第4章 腹痛发生机制与病因
第1节 腹痛发生机制
腹部感觉由T5、6～L1、2脊髓的髓节支配，凡此处髓节支配的范围受到刺激，就可引起腹痛。依其发生机制，腹痛分为3类。
一、内脏痛或原发性腹痛
产生对内脏感觉神经末梢的刺激，这类刺激通常起源于器官本身。当消化脏器的扩张或有腔脏器肌肉系统的收缩，器官壁内张力增加或器官壁的牵拉等。内脏冲动主要由自主神经（特别是交感神经）传导，通过脑脊髓神经通路传至背部神经节→第二级神经元→脊髓血脑通路→丘脑背核→第三级神经元→大脑皮质→产生腹痛。内脏感觉神经进入脊髓前先形成腹腔、肠系膜上、肠系膜下和腹下4个神经丛，然后分别进入T5～L2的髓节中去。这类疼痛的特点为：呈游走性钝痛，定位模糊不明确，常位于脏器本身的部位或中线，如剑突下、脐周及下腹。疼痛的性质可为烧灼痛、挤压痛或饥饿痛，其定位常在病变器官接受其供应神经的相应皮节；因内脏接受双侧脊髓的神经供应，故痛感区在腹壁中线重叠，所以疼痛常位于中线。除疼痛外，常伴有感觉及触觉过敏；自主神经性反射，如出汗、不安、恶心、呕吐及面色苍白；躯体反射，如肌强直、肝炎、肠炎及肿瘤等内脏疾患。
二、体壁痛（躯体痛）或继发性腹痛
体壁痛是由于体腔壁，如胸腔、腹腔的躯体神经受到刺激所致，这是起源于受刺激的腹膜、胸膜、肌肉、韧带、骨、神经和血管的疼痛。传入神经纤维受到最初局部病变对躯体结构的刺激，引起疼痛分布在相当的脊髓，如腹膜炎时，壁腹膜受渗出物的压迫或摩擦等均可引起疼痛。膈神经内的躯体传入纤维分布于膈的中央部，心包的一部分及胆道系，其纤维传入C3～4，由于这些纤维对痛觉很敏感，因此常在病变局部引起锐利的疼痛。另一方面也可有牵涉痛，引起C3～4的颈、肩部痛。横膈的边缘部分受刺激时引起T5～6反应，导致前腹壁疼痛。阑尾炎晚期出现的右下腹痛属于躯体性疼痛，因此疼痛较剧、定位比较明确。总之，躯体痛的特点为疼痛剧烈、局限，常发生在疼痛进展的后期，见于腹膜炎、肿瘤、损伤和脊髓神经损害等。
三、感应性腹痛（牵涉痛、反射痛）
感应性腹痛的特点是疼痛发生的部位常表现在与患病器官有一定距离的体表。其痛觉较尖锐，定位较明确，并伴有皮肤感觉过敏带及腹壁紧张。一般牵涉痛由强刺激或低痛觉阈值引起，这种疼痛也常发生在内脏疼痛严重时，多由炎症引起，而较少由单独的生理功能障碍引起。腹膜皮肤反射痛是发生在膈肌穹窿表面以下的刺激引起疼痛，向斜方肌区、颈侧部和上肢手臂桡骨侧放射，多由壁腹膜或肠系膜炎症引起。疼痛与受累器官的持续痉挛或腹壁肌肉的强直性收缩有关。
副交感神经受到刺激时，由迷走神经或骨盆神经丛，进入S2～5，然后直接到达迷走神经核，因此为超髓节反射，常表现为恶心、呕吐、嗳气、尿意、便意、分娩感及肛门会阴部疼痛等。值得注意的是，浸润或进展性脑部病变，如肿瘤、血管损伤、脑炎等可引起腹痛。可能是因为脑改变胃肠功能障碍而导致腹痛发生。
四、腹痛的脑-肠轴学说
近几年研究提出脑-肠轴的概念，提出脑-肠在疾病发生上的病理生理变化。人体肠道是一个大的、多样、动态的厌氧环境，细菌数量超过108个，包括最少1 000种不同的细菌物种。研究发现，不同细菌成分可影响人的行为和认知，而反过来神经系统会间接影响细菌的组成。这个学说被几个相互机制所证实，其涉及迷走神经、免疫系统、丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴调节和细菌衍生的代谢物。许多研究集中于该轴在健康人和患者上的作用。从应激相关疾病如抑郁症、焦虑症和肠易激综合征，至神经发生疾病如孤独症，神经退行性疾病如帕金森病、阿尔茨海默病等。Russo等报道脂质生物活性在调节炎症、疼痛和中枢神经系统疾病上的作用。如NAE家族（N-acylethanolamine，酰基乙醇胺），其主要成员有AEA（N-arachidonylethanolamine，花生四烯乙醇胺）、PEA（N-palmitoylethanolamide，棕榈酰乙醇胺）、OEA（oleoylethanolamide，油酰乙醇胺）和SCFAs（short-chain fatty acids，短链脂肪酸），如丁酸盐（butyrate）为一组大的能调节外周和中枢病理过程的生物活性脂类，在炎症、急性和慢性疼痛、肥胖和中枢神经系统疾病的发生上发挥作用。研究指出，这些脂类和肠道细菌之间通过不同机制相关。事实上，在鼠对特异性细菌的全身用药，通过大麻素受体1可减轻腹痛；另外，在IBD的鼠模型中PEA可减低炎症标记，且细菌产生丁酸盐，在IBD和IBS动物模型可有效减轻炎症和疼痛。因此，许多研究者强调炎症、疼痛和不同NAEs之间的关系，在脑-肠轴和它在中枢神经系统疾病上的作用，焦点可能涉及NAEs和SCFAs的作用。