第7节 胰腺疾病

一、慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是指胰腺实质的反复或持续性炎症、坏死、纤维化，常伴有癌化、假性囊肿、腺泡萎缩或胰导管内结石形成，以及不同程度的胰腺外、内分泌功能障碍。临床表现为反复发作或持续性的上腹疼痛，常放射至后背，伴有明显消瘦、脂肪泻、糖尿病、发热等症状。

（一）十二指肠镜逆行胰胆管造影术（ERCP）

慢性胰腺炎的ERCP主要表现为主胰管和二级胰管扩张，根据程度不同分为轻度、中度和重度。

1.轻度

特征为主胰管的分支和细支呈现僵硬，胰管不均匀增粗，无主胰管变化。

2.中度

除主胰管的分支和细支出现僵硬和囊性扩张外，主胰管扭曲不均，有狭窄及管壁僵硬。

3.重度

主胰管显示狭窄，不规则呈串珠状扩张、阻塞以及有结石影，有时可见假性囊肿。

（二）超声内镜检查

超声内镜检查能够更加直接了解胰腺的结构，能够发现ERCP正常但实质已有改变的早期病变。慢性胰腺炎的EUS声像图为胰实质回声增强、胰管扩张、胰腺结石和假性囊肿。

1.胰腺实质的改变

腺体增大，胰腺边缘不整齐，实质结构不规则，回声增高呈均匀（Ⅰ型）、轻度不均匀（Ⅱ型）、高度不均匀（Ⅲ型）和蜂窝状（Ⅳ型）4种表现。

2.胰管的改变

主胰管不规则扩张，少数为单纯性扩张。

3.胰腺结石

可见胰管内或胰实质内孤立性或弥漫性胰石，大小不一，多数较小。大者呈粗大的圆形、椭圆性或弧形致密强回声，伴“彗星尾”征，这种典型胰腺结石的超声征象对慢性胰腺炎具有确诊的价值。

4.胰腺假性囊肿

典型的假性囊肿呈无回声的圆形或不规则形结构，其后方伴增强效应，壁薄，内壁光滑。

（三）鉴别诊断

1.胰腺癌

慢性胰腺炎与胰腺癌在ERCP、X线片表现上有许多共同征象，如主胰管狭窄、梗阻、管腔僵硬、扩张、胰管分支囊状扩张改变等。不同的是，胰腺癌时，主胰管改变呈局限性、节段性，非病变段胰管多正常；而慢性胰腺炎时，病变较广泛。此外，胰腺癌时，胰腺实质内可出现片状造影剂充盈腔；而慢性胰腺炎时，一般不能见到此种改变。当然，我们还可以采用EUS-FNA、对比剂增强的EUS、EUS引导下的弹性成像等方法来进行鉴别。

2.消化性溃疡

胃镜检查发现溃疡。

3.胃癌

胃镜检查发现肿块。

二、胰腺癌

胰腺癌是一种最常见的胰腺肿瘤。腹痛、黄疸和体重下降是胰腺癌的三大症状，腹痛多为隐痛，进食后症状加重。此外，还有腹部不适、恶心、呕吐、发热、全身乏力和体重减轻等表现。

（一）十二指肠镜逆行胰胆管造影术（ERCP）

ERCP可见主胰管狭窄、梗阻、双管征、侧支破坏、稀疏、移位等。梗阻端形态各异，有锥形、圆形、杯口形、充盈缺损等，如有偏心性改变则为胰腺癌的特征，梗阻时狭窄近端胰管多正常。狭窄者表现为主胰管呈单发局限性狭窄，管壁僵硬不规则，可伴狭窄端周围及远端不规则斑点状影，说明主胰管及分支有侵袭破坏，如有癌性囊肿形成，可见不规则囊状造影剂充盈区。此外，胆管可以受胰头肿瘤的影响而移位，或因肿瘤侵犯引起狭窄、梗阻等表现，一般把胰管及同时显示的胰段胆管的狭窄称为“双管征”，该征对胰腺癌具有特异性诊断价值。

（二）超声内镜检查

1.直接征象

胰腺呈局限性肿大，边缘隆起，胰实质内多有低回声的肿块，呈圆形或不规则形，边缘不规则，呈毛刺或分叶状，边界较清楚，内部回声不均匀，以低回声型多见，部分呈高回声型和混合回声型。

2.间接征象

多伴有胆管和胆囊扩张，系因胰头癌压迫或浸润胆总管所致。部分胰腺癌EUS可显示胰前方被膜浸润，胰后方组织浸润，淋巴结转移、门脉浸润等征象，胰腺癌侵犯大血管时表现为血管边缘粗糙及肿瘤压迫等征象。

（三）鉴别诊断

1.慢性胰腺炎

鉴别要点见本章节“慢性胰腺炎”。

2.胃癌

胃镜检查可发现胃内肿块。

3.壶腹癌和胆总管癌

ERCP可见插管不成功，或胆总管梗阻和腔内充盈缺损的征象。

4.胆石症

超声检查可见结石征。

5.原发性肝癌

ERCP可见肝内胆管分支的节段性狭窄受压、变形或阻塞。