第3章 腹痛病理生理学

第1节 腹痛神经解剖概述

为了便于了解疼痛的发生，先简单介绍一下反射弧。反射弧能觉察环境的变化，并对环境变化做出反应，因此往往被称为神经系统的机能单位。反射弧有5个基本组成部分：①感受器：能感受各种环境的变化或刺激，如痛、热、光、声、压力、紧张和化学刺激等；②传入神经元：从感受器向中枢神经系统传导冲动；③中枢神经系统内的神经中枢或突触：大多数反射弧在中枢神经系统内都有一个或多个中间神经元，他们对所传导的神经冲动提供各种不同的方向和产生各种可能的反应；④传出（运动）神经元：向发生反应的器官，起着体内调整的作用；⑤效应器。

冲动从感受器传导到效应器，或者从刺激引起反应所消耗的时间称为反射时，由于突触传递比神经纤维传导慢，因此反射时间长。

疼痛是刺激通过痛觉感受器，经传入神经元向中枢神经传导所产生。腹痛是指发生在腹部的疼痛感觉，它是消化系统疾病时的一个重要信号，消化系统的神经支配主要是自主神经系统。

一、腹部的脊神经

腹部的脊神经主要由腰神经，部分由胸神经支配。胸神经前支共12对，上6对肋间神经分布于相应的肋间肌、胸壁皮肤和胸膜壁层；下5对肋间神经和肋下神经分布于相应的胸壁肌肉、皮肤和胸膜壁层以外，还向前下斜行，进入腹壁，分布于腹前外侧壁的肌肉、皮肤和腹膜壁层。

腰丛由第12胸神经前支的一部分和第1～4腰神经前支结合而成，位于腰大肌深面。髂腹下神经支配耻骨上方的皮肤和腹下部部分肌肉。髂腹股沟神经支配腹壁下部某些肌肉。骶丛由第4～5腰神经和第1～4骶神经的前支结合而成，分布于盆腔、臀部、会阴部、股后部，以及小腿和足的肌肉与皮肤。

二、自主神经系统

自主神经系统又叫植物神经系统、内脏神经系统和交感神经系统，它含有内脏传出神经元，包括交感性、副交感性和内脏传入神经元。自主神经系统的内脏传出部分有某种程度的自主性或独立性，但它仍然受中枢神经系统的控制。但肠丛，其反射活动完全不受中枢神经系统的控制，此肠丛分布在消化道管壁内。内脏传出神经系统在中枢神经系统和效应器之间有两个神经元，分别称为节前纤维原和节后神经元，而躯体传出系统只有一个神经元。

内脏传出系统分为两个部分，即交感部（或胸腰系）和副交感部（或脑骶系）。一般来说，两者的生理作用都是对抗性的。一般情况下，交感神经系是动员身体的能量以应付紧急情况或产生迅速反应，包括心跳加快、瞳孔散大、周围血管收缩、血压上升、肾上腺髓质分泌、肝糖原分解加快、出汗增加、胃肠活动受到抑制等。副交感神经系统的功能趋向于保存身体的能量和促进恢复过程，如减慢心率，瞳孔缩小，血压下降，胃、肠及其腺体的活动加强等。丘脑下部有自主神经的中枢，并且通过交感和副交感这两部分之间的相互作用来调节内脏的功能，以维持人体内环境的恒定。

1.交感部

交感干位于脊柱两侧，每侧一条。交感干不形成突触的那些节前神经的轴突构成内脏神经，包括内脏大神经和内脏小神经延续到侧副节。在侧副节内，它们的纤维与支配腹部和盆腔器官的节后神经元形成突触。重要的侧副节有腹腔神经节、肠系膜上神经节和肠系膜下神经节。交感神经系统的白交通支除了含有细小的、有髓节前纤维之外，还有粗大的和中等大小的有髓纤维，一般认为这些纤维是内脏传入纤维。另外，还有一些无髓纤维。

2.副交感部

在脑干和脊髓第2～4骶段内存在有副交感部的节前神经元，分别称为脑系和骶系，它们发出副交感节前纤维。迷走神经含有脑系神经细胞发出的副交感节前纤维，支配食管、胃、肝和胆道、小肠、大肠和肾。骶系组成盆内脏神经，支配直肠、膀胱和生殖器官。

3.内脏传入神经元

内脏传入神经元与躯体传入神经元类似，细胞体都位于脑神经和脊神经的感觉神经节内，它们传导的冲动不到达意识领域，或者只能产生模糊的感觉，对这种感觉难以定位，所谓牵涉性疼痛就是这种来源不清的刺激所致结果。内脏传入纤维不仅走行在有规律的植物性神经通路内，而且还走行在脊神经和脑神经内。它们传导的冲动可能引起植物性或躯体性反射，或者可能向上传导到丘脑下部，直至额叶皮质。

三、胃肠道的神经支配

支配胃肠道的外来神经为自主神经系统中的副交感神经和交感神经两种。

此外，还有内脏神经丛，分布在由食管中段起至肛门的绝大部分的消化管壁内。

1.副交感和交感神经传出纤维

副交感神经的传出纤维通过迷走神经到达胃、小肠、盲肠、阑尾、升结肠和横结肠，并终止于内在神经丛的节细胞。降结肠、乙状结肠、直肠和肛门由来自盆神经的副交感纤维支配，也终止于内在神经丛的节细胞，均属节前纤维。

在食管下端，来源于食管丛的迷走神经形成两条神经干，分别位于食管的前、后表面。前迷走干穿过膈后即分为若干支，分配胃的腹面，包括胃底、胃体及胃窦。另有一些分支称为肝支，走向肝、胆囊和小肠。后迷走干位于食管下端的背面，穿过膈后也分为许多支支配胃的背面。从后迷走干还分支走向右腹腔神经节的小分支，称为腹腔支。

交感神经的传出纤维从腹腔神经节走向胃，从腹腔神经节和肠系膜上神经节走向小肠，从肠系膜上神经节走向盲肠、阑尾、升结肠和横结肠，其余的肠道则来自上、下腹下神经节。分布到肠管的交感神经大多数是节后纤维，它们的胞体位于上述神经节中。

2.副交感和交感传入纤维

支配胃肠道的神经内包含有许多内脏传入神经纤维，迷走神经传入纤维的胞体在结状神经节中，而交感向心纤维的胞体则在背根神经节中。支配肠管的交感神经纤维中有50%是传入性的。

3.内在神经丛

内在神经丛又称壁内神经丛，主要由两组神经纤维网交织而成：①肠肌神经丛（myenteric plexus），位于纵行肌和环形肌之间；②黏膜下神经丛（submucous plexus），位于黏膜层和环形肌之间。这些神经丛包含进入壁内的外来神经纤维（交感和副交感）和内在神经纤维。内在神经丛还含有感觉纤维的细胞体，感觉纤维终止于肠壁或黏膜上的感受器，包括对食糜成分敏感的化学感受器和对牵张刺激敏感的机械感受器；它们还传递其他内脏感觉，如疼痛、饥饿和恶心。