第一节 重症康复医学的发展现状

近年来，预防-保健-治疗-康复“四位一体”的医学新模式已逐渐为人们所熟知，但相当一部分医学业内人士仍然抱有“没有疾病或损伤时是保健医学和预防医学的事，有病或损伤时是治疗医学的事，治疗后的功能障碍或残疾是康复医学的事”的观念。随着现代医学特别是康复医学的发展，康复与治疗已不再是医疗程序上“时间的延续”，而应当是同时“叠加”的两个不可分割的部分。而涉及到重症、疑难、复杂和少见疾病或损伤的急性期，特别是在重症监护阶段，康复医学要不要介入？能不能介入？学术界一直存在不同的看法。似乎康复医学与急性期重症、疑难、复杂的临床医学没有什么关系，它只是“与后遗症或残疾相关的医学”。

20世纪80至90年代，世界卫生组织强调：医学并不是单纯的“治病的科学”，而应当是“维护健康的科学”，并且为此特别在2001年发布了与国际疾病分类（International Classification of Disease，ICD）平行的国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF），要求整个“医疗活动”自始至终都要围绕着“身体功能和结构”“活动”和“参与”这三项“功能”的提高来评定“医学的功能后果”。

现代医学的快速和巨大的进展（如微创医学、分子-基因医学、替代医学、重症医学、人工智能等），已经可以使众多急性期的重症、疑难、复杂和少见的疾病或损伤患者的生命得以挽救。例如，各重要脏器的移植手术后或各种原因造成的功能衰竭、严重的感染性疾患、重症的中枢神经损伤后的昏迷-植物状态、重要的肢体丧失等的抢救成功率都有了极大的提高。各种现代、新型的医疗基础理论、医疗技术手段层出不穷。但是，这些患者“保住了性命”而需要较长时间的最终的功能改善（或者说减少残疾、提高生存质量），不可能都停留在急性期的重症监护室（intensive care unit，ICU）或急性期的医疗机构中。因为这不符合卫生经济学的基本原则。在发达国家，早期（甚至超早期）的康复处理早在20世纪末期，就以不同方式深入到医院各科室的临床工作中了。例如，急性心肌梗死患者一般经过1～2周的临床+康复处理即出院，4～6周大部分患者即恢复日常生活自理甚至恢复职业性活动；脑卒中患者绝大多数在3～5天内即开始接受康复处理，即使还是昏迷或植物状态下。而康复处理深入到临床ICU中也基本成为“常规”。这样的医学处理方式取得了不错的效果。

近年来，这种及早开始的重症、疑难、复杂和少见疾病或损伤的康复介入在我国也开始得到认可和重视。康复早期深入临床科室或大型综合医院康复医学科中设立重症康复处理单元（intensive rehabilitation care unit，IRCU），至少是请康复医学科专科医师会诊或请康复治疗师进行床边康复处理等形式都很常见了。这不仅可能大大缩短临床科室的平均住院日，节约医疗资源，还可以大大提高患者的功能恢复速度和水平。与此同时，也将大大提升我们康复医学科的学科水平和学术水平。

但是，作为大型综合医院的康复医学科或大型康复医院，如何将康复医学的工作与传统临床医学ICU的工作或重症医学紧密地结合起来，仍有很多需要探讨的地方。这里不是不要基层一般层次上的康复处理，毕竟那是康复医学的重要阵地。但是如果不在大型医院中承担急性期、重症、疑难、复杂和少见疾病或损伤的临床康复工作，不能与相应的临床科室密切配合，那么就很难满足医院临床工作的需求和使患者获得最大的功能后果和最高的生活质量，也很难提高我们现代康复医学的学术水平，最大程度地“维护健康”也就无从说起。毫无疑问，这对于临床专科康复医师来说，学术上的要求也就更高了，而且这还需要对于社会效益、经济效益、学术效益以及可复制性进行深入的探讨。

近四十年来，在国家和卫生部的大力指导下，我国的康复医学从无到有、从小到大，已经开始跻身于现代国际康复医学界之林。在医疗改革的推动下，许多大型康复医疗机构（大型综合医院、大型康复医院）都已经或正在开展急性期重症临床康复工作，中国康复医学会和许多省市康复医学会也先后成立了“重症康复专业委员会”，能够从事重症康复工作的、技术比较过硬的临床型专科康复医师队伍正在形成；一些传统临床科室的专家也开始重视早期的、重症的康复医疗工作；一个跨学科的医学概念和医学模式正在形成。那么，我们能否创新，闯出一条适合我国国情的康复医学，特别是重症康复医学发展之路呢？

在“防-治-康三结合”和“中西医结合”的大方针指导下，让我们抓住现代康复医学发展的黄金机遇期，努力把我国的现代康复医学推向新的台阶。相信我们在新时代里，一定会创造出属于我们自己的现代康复医学发展之路！

（王茂斌）