第13节 消化性溃疡急性发作
一、概述
消化性溃疡是由于胃酸、胃蛋白酶的消化作用而造成的溃疡。可发生于食管下端、胃、十二指肠，也可发生在胃-空肠吻合口附近。胃和十二指肠球部溃疡同时存在时称为复合性溃疡。导致消化性溃疡的病因有：①幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因：幽门螺杆菌感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡。H. pylori凭借其毒力因子的作用，在胃型黏膜（胃黏膜和有胃窦化生的十二指肠黏膜）定居、繁殖，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜的防御/修复机制，导致溃疡发生。H. pylori感染促使胃蛋白酶和胃酸分泌增加，增强侵袭因素，使溃疡发生率大大增加。②胃酸和胃蛋白酶分泌增加：消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致，胃蛋白酶能降解蛋白质分子，对黏膜的侵袭作用。胃蛋白酶活性取决于胃液pH，过度胃酸分泌可破坏胃黏膜屏障，加强胃蛋白酶的消化作用，如胃泌素瘤，可在球后甚至空肠上段发生多发性顽固溃疡。③非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory agents，NSAIDs）：NSAIDs损伤胃、十二指肠黏膜的原因，主要通过抑制环氧化酶抑制前列腺素合成，削弱后者对胃、十二指肠黏膜的保护作用。④遗传因素：遗传因素对消化性溃疡的致病作用在GU较DU明显。例如，单卵双胎同胞发生溃疡的一致性都高于双卵双胎。⑤胃、十二指肠运动异常：DU患者胃排空加快，使十二指肠球部酸负荷增大，GU患者存在胃排空延缓和十二指肠-胃反流，使胃黏膜受损。⑥应激和心理因素：急性应激可引起急性消化性溃疡。心理波动可影响胃的生理功能，主要通过迷走神经机制影响胃、十二指肠分泌。运动和黏膜血流的调控与溃疡发病关系密切，如原有消化性溃疡患者、焦虑和忧伤时，症状可复发和加剧。⑦其他危险因素：如吸烟、饮食不规律及病毒感染等。
二、引起腹痛的临床特点与诊断
上腹部疼痛是消化性溃疡最主要的症状，其特点为：慢性疼痛病史，呈周期性和节律性发作，每次发作可持续数天或数周，发作常与精神刺激、饮食失调、过度疲劳、季节变化和刺激性药物等有关。
1.疼痛性质
以饥饿样不适和烧灼痛为多见，亦可为钝痛、刺痛、胀痛或隐痛。
2.疼痛部位
常位于上腹部剑突下，稍偏左和偏右。后壁穿透性溃疡的疼痛可放射至背部第7～12胸椎区或可同时伴有前胸骨旁疼痛。
3.疼痛的节律
溃疡病引起的上腹痛具有规律性，与饮食有关。胃溃疡疼痛多发生在饭后半小时至1小时；十二指肠溃疡疼痛则在饭后3～4小时，有时还出现半夜疼痛，进食能暂时缓解。溃疡病时好时坏，呈周期性发作。每次发作短则数天，长则数月，经治疗后好转或自行缓解，过了一段时间又复发。另外，有10%的消化性溃疡患者可无痛病史，而以上消化道出血或急性穿孔为首发症状就诊。此外，消化性溃疡患者除见上述典型的上腹部疼痛外，还可表现为一系列的非特异性消化不良症状，如上腹饱胀、厌食、嗳气、反酸、恶心、呕吐和食欲减退。查体发现上腹部剑突下可有局限性压痛，缓解时无明显体征。上消化道出血、穿孔、幽门梗阻和癌变是消化性溃疡4大主要并发症。
存在上腹部疼痛或不适的患者均应考虑本病，胃镜是确诊消化性溃疡首选的方法。胃镜下可直视溃疡的形态和对溃疡边缘采取黏膜作病理组织学检查以鉴别良恶性溃疡。在胃镜观察下，慢性消化性溃疡自急性期到痊愈，可分为活动期（A期）、愈合期（H期）和瘢痕期（S期）。利用气钡双重对比造影并辅以低张、加压和变动体位和角度，可以观察胃和十二指肠各部的形状、轮廓、位置、张力、蠕动以及黏膜像。消化性溃疡的X线表现分为直接征象和间接征象。直接征象代表溃疡本身的形态，即龛影。间接征象代表溃疡造成的功能性改变和瘢痕性改变。目前认为，幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H. pylori）是慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴样组织（MALT）淋巴瘤的主要致病因素，临床常用的检测幽门螺杆菌的方法有细菌培养、涂片或切片染色、幽门螺杆菌-DNA PCR和快速尿素酶试验，其中细菌培养是诊断H. pylori感染最可靠的方法。通过ELISA法，可测定血清中抗幽门螺杆菌抗体。
三、鉴别诊断
应该与胃癌、胃泌素瘤、功能性消化不良、急性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆石症等相鉴别。
1.功能性消化不良
即非溃疡性消化不良。多见于青年妇女，检查可完全正常或只有轻度胃炎，与消化性溃疡的鉴别有赖于X线和胃镜检查。
2.慢性胆囊炎和胆石症
疼痛与进食油腻食物有关，疼痛位于右上腹，为持续性隐痛，阵发性加剧；并放射至背部，常伴有黄疸及转氨酶升高。墨菲征阳性，B超检查可见胆囊壁水肿、增厚或结石等征象。
3.胃癌
上腹痛无规律，开始为上腹不适，膨胀、沉重感。按胃炎治疗，患者症状也可暂时缓解，并常有食欲缺乏、贫血、消瘦、乏力等症状。X线示龛影多大于2.5cm，位于胃腔之内，边缘不整，周围胃壁强直，结节状，有融合中断现象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，污秽苔边缘呈结节状隆起。
4.急性胰腺炎
常有胆结石、胆总管结石、酗酒或暴饮暴食的病史。腹痛位于上腹中部，可向腰背部呈带状放射，呈持续性钝痛、刀割痛或绞痛，疼痛剧烈。上腹痛在平卧位时加重，坐位或髋关节屈曲时则缓解或减轻。B超检查可见胰腺弥漫增大，其轮廓及与周围边界模糊不清，有低回声的坏死区。化验示血淀粉酶升高。
5.胃泌素瘤
溃疡发生于不典型部位，具有难治性的特点，有过高胃酸分泌及空腹血清胃泌素> 200pg/ml（常> 500pg/ml）。
四、治疗
（一）饮食
有规律定时进餐，少食多餐，细嚼慢咽，忌烟酒、浓茶、咖啡，避免坚硬、粗糙、油煎类、刺激性食物。
（二）碱性抗酸药物
碱性抗酸药种类繁多，临床常用的有碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁、氧化镁及其混合制剂，其主要药理作用是中和胃酸和减弱胃蛋白酶的活性。抗酸剂的服用方法以每次餐后1小时为宜，可于睡前加服一次。
1．胃舒宁2～3片，3次/d。
2．铝碳酸镁（达喜，Talcid）1～2片，3次/d，睡前或胃不适时加服。
3．鼠李铋镁（乐得胃，Roter）2片，3次/d。
（三）抗胆碱能药物
抗胆碱能药物包括阿托品、颠茄、溴丙胺太林（普鲁本辛）、格隆溴铵（胃长宁，glycoprrolate）、波尔定（poldine）、哌仑西平（pirenzepine）和多塞平（doxepin）等。其主要药理作用为阻断毒蕈碱M1和M2受体，从而抑制胃壁细胞分泌胃酸，但这些药物抑制胃酸分泌的作用并不很强，且不良反应多，现临床较少用来治疗消化性溃疡。常用盐酸哌仑西平25～50mg，每日2次，于早、晚餐前服用。
（四）H2受体拮抗剂
H2受体拮抗剂有较强的抑制胃壁细胞分泌盐酸作用，对消化性溃疡具有较好的疗效。虽然各种H2受体拮抗剂抑酸强度有不同，但其疗效并无明显差别。
1．西咪替丁（泰胃美）0.4g，2次/d，口服。雷尼替丁0.15g，2次/d，口服。
2．法莫替丁20mg，2次/d，口服。
（五）质子泵阻滞剂
质子泵阻滞剂对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有强烈抑制作用，是当前抑酸作用最强的药物。目前临床用此类药品有奥美拉唑和兰索拉唑。用法：奥美拉唑20mg，2次/d，口服；兰索拉唑30mg，2次/d，口服。治疗无并发症的消化性溃疡，疗程一般为4～8周。另有注射用艾司奥美拉唑钠（耐信），用法为40mg，1次/d，静脉注射。
（六）黏膜保护药
目前常用的黏膜保护药有硫糖铝（sucralfate）、枸橼酸铋钾（colloid bismuth subcitrate，CBS）和前列腺素（prostaglandin）等。
1．硫糖铝1.0g，4次/d，餐前和睡前服。可用作维持治疗，1～3g/d，口服，维持6个月。
2．枸橼酸铋钾120mg，4次/d；或240mg，2次/d，服药前后半小时内禁食，8周为一个疗程。
3．米索前列醇（misoprostol）具有抑制胃酸分泌和保护胃、十二指肠黏膜的作用。用法：200μg，4次/d，口服，4周为一个疗程。
（七）幽门螺杆菌感染的治疗
对有H. pylori感染的患者应采用根治幽门螺杆菌方案治疗。根治是指停药1个月以上进行复查，H. pylori为阴性。虽然根治幽门螺杆菌的方案很多，但三联疗法是目前疗效较好的方法。目前国内外推荐口服以铋剂或PPI为中心，加两种抗生素的“标准”方案。
出现下面情况时需要手术治疗：①大量出血经内科紧急处理无效时；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻，绝对手术适应证；④经内科治疗无效的顽固性溃疡；⑤胃溃疡疑有癌变。
（窦维佳 秦 明 王景杰）