第1节 急性腹痛的诊断

急性腹痛的诊断依靠详细地了解病史，认真仔细和全面的体格检查以及有关辅助检查，然后综合全面资料进行分析、鉴别，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据。

急性腹痛有腹内脏器病变、腹外脏器疾病两大病因。由脏器穿孔、破裂、梗阻、套叠、扭转、绞窄所致者称为急腹症，此类腹痛疾病疼痛剧烈、进展迅速，重者如穿孔、破裂常可影响生命体征，甚至危及生命。因此，首先必须迅速做出正确的诊断，这样才能及时进行有效的救治。

诊断急性腹痛可从以下几个方面入手。

一、全面了解腹痛起病情况

应了解有关饮食不洁史、外科手术史，要特别注意急腹症的鉴别，因其涉及内、外科处理的原则，故应仔细询问，寻找诊断线索。如急性食物中毒有不洁饮食史，在进食同种食物的人群中，有相同时间发病的患者，临床表现也相似。粘连性肠梗阻常有手术史，可供参考。

二、详细询问病史与体格检查

不同的疾病有不同的腹痛特征，如消化性溃疡为慢性上腹节律性、周期性疼痛，胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛有类似发作史，多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，但疼痛的部位不同且有各自的临床特征，三者的鉴别见表5-1。

急性胃肠炎、急性胰腺炎者常有暴饮餐食或进不洁食物史。心肌梗死者有冠心病病史。糖尿病酮症酸中毒者有糖尿病史。

体格检查时要注意患者的面容、表情、体位，有无黄疸、腹水、蜘蛛痣等，重点是腹部检查。急性腹膜炎时腹式呼吸运动减弱或消失。板状腹见于急性消化性溃疡穿孔早期。全腹膨胀见于肠梗阻、肠麻痹和腹膜炎晚期。局部不对称腹胀见于闭袢性肠梗阻、肠扭转、缺血性结肠炎、腹腔肿瘤等。胃逆蠕动波见于幽门梗阻。肠型、肠蠕动波见于肠梗阻。

腹膜炎时腹部有压痛与反跳痛，同时有肌紧张。急性胃穿孔时腹部肌紧张伴反跳痛。马氏点压痛及反跳痛常为急性阑尾炎的特异体征。

叩诊发现肝浊音界缩小或消失是急性胃肠穿孔或高度肠胀气的体征。如有移动性浊音，应考虑内出血、炎性或漏出性腹水或巨大脓肿向腹腔穿破，此时可考虑做腹腔试探穿刺以协助诊断。肠麻痹时肠鸣音减弱或消失，肠鸣音亢进、气过水声见于急性胃肠炎、肠梗阻。

三、确定急性腹痛部位，推测可能存在的疾病

最先出现腹痛的部位大多数是病变的所在位置。然而在临床上，有不少疾病腹痛的部位与疾病的关系不明显，如急性阑尾炎早期，疼痛发生在中上腹部或脐周围，以后才转移到右下腹；网膜、回肠下段等器官同受第10胸神经节支配，这些器官发炎时，疼痛最初也在中上腹部或脐周，以后才局限于炎症脏器的所在部位。因此，熟悉神经分布与腹部脏器关系有利于疾病的定位诊断（表5-2）。

由此可见：胃痛位于中上腹；肝胆疾病疼痛位于右上腹及右肩胛；小肠绞痛位于脐部；结肠绞痛位于下腹部与耻骨上区；乙状结肠及直肠疼痛位于会阴与肛门区；急性盆腔炎疼痛位于耻骨上区或会阴部（表5-3）。

四、判定引起急性腹痛的可能病因

通过病史、查体及对腹痛部位的了解，初步判定引起腹痛的可能病因。引起腹痛的病因可分腹内脏器病变和腹外脏器疼痛两大类（参见第4章）。

五、了解腹痛的性质与程度，推断可能的疾病

腹痛的性质常提示病变的性质与病情的严重程度，有隐痛、阵发性绞痛、刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、钝痛、胀痛不等。消化性溃疡穿孔常突然发生，呈剧烈刀割样痛或烧灼样持续性中上腹痛，进行性加重，常可伴有出汗、不安、心跳，甚至发生休克。肠绞痛、肾绞痛或胆绞痛逐渐加剧，迅速达高峰，疼痛剧烈，患者辗转不安，呈间歇性。肠绞痛往往持续数分钟，肾绞痛与胆绞痛持续0.5～1小时或以上。胆绞痛向肩部放射，肾绞痛向下腹部放射。持续性广泛性剧烈腹痛多见于急性腹膜炎。在持续疼痛基础上阵发性加剧，多表示炎症同时伴有梗阻，如胆管结石合并感染。

不同类型的肠梗阻有不同性质腹痛。单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛，系梗阻以上部位强烈蠕动所致。特点：①波浪式，由轻而重，然后又减轻，经过一个平静期而再次发作；②腹痛发作时可感有气体下降，到某一部位突然停止，此时腹痛最为强烈，然后暂时缓解；③腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动波；④腹痛时可听到肠鸣音亢进。持续性腹痛伴有阵发性加重多见于绞窄性肠梗阻。持续性腹痛伴腹胀常为麻痹性肠梗阻。持续钝痛伴有阵发性加剧而无缓解者，多提示肠系膜牵拉或肠管高度痉挛，常见于肠套叠、肠粘连、肠扭转造成的闭袢性肠梗阻，呈绞窄性肠梗阻的早期表现。如腹部出现明显压痛，则表明肠梗阻后肠液渗漏腹腔，已形成腹膜炎。

六、了解急性腹痛的伴随症状，为诊断提供更多依据

急性腹痛伴黄疸，多考虑为肝胆疾病所致。研究报道急性病毒性肝炎有右上腹剧痛，常有肝功能异常或病毒阳性标记。胰腺疾病所致腹痛，疼痛多在中上腹，常伴有恶心、呕吐、进食疼痛加重等症状。伴寒战、高热，可见于急性化脓性胆管炎、腹腔脓肿、腹膜炎症、化脓性心包炎等。伴血尿，常提示泌尿系疾病，如急性肾小球肾炎、泌尿系结石等。伴呕吐、腹胀、肛门停止排气，提示为肠梗阻。伴血便，应怀疑肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性胆管炎、急性坏死性胰腺炎、腹主动脉瘤破裂、消化性溃疡穿孔、腹腔脏器扭转、宫外孕破裂、急性心肌梗死的可能。上述各种疾病有各自的其他临床表现与特征，通过病史结合查体或影像学检查，鉴别诊断并不困难。

七、实验室与器械检查诊断

实验室诊断包括血、尿、便常规，肝功能，肾功能，血糖，血脂，血淀粉酶，肝炎病毒标记，肿瘤标记等。器械诊断包括心电图、X线、核素、B超、内镜、CT、MR等。有些患者的影像学结果具有确诊价值，如肠梗阻X线检查，胆系炎症、结石的B超检查（参见第6章和第7章）。

（池肇春）