第7节 急性胃黏膜病变

一、概述

急性胃黏膜病变是以胃黏膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变，以急性黏膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎；以黏膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎；发生于应激状态，以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。本病是上消化道出血的常见病因之一，占20%～30%。引起急性胃黏膜病变的主要病因有：①药物：非甾体抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、保泰松等以及肾上腺皮质激素类等药物，可引起胃黏膜屏障的损伤，导致黏膜通透性增加，胃液的氢离子侵入胃黏膜，造成黏膜糜烂、出血；②酒精：也是本病常见的原因，大量酗酒后引起急性胃黏膜糜烂、出血；③机体在严重感染、创伤、烧伤、大手术、休克及精神高度紧张等应激状态时，由于交感神经的兴奋，可使胃黏膜血管痉挛收缩，血流量减少，黏膜缺血、缺氧，导致胃黏膜上皮损害，发生糜烂和出血。

二、引起腹痛的临床特点与诊断

由于本病急性起病，溃疡不侵及肌层，因此在临床上也很少引起疼痛。偶有患者会出现上腹部疼痛或不适、灼烧感、反酸等，其特点是：有服用有关药物、酗酒或可导致应激状态的疾病史；起病骤然，可出现在应激性病变之后数小时或数日。

依据病史和临床表现多可做出初步诊断，确诊需依赖急诊内镜检查。急诊内镜检查（48小时内进行）可见胃黏膜局限性或广泛性糜烂和浅表性溃疡，常有簇状出血病灶，可遍布全胃或仅累及其一部分，最常见于胃底。病变常在48小时以后很快消失，不留瘢痕。X线钡餐检查常阴性，一般不宜做此检查。腹部X线片、B超和CT检查有助于与其他疾病进行鉴别诊断。

三、鉴别诊断

1.急性单纯性胃炎

多由进食生冷食物或食物被细菌或毒素污染引起。腹痛为隐痛，伴饱胀感、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等症状；严重者可出现发热、腹泻、脱水、休克等症状。内镜检查可见胃黏膜通常表现为充血、水肿、渗出。一些严重病例亦可出现出血或糜烂，此时不易与急性胃黏膜病变鉴别。

2.胃溃疡

疼痛部位在中上腹或剑突下，呈钝痛或烧灼痛，持续性剧痛提示溃疡穿孔。疼痛常在餐后1小时内发生，经1～2小时后缓解。多伴有嗳气、反酸、恶心、呕吐等症状。结合病史和疼痛特点容易与急性胃黏膜病变鉴别，内镜检查可明确诊断。

3.十二指肠溃疡

疼痛部位在中上腹或肚脐上方偏右处，呈钝痛、烧灼痛或饥饿痛，有节律性。疼痛常在两餐之间发生，进食后缓解，呈周期性发作。多伴有嗳气、反酸、恶心、呕吐等症状。内镜检查可明确诊断。

4.急性肠系膜上动脉栓塞

由于栓子进入肠系膜上动脉引起血管栓塞，造成小肠和部分结肠缺血。临床表现有剧烈急腹痛，伴恶心、呕吐、腹泻等症状。彩色B超多普勒检查或选择性肠系膜上动脉造影有助于鉴别。

5.急性阑尾炎

腹痛发作多始于上腹，逐渐移向脐周，数小时（6～8小时）后转移并局限在右下腹。转移性腹痛是急性阑尾炎的典型特点。呈持续性隐痛，进行性加重。在发病早期出现恶心、呕吐症状，但程度较轻。多伴有发热。体征检查可在麦氏点有压痛和肌紧张。结合外周血白细胞数增多及腹膜刺激征，可与急性胃黏膜病变鉴别。

四、治疗

本病的预防很关键，应积极治疗原发病，去除可能的致病因素。对于黏膜损害严重、存在明显腹痛的患者，可给予抑制胃酸分泌、保护胃黏膜治疗，如西咪替丁（甲氰咪胍）200mg、每日4次或每日800～1 200mg分次静脉滴注，雷尼替丁（呋喃硝胺）150mg、每日2次静脉滴注。质子泵抑制剂如奥美拉唑40mg、每日1次静脉滴注，可使胃内pH维持在4以上，有利于胃黏膜的愈合。

（窦维佳　秦　明　王景杰）