉涩等有血瘀证时加丹参、鸡血藤、桃仁、土鳖虫等以活血祛瘀；语言不利甚者加菖蒲、郁金、远志开音利窍。
现代药理研究：
补肾中药具有促进神经生长的作用，可使易损区神经生长因子和诱向因子作用增强、抑制因子作用解除，诱导中枢神经系统增殖和定向分化，促进神经再生，使神经功能得以重建和恢复。如温补肾阳之附子、活血化瘀之丹参等，对神经系统损伤有较好的修复作用。左归丸方中的山茱萸、枸杞子、熟地黄、菟丝子、鹿角胶具有改善脑代谢或脑症状的药理作用，山茱萸还具有降血脂作用，而枸杞子更是具有乙酰胆碱样作用、抗自由基及降血脂等多种作用。
地黄饮子可滋肾阴，补肾阳，治疗下元虚惫，虚阳上浮，痰浊上泛，阻塞窍道之喑痱证。临床上已有大量研究表明地黄饮子在治疗老年病中具有明显的防治作用，而实验研究也表明地黄饮子能降低脑组织中乙酰胆碱酯酶活性，提高学习记忆能力，对脑缺血再灌注损伤具有修复的功能，能抗氧化和自由基、减轻细胞凋亡、保护神经元等作用。林茵绿认为地黄饮子具有对抗自由基，提高机体抗氧化能力的作用及降低TNF-α含量，对急性脑缺血造成的脑损伤起到保护作用。何华发现地黄饮子可明显减轻大鼠脑缺血再灌注损伤后神经功能障碍，减轻脑水肿，减少缺血再灌注脑梗死范围和病理损害，表明地黄饮子对局灶性脑缺血再灌注损伤具有保护作用。李文英证实地黄饮子加减低剂量可以明显增强缺血脑组织成纤维细胞生长因子受体1（fibroblast growth factor receptor 1，FGFR1）的表达，从而保护神经组织并促进其功能修复。
三、风痰瘀血型
证候：中医认为，风痰瘀血痹阻脉络型的发病机制为本虚标实，风痰瘀阻致使脏腑功能失调，气血逆行、上冲犯脑致使痹阻、昏仆偏枯，血瘀、风动、痰阻是其主要病机特点，其中风为始发因素，风能助痰，风痰相煽，痰可生瘀、化风，瘀阻又可生痰化风，风、火、痰、瘀相互作用，致使机体阴阳失调，合而为病。
主症：
半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木。
次症：
头晕目眩，舌质黯淡。
舌脉：
舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
1.中药方剂治疗
方剂：
化痰通络汤加减。
治法：
活血化瘀，化痰通络。
药物组成：
半夏、茯苓、白术、胆南星、天竺黄、天麻、香附、丹参、大黄。
方义：
方中法半夏、茯苓、白术健脾化痰祛湿，香附疏肝理气，调畅气机，助脾运化；配丹参活血行瘀；胆南星、天竺黄清热化痰，天麻平肝息风，大黄泻热通便。诸药合用，标本兼治，痰浊化，瘀血散，脉络通则诸症除。气虚甚者党参易红参；兼有阴虚者党参易西洋参；心绞痛发作时，加用硝酸甘油片或冠心苏合丸。若半身不遂重者可加天仙藤、伸筋草、鸡血藤以增强活血通络之力；瘀血重，舌质紫黯或有瘀斑，加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；舌苔黄腻，烦躁不安等有热象者，加黄芩、栀子以清热泻火；头晕、头痛加菊花、夏枯草以平肝泻火。痰热偏盛者，加全瓜蒌、竹茹、川贝母清化痰热；兼有肝阳上亢，头晕头痛，面赤，苔黄舌红，脉弦劲有力，加钩藤、石决明、夏枯草平肝息风潜阳；咽干口燥，加天花粉、天冬养阴润燥。
现代药理研究：
中医学认为，瘀血堵塞脉道，使水液运行障碍，水渗出脉外，又进一步压迫脉道，加重瘀血，终致瘀血、水液积于内，“不通则痛”。对于这一病理变化，西医学多用脱水剂或激素治疗，但副反应较多，效果不明显。现代研究认为可以改善手术局部组织微循环，促进代谢产物的排泄。特别是利用活血化瘀药物具有拮抗氧自由基产生的作用，减轻手术过程中产生的氧自由基对神经根的损伤。因此对于缓解疼痛，促进神经功能恢复，具有良好的效果。
2.恢复期及后遗症期针灸治疗
（1）头针：
头针即头皮针，是在头部刺激区针灸以治疗病症的一种疗法。这个头部特殊刺激区就是“头针线”，中风恢复期及后遗症期通过针灸或者叩击方法刺激头针线，达到刺激大脑皮质内相应组织调节生理功能，使其达到正常状态。让患者处于坐位或者平卧位，在头皮对应运动区取穴，上点在前后正中线中点向后移5mm处，下点在眉枕线以及鬓角发际前缘相交处，运动区为上下两点连线。下肢瘫痪，取对侧运动区上1/5处扎针，上肢瘫痪，取对侧运动区中2/5处扎针，失语症状，取右侧运动区下2/5处扎针，这种针灸方法可以通过对舌体金津穴、玉液穴以及督脉百会穴、水沟穴、哑门穴针刺治疗中风失语症。
（2）体针：
以患侧肢体阳明经穴位为主。上肢：肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷穴；下肢：环跳、伏兔、梁丘、足三里、阳陵泉、飞扬、昆仑、丰隆穴；口眼斜者加阳白、牵正、四白、颊车、内庭、太冲；失语患者加哑门、廉泉、通里、地仓、颊车。操作方法患者取仰卧位或侧卧体位，每次辨证取穴7～8个，穴位行常规消毒。
3.恢复期及后遗症期中药外敷
（1）治半身不遂外敷药方：
穿山甲、大川乌头、红海蛤各100g，捣为末，每周用15～20g，另将葱白捣汁和上药成饼，直径5cm，外敷左右脚心，两脚置于热水盆中，使其出汗，见下肢发麻停用。每周2次。
（2）治手足挛缩外洗方：
槐枝、柳枝、楮枝、茄枝、白艾各50g，煎水3桶，浸泡手足至腕踝以上，每次15～20min，每日1次。
（3）治疗中风肢体活动不利：
红海蛤棋子大、生川乌去皮60g，炙山甲60g，伸筋草30g，上药共为末，每料15g，捣葱汁调成厚饼状，约1.5～2cm，贴患肢脚心或手心，缚定，避风，隔3日1次，5次为1个疗程。
（4）温熨疗法：
生川草乌、生南星、生半夏、火麻仁、桃仁、石菖蒲、川牛膝、苍术、白芷、细辛、鸡血藤各等份，研制为末，加入葱头、生姜丝，用白酒调匀装入布袋，蒸热后对患侧肢体及患侧头面部反复温熨，每日2次，每袋药用2周。
（宋书婷 韩 辉 徐明安 王婷婷）