第三节 急性心肌梗死运动处方

在ST段抬高AMI和非ST段抬高AMI指南中，心脏康复居重要地位，有充分证据表明心脏康复开展越早、时间越久的运动训练对AMI的心室重构意义越大，可显著降低AMI患者的死亡率和再梗死率。因此，指南中明确要求入院后尽可能早地开展心脏康复计划，建议最晚出院1周到10天内实施门诊心脏康复。

AMI患者运动康复计划通常分为三期，即住院期的病房康复（inpatient rehabilitation，Ⅰ期）、出院早期门诊康复（immediate outpatient period，Ⅱ期）、维持期门诊康复（intermediate periods and maintenance periods，Ⅲ期）。

一、病房康复（Ⅰ期心脏康复）

AMI患者住院期间是接受心脏康复教育和干预的最佳时间，患者刚刚经受急性心脏事件的打击，对自身的疾病和今后的工作生活没有任何概念，此时灌输疾病的知识、心脏康复的获益及如何进行心脏康复都将对患者起到事半功倍的效果。

但由于AMI再灌注治疗的深入开展，有条件地缩短住院时间，通常没有并发症的AMI患者住院时间可缩短到5天，甚至有些医院术后3天就会安排出院，因此住院期间的心脏康复教育和二级预防的干预没有充分的时间实施。这就需要合理设计住院期间的教育日程和活动安排。

每一位AMI患者均需进行以下评估（表2-3-1），以确定是否可以开始进行日常活动。

符合以上条件的AMI患者最早可以入院后8小时开始从卧位到坐位的体位变化；如果体位变化没有任何不适和新体征的出现，可从坐位到立位，然后才是床旁活动。没有并发症的AMI患者，这个体位改变的过程可以在监护下一次进行，即可直接过渡到床旁活动。但有并发症的患者，需根据现实情况逐步进行。

患者的日常活动进展取决于患者的初步评估以及患者的每日评估。当对先前活动的反应出现以下情况时，可考虑患者继续进行活动和活动加量（表2-3-2）。

病房康复中出现以下异常反应（表2-3-3）提示需终止运动，需要医生再评价，恢复活动需要得到医生的允许，并记录在案。

患者如果有任何以上的超出正常范围的症状或体征出现，须立即告知医生，继续观察或调整治疗方案，待病情稳定后，需要再次评估是否符合表2-3-1的4点，需由医生重新评估并被批准后才可以再次恢复该强度活动。

当患者日常活动进展没有出现不适，即可进行病房康复计划，其目标见表2-3-4。

AMI患者病房康复的运动处方设计须按照FITT要素和进展实施（表2-3-5）。

当患者每次执行病房的运动康复前，康复师或运动治疗师均需评估患者的身体状态，均符合正常AMI患者的日常活动反应，才可进行病房的康复训练，并须每次记录在案。

Ⅰ期患者恢复日常活动和病房内的运动康复训练均须在心电和血压监护下进行，推荐使用遥测运动心电监护系统，方便患者活动及医护人员监护。

如果运动或日常活动后心率增快超过20次/min，患者感觉费力，RPE评分超过13（RPE：6～20），宜减少运动量或日常活动，寻找原因加以纠正后再恢复所在步骤的康复程序；进一步观察运动心率的变化和主观劳累程度，以便决定是否进入下一步康复程序。

出院前，应根据AMI患者的具体情况，进行无创运动试验评估（Ⅰ类推荐B级证据）；运动试验前AMI患者的心电图需稳定48～72小时；对没有并发症的患者3～5天后可选择症状限制的运动试验，但不能设定预计目标心率和代谢当量。如果条件允许建议使用运动心肺功能测试代替心脏运动试验，定量测定心肺储备功能，其试验结果可识别潜在缺血、预测出院后心脏事件风险，为Ⅱ期心脏运动康复的实施进行危险分层，并制定个体化的定量运动处方。

二、门诊康复（Ⅱ期心脏康复）

AMI患者出院后需尽快进入门诊康复计划，其目标见表2-3-6。国际指南要求出院后1周～10天，最晚不超过2周开始心脏康复。

Ⅱ期心脏康复主要内容包括以体力锻炼为基础的运动康复方案，制订详细、清晰的出院后心脏康复计划，包括服药的时限、药物剂量滴定和调整、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神心理管理、对心律失常和心力衰竭的评估、日常生活指导以及工作指导等。

具体的AMI患者门诊康复的运动处方设计须按照以下FITT要素和进展实施（表2-3-7）。

运动强度的把握还需考虑到AMI患者的基本用药，因为部分药物可能影响到患者的强度监护。β受体阻滞剂可削减运动时的HR反应，增加患者的运动强度，易造成风险。

尤其需要注意对于运动康复计划制定后再调整β受体阻滞剂剂量的患者，重新进行新的运动负荷测试可对患者有帮助，尤其是患者没有进行冠状动脉血运重建术、不完全再血管化（即存在残留阻塞性冠状动脉病变）或具有心律失常。但对于实行完全冠脉血运重建术的患者，不必进行新的运动测试。

当患者在运动康复时，β受体阻滞剂剂量已经改变，而没有进行新剂量下的运动试验评估，需监测患者运动治疗时的体征和症状，以及运动时的RPE分级，并记录此时负荷下的HR反应。这些新的HR可以用作患者在新的β受体阻滞剂剂量下的新的康复目标HR范围。

如果患者合并使用利尿剂，需注意利尿剂治疗的患者可能会出现血容量减少，并可能伴有低钾血症，如果康复运动时出现直立性低血压表现，特别需要注意康复训练后出现类似表现，尤其关注患者的头晕等血压（BP）对运动的反应，并需监测心律失常，还需提供适当的利尿剂治疗后的知识教育。

运动康复是Ⅱ期心脏康复的重要内容，推荐运动康复次数为36次，不低于25次，运动类型包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动，具体的设计和实施要点分运动类型介绍：

（一）有氧运动处方

1.热身运动

多采用低水平有氧运动，持续5～10分钟，目的是放松和伸展肌肉，提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。

2.有氧运动形式

快走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、慢跑和踏车等。水疗尤其适用于过度肥胖的患者，以在水中减轻体重，通过水中的运动控制体重、增加运动耐力，从而可以过渡到陆地运动。

3.有氧运动频率

每周3～5次，不能少于3次/周。

4.有氧运动训练时间

20分钟，根据运动强度的高低和运动形式决定。例如患者在心脏康复中心进行康复训练，可以在有氧运动处方的指导下进行定量的踏车训练10分钟和跑步机上完成10分钟。如果运动形式单一，可以一次完成。

5.有氧运动强度

是运动处方中最重要的因素，应根据患者的心肺储备功能量化制定。如果患者完成的是运动心肺功能测试，测定的无氧阈强度是AMI患者推荐运动强度，否则建议选择运动试验中稍低于诱发出现动态缺血的强度作为运动强度。以出现无氧阈和动态缺血阈的血压和心率作为运动治疗的观察指标，运动训练时建议心率、血压以此为上限。

6.整理运动

有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。因此，整理运动是有氧运动训练必不可少的一部分。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5～10分钟，病情越重整理运动的持续时间宜越长。

在进行有氧运动治疗时，为保证AMI患者运动训练的安全性和限制在有氧运动范围内，如果运动试验方案为直线递增的运动方案，选用运动治疗的强度建议比无氧阈强度和动态缺血阈值强度低10W的强度训练；否则建议无氧阈强度和动态缺血阈值强度出现时的心率减10次/min的强度作为训练强度。这样可以保证运动治疗的强度均在有氧代谢范围和无新发缺血的环境下运动。不建议心率储备法作为判断运动强度的方法，因为AMI患者二级预防用药要求应用β受体阻滞剂，并要求在心脏康复随访过程中进行该药物的滴定，在此情况下一味追求心率会让训练强度无法控制，可结合患者的自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分表（6～20分），通常建议患者在12～16分范围内运动。对于AMI的患者Ⅱ期康复建议为12～14分，不建议超过14分。

（二）抗阻运动处方

抗阻运动在Ⅱ期心脏康复非常重要。这有利于患者更快地恢复自主生活和工作，例如增加下肢肌肉力量训练有利于患者下床活动，减轻运动中和运动后的疲乏，改善患者运动康复的依从性；上肢力量训练，增加上肢肌肉力量，可协助患者轻松完成日常家务活动和常规工作。另外，心血管疾病患者常合并有多种慢性病包括腰腿痛、骨质疏松、肥胖、糖尿病等也能从抗阻运动中获益，而且对于过度肥胖的患者需要先从抗阻训练中获益，减轻体重从而减轻对关节的损伤，关节炎、神经系统疾病导致的步态不稳患者无法进行有氧运动时，选择患者可以耐受的抗阻训练方案进行训练改善心肺功能。

1.抗阻训练的热身和整理运动与有氧运动不甚相同，有其特殊性。

2.每位患者参加抗阻训练时，医生需根据患者个体情况以及不同的肌肉部位开出相应的运动处方。AMI患者康复应当选择合适的运动负荷，每次锻炼应包括8～10项综合性的训练，在15～20分钟内完成，组间休息1～2分钟。

3.AMI患者抗阻运动时期选择 AMI患者至少5周后开始抗阻训练，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；CABG后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。

4.每组肌肉群的训练负荷不尽相同，需通过测定后量化，避免过高强度引发并发症。可通过表2-3-8进行测定。一次最大负荷量（one repetition maximum，1RM）为在保持正确手法且没有疲劳感情况下，一个人一次能举起（仅一次重复）的最大重量。

以股四头肌向心训练为例：

应用芬兰HUR气动阻力训练系统，被测者取屈髋90°坐位测试股四头肌。测试前调节仪器，使阻力能够在初始位置垂直作用于被测肢体远端。首先测1RM值，视情况选取适当负荷，嘱被测者尽力、尽快进行0°～90°范围膝关节屈伸活动直至力竭，根据被测者完成动作的重复次数计算出其做该动作的1RM值。如果测试选用30kg作为测试负荷，被测者完成12次时力竭。经计算，重复12次对应75%的1RM，30/0.75=40，故该位患者的股四头肌1RM为40kg。为防止肌肉酸痛、并使受伤危险最小，初始抗阻负荷建议为1RM的50%～60%，重复6～8次。建议其心率、血压以不超过有氧运动处方的血压、心率为准，如果超过需要降低抗阻训练的负荷。下肢肌群以此类推，上肢肌群训练在排除禁忌证以外，建议训练强度为1RM的30%～40%。

5.抗阻训练作为有氧训练的有力补充，但不能完全代替有氧训练，其注意事项包括：

（1）在有氧运动完成后进行，以保证有充分的热身。

（2）使用重量器材或仪器前，要知道如何操作。

（3）低速或中速的有节律的运动。

（4）全关节的运动，通过在用力相呼气和放松相吸气来避免屏气和Valsalva动作。

（5）上肢和下肢的运动交替进行以保证运动中有充分的休息。

（6）由于训练效果的特异性，抗阻训练应包含所有大肌群的运动。

（7）需测定不同肌群的1RM，然后上肢以30%～40% 1RM开始而下肢以50%～60% 1RM开始。

6.常用的训练形式有利用身体重量（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等优点，特别适合基层应用。

7.每次训练8～10组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周2～3次或隔天1次，Borg评分11～13分，应注意训练前必须有5～10分钟的有氧运动热身或者单纯的抗阻训练热身运动，切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作。

（三）柔韧性训练处方

柔韧性训练能扩大关节韧带的活动范围，有利于提高身体的灵活性和协调性，让患者的关节活动维持在应有范围内，保持躯干部和下部、颈部和臀部的灵活性，在意外事件发生时可最大程度避免和减轻损伤。

1.柔韧性训练原则

应以缓慢、可控制的方式进行，并逐渐加大活动范围。

2.柔韧性训练方法

每一部位拉伸时间6～15秒，逐渐增加到30秒，如可耐受可增加到90秒，拉伸期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10分钟左右，每周3～5次。着重增强肩部、腰部和腿部的柔韧性训练。

3.注意事项

要持之以恒，循序渐进；训练前要充分做好准备活动，提高肌肉温度，避免肌肉、韧带拉伤；柔韧性训练要适度，要注意全面协调发展，防止过分发展柔韧性，引起关节和韧带变形。

以增强肩部协调性的训练处方举例：

（1）运动形式：

肩部绕环（由直立双臂上举开始。一臂直臂向前、向下、向后、向上划圆摆动，同时另一臂向后、向下、向前、向上划圆摆动，均以肩关节为轴。依次进行）。

（2）运动强度：

10～20次/组，2～3组。

（3）运动时间：

15分钟。

（4）运动频度：

3～4次/周。

通过Ⅱ期心脏康复的多方位训练，可让AMI患者尽快恢复日常生活和回归工作，主要包括以下几种常见情况：

（1）病情稳定1周后可以开始尝试驾驶活动。

（2）AMI 2周后由医生确定无并发症可乘坐飞机。

（3）通常建议患者出院2～4周后，低危患者PCI治疗出院后1周，CABG后6～8周可重新开始性生活，建议最大心脏负荷超过5个代谢当量后可以进行，需备有硝酸甘油。

（4）工作指导也是Ⅱ期心脏康复的重要内容，目的是促进患者早日回归社会，避免青壮年患者提前退休或病休。内容包括根据运动负荷试验所测得的实际运动能力，结合不同工作性质所需要的氧摄取量和运动能力，指导患者回归工作。

三、维持期康复（Ⅲ期康复）

Ⅲ期康复即维持期康复，是对发生主要心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务，内容包括维持已形成的健康生活方式和运动习惯，继续运动康复和纠正危险因素，以及社会心理状态的恢复。Ⅲ期康复主要强调维持健康的生活习惯和坚持循证药物治疗的重要性，同时强调关注患者的社会心理状态；运动康复可在家中自行进行，不需要在医院监护下运动。

具体维持期康复的运动处方需在复查运动试验的基础上调整运动强度，运动处方的种类与Ⅱ期康复相同，包括有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动。方法与注意事项基本一致，只是运动强度需及时调整，坚持训练的患者可根据条件3～6个月复查，以及时更新运动强度。

在Ⅱ期康复后期和Ⅲ期康复时，可根据患者条件，选用高强度间歇训练方法，以提高患者的兴趣，增加患者运动康复的依从性。不主张患者未进行充分的有氧运动训练直接开始选用高强度间歇训练，以防患者因为恐惧和过度担心而终止心脏康复。

（王乐民）