第9章 腹腔穿刺诊断与鉴别诊断
腹腔穿刺是常用的诊疗技术之一，它对于腹部疾病的诊断与鉴别诊断具有重要的临床实用价值。尽管诊断技术近年有很大进展与提高，但腹腔穿刺术简易、实用，仍不失为一种常用的诊疗技术。因此，有必要进行一次全面复习，以使读者掌握这一有力的诊疗武器。
临床上腹腔穿刺常用于：①腹水的诊断与鉴别诊断：腹水时，通过腹水的化验以了解腹水的性质，即漏出液或渗出液，以及确定炎性与非炎性疾病、寻找腹痛病因等，对疾病的诊断与鉴别诊断具有极其重要价值。根据腹水的消长，评估疾病严重程度，以了解疾病是进展或好转。②穿刺性诊断：腹壁有肌卫或反跳痛，疑有空腔脏器穿孔，进行穿刺诊断。③包块诊断与鉴别诊断：物理检查或影像学检查发现腹部包块而诊断不明者，进行包块穿刺以了解包块性质或通过活检针快速穿刺进行病理组织学检查以明确诊断。④用于治疗：作为治疗的一个手段。
一、腹膜与腹膜腔临床解剖学
腹膜是一层很薄的浆膜，分为互相连续的壁层和脏层两部分。壁层贴附于腹壁的里面（壁腹膜），脏层覆盖在脏器的表面（脏腹膜）并形成韧带、系膜和网膜，后者悬挂于胃大弯一个大而呈围裙样含有脂肪的系膜皱襞，称为大网膜，它覆盖小肠和大肠的大部分。在系膜皱襞中间含有一个潜在腔隙，称为小腹膜腔或称网膜囊，腹膜腔与网膜囊仅有位于十二指肠第一部上方的网膜孔（Winslow）相通。腹膜腔（通称腹腔）是壁层和脏腹膜之间的潜在间隙，从膈肌延伸至盆底，以真骨盆或小骨盆的上口为界。男性腹腔是密闭的，女性由于输卵管腹腔口开口于腹腔，因而可经输卵管、子宫和阴道腔而与外界相通，腹腔由间皮及其下面的组织构成，浆膜的细胞仅由一层间皮细胞构成，腹膜覆盖于腹、盆腔壁的内面和脏器的外表，薄而透明，光滑且有光泽。腹膜从壁层向脏层移行，或从一器官移行与另一器官，构成双层的腹膜结构，两层腹膜间有血管、神经和淋巴管走行，根据其本身结构特点和特定脏器联属而分别命名为韧带、网膜和系膜，且腹膜在一些特定部位形成小而浅的隐窝或大而深的陷凹。此处可作为解剖的一个标志。
盆腹膜腔是腹膜腔向盆内延伸的部分。腹腔自腹前壁向下在内盆入口处转向后，在男性，覆盖腹腔上壁、侧壁和膀胱底的上部以及输精管壶腹和精囊腺后上部，继而反折向后上至直肠，其间形成直肠膀胱陷凹。在女性，腹膜覆盖膀胱上壁、侧壁和底的上部，然后反折到子宫体前面，并覆盖子宫底、体面的后面，直达阴道后壁上部，继而反折到直肠，在子宫的前、后分别形成膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹。覆盖子宫前、后壁的腹膜在子宫两侧会合形成双层腹膜结构，附着于骨盆壁，称为子宫阔韧带。
二、腹腔穿刺术适应证
1．腹水患者明确是否存在腹水。检查腹水，可以确定腹水的病因是门静脉高压、癌症、感染或其他原因所致。
2．腹痛患者疑有穿孔、出血或炎症，通过腹腔穿刺可明确诊断。
3．腹水患者行腹水鉴别诊断，以了解是渗出液或是漏出液、良性腹水或是恶性腹水。
4．肝硬化是导致腹水的最常见病因，腹水检查可明确是单纯肝硬化腹水，有无并发自发性腹膜炎（SBP）。
5．用于治疗，包括腹腔灌洗、腹腔引流、排放腹水、腹水回输术、腹腔内化疗等。
三、腹腔穿刺术禁忌证
1．腹腔内炎症伴有广泛粘连患者。
2．严重水、电解质紊乱尚未纠正的患者。
3．穿刺部位不应通过皮肤感染部位；肉眼可见的充血皮肤血管、手术瘢痕或腹壁血肿处。
4．有出凝血机制严重障碍者或弥散性血管内凝血患者。
四、操作步骤
1.术前注意事项
应向患者解释，让患者签署知情同意书，告知患者穿刺目的，可能发生出血、感染、腹膜穿刺损伤和术后低血压等危险。
2.确定穿刺部位
患者取平卧位、半卧位或侧卧位，亦可让患者坐于背椅上。进针的部位可选取：①中线脐下2～4cm处，优点为此处腹白线无血管，不会引起出血。②左下腹或右下腹髂前上棘内上方2～4cm处。必须在腹侧肌鞘外侧进针，以免刺伤腹壁下动脉，肥胖者可选左下腹进针，因为此处腹壁较薄，且腹水比中线深。③一般取脐与左髂前上棘连线的中外1/3交界处为穿刺点；也可取脐与耻骨联合连线中点的两旁，距中线1～2cm处为穿刺点；或在移动性浊音最明显处穿刺。如有特殊情况，避免损伤肠道或其他内脏器官，也可在B超引导下进行穿刺，这样可更为安全、可靠。
3.穿刺步骤
（1）术者戴无菌手套。
（2）常规皮肤消毒后，铺洞巾，用1%利多卡因2～5ml，自皮肤至腹膜壁层进行浸润麻醉。
（3）腹腔穿刺针穿过皮肤、皮下组织和腹膜壁层的方法有两种：①针刺法，将针以45°穿入皮肤、皮下组织并进入腹腔；②Z道法，将皮肤组织向下拉2cm，然后进针。这两种方法可防止皮肤开口与腹膜开口直接重叠，以减少术后腹水渗漏的危险。术者用左手固定穿刺部位皮肤，右手持带有穿刺针的空针经麻醉处皮肤刺入腹壁，当突感阻力消失时，提示针头已穿过腹膜壁层进入腹腔（图9-1）。
图9-1 腹腔穿刺术示意图
（4）抽吸出腹水，如见腹水，抽出10～30ml腹水作诊断之用，如需要大量放腹水时，可选用9号或12号穿刺针，并在针座上配接事先准备好的无菌皮条和输液夹子，将腹水引入容器。
4.腹水或组织送检
抽出的腹水除肉眼观察其性质外，一般送常规、生化、细菌培养，如临床上疑为肿瘤，应将抽出液送病理科作瘤细胞检查。应在床旁接种需氧菌和厌氧菌培养瓶。如为活检组织，用甲醛溶液固定后送病理检查。
5.术后处理
拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，局部用手压迫3～5分钟，再用胶布固定。嘱患者穿刺对侧卧位，以防腹水渗出。如行排放腹水治疗，大量放腹水后则需用多头带包扎腹部，以免由于腹压下降，腹内血管扩张，引起循环障碍，甚至引起休克发生。
6.腹腔内注射药物治疗
抽完腹腔穿刺腹水后换接盛有药液的注射针，如利尿剂、抗生素或化疗药物，边注入腹腔药物，边回抽腹水以便使药物浓度稀释并充分混合，以减少药物引起的局部刺激和毒性反应或全身不良反应发生。注入完毕后拔针，让患者向两侧转滚或由术者给患者揉搓腹部，尽可能使药物弥散，以发挥最大的疗效。
五、注意事项
1．严格皮肤消毒和无菌操作，术者必须戴口罩、帽子。
2．术中应随时询问患者有无腹痛、头晕、心悸、面色苍白，观察患者呼吸、脉搏、血压变化。如有上述情况，应立即停止操作，并作适当处理。
3．如为排放腹水速度过快、过多，每次排放腹水以不超过3 000ml为宜。如为血性腹水，也不宜大量排放。放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍移动或稍变换体位。
4．对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意使自皮到壁腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针头通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，而后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。
5．排液前后应测量腹围、体重及腹部体征，以保证操作完全，观察疗效。
6．一般腹腔穿刺术是安全的，感染、出血、内脏损伤偶有发生，但如能严格消毒和谨慎操作，一般均可避免。
7．妊娠、器官肿大、肠梗阻、腹腔内粘连或尿潴留引起膀胱充盈的患者，施行腹腔穿刺应小心。可在超声引导下施行，以减少医源性损伤的危险性。对于肠梗阻患者应在术前插鼻胃管先减压，对尿潴留患者应先插导尿管排尿后施行。
六、腹水分析
（一）渗出液与漏出液
漏出液和渗出液的实验室鉴别如表9-1。
表9-1 漏出液和渗出液的实验室鉴别
1.白细胞计数及分类
白细胞> 300×106个/L时考虑细菌感染，> 500×106个/L时可以确诊。中性多核粒细胞> 25%时可疑细菌感染，> 50%时有诊断意义，结核病则以淋巴细胞为主。但新近Link等报道腹水有核细胞< 1.0g/L，SBP漏诊的概率很低，提出以腹水为首要表现的患者应接受腹水细胞学检查，以排除其他原因所致的腹水。
2.黏蛋白定性
大量漏出液可把炎性腹水稀释而使黏蛋白定性变为阴性。一般阳性提示炎症，但阳性也并非均是感染，并且少数非炎性腹水也可阳性，此可能与腹水对腹膜长期物理性刺激引起炎性反应有关。
3.腹水培养
腹水浓缩涂片革兰氏染色或抗酸染色发现致病菌，可确诊为炎性腹水，但检出率不高。腹水培养有菌生长亦可明确诊断。自发性细菌性腹膜炎（SBP）时主要为需氧大肠埃希菌，少数为肺炎球菌、链球菌或其他菌，多种菌混合感染者不常见。厌氧菌感染也占一定比例，普通培养基阴性者也可作厌氧菌培养。感染性腹水常规培养阳性率< 40%，如能在床边将腹水直接接种于血培养基，阳性率可提高到90%。细菌培养发现有菌生长，而腹水本身无炎性腹水特征，亦可无腹膜炎的临床表现，称为菌腹水。
4.腹水pH
非炎性腹水pH > 7.4，炎性腹水pH一般偏低，但两者重叠较多。一般pH < 7.3或血清腹水pH梯度> 0.1，提示感染。有报道腹水pH < 7.2或血性腹水pH的差值超过0.1，对自发性细菌性腹膜炎诊断的敏感性和特异性为90%。腹水pH测定应立即进行，不宜存量过久，因腹水存量后CO2增多，使pH下降，将影响检查结果。
5.乳酸
感染性腹水时，由于大肠埃希菌和粪链球菌均可产生乳酸，故腹水中乳酸含量增高，这是由于细菌感染时糖酵解作用增强所致。此时血pH也降低，有助于鉴别炎性与非炎性腹水。但癌性腹水时乳酸亦可增高，因此应结合临床加以鉴别。一般炎性腹水多> 3.67mmol/L，非炎性腹水< 3.58mmol/L。
6.腹水溶菌酶
溶菌酶存在于单核细胞、巨噬细胞及中性粒细胞的溶酶体中，感染时腹水中因这些细胞增多并释出溶菌酶，致使腹水中溶菌酶浓度增高。结核性腹膜炎腹水中溶菌酶明显高于自发性细菌性腹膜炎，而非感染性腹水时仅有少量淋巴细胞和内皮细胞，不含溶酶体，故溶菌酶不增高。正常血清溶菌酶为4～20mg/L，当> 23mg/L时提示感染，炎性腹水> 67.25mg/L。如以腹水和血清溶酶体比值表示，比值> 1.0多考虑炎症，< 1.0则100%为恶性腹水。如同时测定LDH，炎性腹水时两者均增高，而非炎性腹水时两者均降低，而恶性腹水时溶酶体降低但LDH增高。
7.腹水鲎试验
鲎血中含有一种变形细胞，其溶解产物中的凝固酶原可被内毒素激活，作用于凝固原，形成凝固素，凝固素再经聚合形成凝胶，这种凝胶化试验称为鲎试验。革兰氏阳性菌感染时，细菌胞壁上的肽多糖含内毒素，故革兰氏阳性菌感染时或内毒素血症患者鲎试验阳性，非炎性腹水时则鲎试验阴性。
8.腹水的其他生化试验
（1）腹水腺苷脱氨酶（ADA）：
ADA为核酸分解酶，它以同工酶形式广泛存在于肝、肾、肺、心、肌肉等组织和淋巴母细胞、纤维母细胞及红细胞中，其中以淋巴细胞中的活性最高，且在T细胞内高于B细胞内。目前采用Martinek微量测定法和DE2小柱层析法测定其同工酶ADA1和ADA2。已证明，感染性腹水时ADA活性明显增高，恶性腹水也可增高。一般> 6Kat/L表示感染腹水。结核性腹膜炎时ADA增高特别显著，比其他原因所致腹水中高数十倍至百倍，此可能与结核性腹膜炎时T细胞的应答或腹腔内局部T细胞数量增高有关。ADA对结核性腹膜炎诊断的敏感性为93%～95%，特异性为96%。
（2）腹水葡萄糖：
非感染性腹水葡萄糖定量与空腹血糖相近，在炎性腹水时，由于细菌或细胞的溶解作用，糖含量降低，腹水内葡萄糖含量比空腹血糖含量减少一半。当腹水葡萄糖定量< 3.34mmol/L或腹水葡萄糖/血清葡萄糖比值< 1.0时，为感染性腹水或恶性腹水。结核性腹膜炎腹水中葡萄糖与血清葡萄糖比值为0.25～0.93，肝硬化不并发感染或肝癌时腹水葡萄糖与血清葡萄糖比值为1.00～3.68，腹水葡萄糖≤2.7mmol/L提示为继发性腹膜炎而不是SBP。依此可作为对上述疾病进行鉴别的参考。
（3）腹水免疫球蛋白：
腹水免疫球蛋白通常不作常规检查，但腹水血清免疫球蛋白则有益于鉴别炎性或非炎性腹水。炎性腹水时免疫球蛋白含量增高，腹水IgA/血清IgA及腹水IgG/血清IgG比值> 0.5者为炎性腹水，< 0.5者为非炎性腹水。此外，炎性腹水IgG也常高于非炎性腹水IgG。
（4）腹水淀粉酶：
一般腹水中淀粉酶含量很低，低于血中水平，如腹水中高于血中或一般腹水水平，即> 4 000SU/L，提示胰性炎性腹水。
（5）血清-腹水白蛋白差：
炎性腹水的差值一般为（2.27 ± 3.00）g/L，非炎性腹水多为（18.5 ± 4.5）g/L。关于差值梯度（SAA），炎性腹水≤11g/L；非炎性腹水≥11g/L，常提示为门静脉高压，准确率为97%，此外尚有酒精性肝炎、心源性肝硬化、门静脉血栓形成、Budd-Chiari综合征、肝转移病变；梯度≤11g/L见于腹膜转移癌、胰源性腹水、胆汁性腹水、肾病综合征、浆膜炎等。
（6）腹水一氧化氮（NO）和内皮素（ET）：
NO引起外周血管扩张、血流量增加、低血压、外周血管阻力下降，导致高动力循环。继而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，最终导致水肿、腹水。肝硬化外周血管床大量扩张，有效循环血量减少，通过压力感受器传递，使垂体后叶贮存的ET释放增加，肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时血清和腹水中NO、ET水平明显高于漏出液，且腹水中的NO和ET水平又明显高于血清水平。刘建生等报道，肝硬化并发SBP患者血清及腹水NO分别为（40.3 ± 5.7）mmol/L和（25.8 ± 1.7）mmol/L，血清及腹水ET分别为（55.8 ± 8.6）pg/ml和（78.6 ± 10.1）pg/ml；而肝硬化单纯腹水患者血清和腹水中的NO与ET几乎相等，血清及腹水的NO分别为（15.1 ± 1.3）μmol/L和（15.5 ± 1.5）μmol/L，血清及腹水ET分别为（30.2 ± 3.4）pg/ml和（32.5 ± 3.6）pg/ml。因此，测定腹水中NO与ET对鉴别腹水的性质有一定价值。
（二）良性腹水与恶性腹水鉴别
良性腹水与恶性腹水的治疗与预后有显著差异，故对两者的鉴别有十分重要的意义。尽管两者从实验室有许多鉴别方法，但很难从一项进行鉴别，目前多主张采用多项指标联合测定，以提高诊断的准确率。
1.常规检查
恶性腹水可为漏出性、血性，也可为大于渗出性漏出性之间，但仍以渗出性最多见。
（1）外观：
良性腹水多为淡黄色、清亮、透明，恶性腹水可为浑浊、乳糜样或血性。若肉眼观察明显血性或腹水细胞数≤1 000×106个/L，多考虑为良性腹水，如结核或自发性细菌性腹膜炎。当红细胞> 1 000×106个/L、红细胞：白细胞> 10：1时，多考虑腹膜转移或其他肿瘤所致恶性腹水。
（2）相对密度：
良性腹水相对密度一般< 1.015，恶性腹水大多> 1.018，但仍有40%恶性红细胞腹水相对密度< 1.018。
（3）蛋白定量：
良性腹水< 25g/L，恶性腹水则相反，常> 30g/L，但炎性腹水蛋白含量也高，应加以仔细鉴别，且极少数肝硬化腹水的蛋白含量也> 30g/L，因此腹水蛋白含量对两者的鉴别价值不大。血清/腹水白蛋白梯度（SAAG）有一定价值，良性腹水常> 11g/L，恶性腹水SAAG < 11g/L，其特异性和敏感性均高达90%以上。
（4）细胞计数与分类：
良性腹水白细胞数一般< 300×106个/L，其中中性粒细胞< 25%，新近报道SAAG联合端粒酶测定，如两者阳性，则诊断恶性腹水的可能性大，与单独检测SAAG或端粒酶相比，诊断恶性腹水的敏感性和特异性均显著提高。恶性腹水白细胞计数在（10～4 600）×106个/L，中性多核白细胞为（390～470）×106个/L。良性腹水时一般无红细胞。恶性腹水时可有红细胞，原发性肝癌时常增多（表9-2）。
表9-2 良性腹水与恶性腹水实验室检查鉴别
（5）腹水pH：
炎症腹水pH大多> 7.3，恶性腹水pH常> 7.4。
2.特殊化验
（1）铁蛋白（ferritin protein）：
恶性肿瘤患者由于肿瘤细胞合成铁蛋白或异铁蛋白直接释放入腹腔，使腹水中铁蛋白含量增高。肝癌引起肝细胞损伤、破坏，贮存于胞质中铁蛋白被释放，同时亦影响肝脏对铁蛋白的转移，使腹水中铁蛋白升高，有利于癌性和结核性腹水诊断。铁蛋白> 100μg/L多为渗出液，> 700μg/L或腹水铁蛋白比值> 1.0则提示为恶性肿瘤，> 600μg/L为结核性。
（2）乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）：
在恶性肿瘤和感染性腹水，腹水中LDH含量升高。究其原因，可能是恶性肿瘤细胞分泌大量LDH；同时肿瘤细胞坏死、代谢旺盛、糖酵解速度增加引起其活性增强，有报道恶性腹水LDH活性比肝硬化腹水高7倍左右，这是由于肿瘤侵犯腹膜致血管通透性增加，血中LDH渗入腹腔所致。腹水中LDH > 3.3μmol/（L·S），腹水/血清LDH比值> 0.6，腹水血清蛋白比值> 0.5，提示为渗出液，见于肿瘤或感染；腹水/血清LDH比值> 1.0，在排除血性腹水情况下，则高度提示为恶性腹水，恶性腹水中LDH同工酶以LDH3～5升高为主，肝硬化腹水中以LDH同工酶LDH2升高为主。
（3）纤维连接蛋白（fibronectin protein, FN）：
纤维连接蛋白为高分子糖蛋白，主要由纤维细胞、血管内皮细胞、巨噬细胞及肝细胞合成与分泌。恶性肿瘤时，由于肿瘤细胞的分泌、合成，FN明显增高，常> 75mg/L。Scholmerich报道，以57mg/L为界。肝硬化单纯腹水，由于肝细胞损害合成FN减少，且因其分子大而不易漏出，故腹水中FN不升高。肝硬化失代偿并发肝癌时腹水中FN不增高，并发自发性细菌性腹膜炎时，可能FN因调理作用被消耗使之不增高，但结核性腹膜炎时可增高，应结合临床加以鉴别。
（4）溶菌酶（lysozyme, LZM）：
肿瘤细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生，因此在渗出性腹水或炎性腹水时若溶菌酶不增高（< 23mg/L），首先考虑恶性腹水可能。
（5）腹水谷氨酰转肽酶（gamma glutamyltransferase, γ-GT）：
谷氨酰转肽酶是一种膜结合酶，广泛分布于肾、胰、肝、肺、脑等组织，在胆管的上皮细胞内活性很高。肿瘤所致胆道梗阻时主要是高分子γ-GT（HM γ-GT）增高，然而无论是总γ-GT活性还是HH-γ-GT，均不能肯定鉴别良、恶性胆道梗阻。当腹水中γ–GT增高时，特别是无梗阻性黄疸的患者，有利于肝癌腹膜转移的判定。
（6）碱性磷酸酶：
数值> 240U/L，提示空腔脏器穿孔。
（7）腹水肿瘤标记物：
对怀疑癌性腹水的患者，对其腹水进行有关肿瘤标记物检查，有一定诊断价值。研究发现，腹膜转移癌其腹水癌胚抗原（CEA）含量较血浆高，而肝内转移则相反，因此认为腹水与血浆CEA浓度梯度对推测肿瘤转移位置有参考价值。此外，CEA不受血性腹水影响，具有诊断特异性。CEA > 0.5μg/L时，提示空腔脏器穿孔。CA19-9、CA50是从结肠癌细胞中分离出的糖抗原，在恶性腹水时CA19-9低浓度升高；而恶性肿瘤时尤其是胰腺和胆道恶性肿瘤时腹水中CA19-9显著升高，其增高程度与肿瘤病理类型有关。如结直肠癌的CA19-9浓度在腺癌、黏液样腺癌和印戒细胞癌较多，而在乳头状腺癌较低，甚至正常。CA50以胰腺癌和胆囊癌阳性率最高，其次为肝癌、卵巢和子宫癌，恶性腹水中CA50含量超过正常人血清值高限，而良性腹水中低于正常人血清值高限。腹水中AFP增高，提示原发性肝癌转移。
（8）腹水细胞学检查：
腹水中找到肿瘤细胞具有确诊价值，恶性腹水中40%～75%可找到肿瘤细胞。近年来利用流式细胞计数仪和细胞成像分析系统，通过分析腹水中沉淀细胞含量，检出非整倍和二倍体高峰，提高肿瘤细胞的检出率。
（9）单核免疫细胞化学染色：
单克隆抗体检测的开发，针对不同器官单克隆抗体的不断发现，单克隆细胞化学染色不但可鉴别良恶性腹水，并可辨别肿瘤细胞器官来源，是较为敏感和特异的检查方法。
Bala等报道，用HMR分光学鉴别良性与恶性腹水，并与常规方法的结果进行比较。共研究70份腹水标本（15份恶性细胞阳性，8份恶性细胞阴性，47份为肝硬化腹水），定量估计14种代谢物，代谢物的平均浓度与Mann-Whitney试验作比较。结果表明，恶性腹水的β-羟丁酸脱氢酶、乳酸、丙酮、乙酰乙酸比肝硬化腹水有显著增高，而恶性腹水的谷氨酰胺、柠檬酸、葡萄糖、酪氨酸和苯丙氨酸则低于肝硬化腹水（P< 0.001）。8份可疑恶性腹水也得到诊断，最后指出，其可作为鉴别良性与恶性腹水的方法之一。
（乔月琴）