第11章 慢性腹壁痛

慢性腹壁痛尽管在腹痛的鉴别诊断上是一个重要的要素，但因对其认识不足，因此易误诊或漏诊，甚至进行一系列不必要的检查，造成医疗费用上的巨大浪费。因此，介绍和深入认识腹壁痛，对于提高腹痛疾病的诊治水平具有十分重要的现实意义。

2%～3%慢性腹痛患者由腹壁痛引起，已往患者诊断慢性腹痛，但未证实病理学异常，这样的病例可高达30%，而有效的临床诊断试验不多，为了临床诊断提供依据可用Carnett试验，它是鉴别腹内或是腹壁疾病引起腹痛的有力方法，至今临床医师广为应用。一旦确诊，治疗比较简单。研究报道，局部注射麻醉剂联合类固醇注入触痛部位，4周时95%患者腹痛减轻，单用利多卡因注射有81%～91%患者腹痛减轻，20%～30%患者长期腹痛减轻；重复注射40%～50%患者长期获得疼痛缓解。利多卡因和类固醇联合注射，80%患者长期腹痛减轻。对少数持续或顽固腹壁痛患者，需要手术治疗。

慢性腹壁痛常被忽视它是疼痛的原因，腹痛由腹内疾病还是腹壁疾病引起，一般通过病史、查体则可进行可靠的鉴别，有困难时可用内镜、造影、实验室检查进一步得到明确诊断。

一、流行病学

据国外前瞻性研究报道，慢性腹壁痛的流行率为3%～30%（表11-1）。我国目前尚无慢性腹壁痛的流行病学资料。新近一个随机研究报道，慢性腹痛患者中腹壁痛流行率为3%。另外，在先前诊断性评价（通常为腹部疾病）的患者中，没有得出病理异常发现者高达30%，而这些患者往往是顽固性腹痛的一个重要原因。上述这些数字因受到选择偏倚的影响，故可靠性较差，因为腹部疾病的患者在许多科室，如腹部外科、疼痛科、消化科、妇产科、儿科、肿瘤科等见到。一个荷兰小组使用了基于人口的研究，估计总的慢性腹壁痛流行率为1/1 800，由此可见，慢性腹壁痛的人群流行仍是低的。

二、病因

慢性腹壁痛的原因多种多样，其中以前皮神经卡压、腹壁肌筋膜痛、滑脱性肋骨综合征、胸神经根痛及带状疱疹等为多见。此外，盆神经痛引起腹壁痛，腹壁疝或腹部术后也较常见（表11-2）。

腹壁痛可认为是肌筋膜痛。在这种情况下，其疼痛发生机制可能是肌肉或筋膜伸拉损伤后痛觉过敏所致。在妇女，由于慢性盆腔痛常引起下腹壁痛。Mui等报道，女性盆腔疾病引起腹壁痛的发生率为67%（127/190），发生率之高，应引起足够重视。

三、诊断与鉴别诊断

由于引起腹壁痛的病因不同，因此临床表现各异，就腹痛本身而言，就疼痛性质、部位、持续时间、疼痛放射部位等也各有特点，因此诊断时应特别注意对病史的了解和全面的体格检查。

诊断腹痛时，首要的问题是应把腹壁痛与腹内痛区别开。腹内痛的特点：①恶心、呕吐、体重减轻；②腹泻、便秘或排便习惯改变；③通过进食或排便后，腹痛不会好转或恶化；④出现黄疸或肝功能异常；⑤出血或贫血；⑥实验室检查可有白细胞计数增高、血沉加快、C反应蛋白水平增高；⑦Carnett试验阴性。

腹壁痛的特点：①疼痛常常是持续的或波动的，其发生率比腹内痛少见；②疼痛强度与姿势有关（如躺着、坐着、站着）；③疼痛与进食、肠道功能无关；④Carnett试验阳性；⑤压痛范围小，一般在几厘米范围内；⑥触痛点常发生在腹直肌外侧缘、肌肉或筋膜的附着处；⑦刺激触痛点引起疼痛或可使疼痛范围扩大。

Carnett试验是鉴别腹内痛或腹壁痛的一种实用、可行的试验。一旦腹痛局限在一个特定部位，患者要求绷紧腹壁，或抬高下肢，或不借助手臂抬起上身，致使腹壁松弛，这样可使腹壁痛减轻，或检查者用手指按压腹壁最痛点，使前腹壁肌收缩，通常疼痛逐渐加剧，即Carnett试验阳性。反之，腹痛始于腹部内脏，当患者腹壁肌紧张时疼痛明显减弱，即Carnett试验阴性。为了明确诊断，在不同深度腹壁内注射1%利多卡因5ml，局部麻醉后疼痛完全缓解，Carnett试验阴性，触发腹壁不再疼痛，则腹壁痛的诊断可以成立。

慢性腹壁痛是一种常见但常不被认识的临床症状，常被误诊或漏诊。腹壁痛的临床特点是疼痛局限，通常范围在数厘米以内。通过Carnett试验可做出诊断。在诊断过程中详细地询问病史，全面地进行体格检查，对诊断与鉴别诊断具有重要价值，若诊断有困难时，可通过影像学和实验室检查、腹腔镜等作进一步诊断。下面总结可疑慢性腹壁痛的诊治流程（图11-1）。

不同原因引起的瘢痕导致的疼痛性质相同。疼痛也可由神经损伤直接引起，这种疼痛对局部麻醉注射有反应。需要进一步鉴别的疾病有：①腹壁疝，如Spiegalian疝，为一种腹壁肌肉之间的无张力疝，因此不突出，生长在脂肪层下，由于症状不明显，常被漏诊。其发生可能与腹壁抵抗力削弱、外伤或长期身体受压有关。②神经源性疾病，如多发性神经病，通常由糖尿病引起，也常遇到。③其他脊柱疾病，如脊椎转移瘤、子宫内膜移异位症，特别是曾做过剖宫产的患者。

慢性腹壁痛与功能性腹痛和躯体化障碍难以鉴别。纤维肌病和肌筋膜疾病通常表现为多部位疼痛，疼痛范围广，疾病多发生在胸部，它不受身体姿势或身体活动的影响。值得注意的是，许多慢性腹壁痛患者常被误诊为功能性腹痛。

在患有慢性腹痛的儿童中，腹壁是经常被忽视的疼痛来源。痤疮（皮神经卡压综合征）而导致腹壁痛，其特点为剧烈刺痛，疼痛随着腹部肌肉收缩而增加（Carnett征），疼痛多发生在右下腹，由于诊断不明，经过多次住院和不必要的检查，往往通过腹壁注射麻醉剂而得到诊断与治疗。

前皮神经卡压综合征（anterior cutaneous nerve entrapment syndrome，ACNES）每年发生率为22/10万。腹痛患者实验室检查或影像学检查正常时，急诊科医师就应想到ACNES的可能。当胸腹壁或腰背部的局部炎症、水肿、纤维化粘连等将T_7～12感觉神经的前皮分支卡住引起腹壁痛，其特点是腹痛随体位变化诱发和加重，有明显压痛点，当压中痛点时痛得发出尖叫或跳起来。腹壁筋膜综合征（myofascial pain syndrome）由腹壁肌筋膜炎症等引起病变，也很常见，检查时局部有明显压痛点。肋骨滑脱综合征（slipping rib syndrome）是下胸部及上腹部疼痛的少见原因，又名卡搭响肋、肋间综合征、创伤性肋间神经炎等，其发生与第8、9、10前肋软骨间关节异常活动致使某一肋骨滑脱有关。典型表现是在身体转动时出现上腹部针刺样疼痛和“卡搭响”，手弯成钩形向前牵拉肋骨而发生疼痛。胸神经根痛（thoracic nerve radiculopathy）因背部或脊椎疾病、糖尿病、疱疹病毒感染等引起，当T_7～12神经根受累时即可出现腹壁痛。

四、治疗

患者教育是治疗的重要组成部分。正确的诊断与治疗给患者带来持久的安慰，减轻了精神压力，显著减少了医疗资源的开支。

1.局部麻醉剂注射

临床研究提出，主要的诊断试验是Carnett试验。用局部麻醉剂（加用或不加类固醇）进入触痛点是唯一有效的治疗方法。局部注射麻醉剂治疗用Carnett试验评价疗效，Constanzat等报道症状立即缓解率为83%～91%，一次注射可使20%～30%患者获得长期缓解。在疼痛复发的患者可行第2次注射，但只有少数患者获得缓解，总的持久缓解率为40%～50%。

Kanakarajan等报道，在超声引导下接受局部麻醉和激素注射，有33%患者获得疼痛缓解，提出超声引导下注射用于腹部皮肤神经浸润，这将提高治疗的安全性。对前皮神经卡压综合征治疗效果不佳者，有待进一步研究难治的神经机制。有报道139例痤疮患者，注射治疗后仅约33%（n= 44）有持久疼痛消失，但有较高的失败率。多数报道联合注射比单纯麻醉剂注射治疗完全缓解率高，疼痛缓解时间也长。

2.化学神经松解术

早在20世纪70年代至20世纪90年代就应用苯酚注射液行神经松解术治疗慢性腹壁痛。从理论上讲，这是一个长期有效的治疗方法，但实际疗效并不令人满意，永久疼痛和总的疼痛缓解率仅54%，并没有明显优于其他治疗方法。与局部麻醉注射治疗相比，目前也尚无疗效比较的报道。

3.外科治疗

对于药物难治的病例，手术减压和神经切断术是治疗的最后选择。手术治疗适用于暂时缓解或局部注射无反应的患者。在最疼痛部位暴露神经束，结扎并切除5cm长，伴随的血管也结扎或行电凝，由于手术适应证的不同，疗效不等，在2%～50%。在一项研究中，手术治疗长期成功率为70%。如果第一次神经切除术不能缓解疼痛，可以考虑重复手术，成功率达60%～70%。第二次手术治疗复发性疼痛更有可能成功，如果患者在初次手术后立即无疼痛，对复发病例的第二次手术改善率高达93%，仅50%患者在第一次手术中得不到疗效。必须强调，在考虑行任何一种手术之前，对保守治疗做出反应的患者应首先对患者的诊断重新进行评估，应想到是否原先诊断存在问题。

Stirlert等倡导一种新技术，即腹腔镜下在腹膜内置钢筋网加固腹壁，治疗前皮神经卡压综合征30例，短期和长期成功率分别为90%和71%，对顽固性皮神经卡压综合征是一种有前途的治疗方法。在腹壁水平的肋间神经末梢神经切断是治疗痤疮的一种有效手术方法，22例神经切断组中16例成功，疗效高于非手术患者。

脉冲射频治疗是一种较新的治疗慢性疼痛综合征的方法。Maatman等用脉冲射频或前皮神经切断术治疗前皮神经卡压综合征的研究正在进行中。如果射频治疗有效，脉冲消融治疗可作为前皮神经卡压综合征的治疗方法之一，从而可最大限度地减少需要手术的患者数量。

慢性盆腔痛是妇女常见的主诉，引起的原因多种多样，妇科病因包括子宫内膜异位症、盆腔炎、粘连性疾病、盆腔淤血综合征、卵巢潴留综合征、卵巢残余综合征、子宫腺肌病和子宫肌瘤，一些非妇科原因，如间质性膀胱炎/疼痛性膀胱综合征、肠易激综合征、盆底肌肌病、腹部肌筋膜疼痛综合征。上述疾病均可引起腹壁痛，诊断明确后应针对病因进行保守或手术治疗。Shin等报道317例进行腹腔镜妇科手术妇女，其中173例无腹壁切口并发症发生，无1例发生腹壁皮神经损伤，144例涉及筋膜闭合术，其中7例（4.9%）发生神经损伤导致疼痛需要治疗，疼痛可能是由于感觉神经纤维被缝合而造成的，因为它通常是通过拆除缝线来解决疼痛。由此可见，妇科做腹腔镜手术时应尽量避免神经损伤。

Maatman等报道外侧皮神经卡压综合（LACNES）引起腰痛，30例患者一次注射局部麻醉药后成功率为83%，重复注射治疗成功16例（无疼痛7例，疼痛缓解9例），反应差的14例中行微创手术5例，余9例经药物治疗、手术治疗或脉冲射频治疗，治疗总有效率达79%。

4.儿童患者治疗

慢性腹壁痛的儿童患者也不少见，尤其是前皮神经卡压综合征（痤疮）。它是一种原因不明的严重腹部神经病。治疗与成人相同，包括麻醉剂局部神经阻滞，无反应则可考虑神经切除术。注射治疗的疗效与成人相仿，单次注射在一些患儿中带来持久缓解。但有些患儿需要多次注射。外科治疗在儿童特别有效，术后疼痛缓解率几乎达100%。因此，对儿童患者手术可能是比成人更有吸引力的治疗选择。Siawash等报道60例ACNES，75%腹壁痛位于右下腹，第一次局部麻醉注射成功率为78%。保守治疗失败后行前皮神经切除术，对大多数患儿是成功和安全的。

五、总结

慢性腹壁痛约占腹痛的30%，临床上较常见。该病可发生在各年龄组，包括儿童。女性多于男性，病因多种多样，涉及临床许多科室，包括消化内科、腹部外科、肾内科、妇科、儿科、麻醉科等。诊断强调详细询问病史，认真做好体检，包括Carnett试验，绝大多数患者可获正确的诊断，如诊断有困难时，可加用影像、内镜（腹腔镜）、实验室检查协助诊断。治疗主要采用局部注射麻醉剂，加或不加类固醇，约80%患者可获腹痛减轻，对治疗无反应的患者则可考虑神经切除术治疗，成功率也在90%以上。射频消融治疗尚需大规模病例治疗的验证。尽管慢性腹壁痛预后良好，但由于疼痛带来精神上的困扰和生活质量下降，因此仍需对它给予重视。面对国内情况，应开展腹壁痛的流行病学调查，多学科合作，提高慢性腹壁痛的评估与加强临床研究，具有重要的现实临床意义。

（池肇春）